王聰梅 梁 昊 申 猛 李照軍 陳清亮**

(河南省直第三人民醫(yī)院急重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000)

介入血管栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、止血迅速有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在急性出血性疾病的治療中占有越來越重要的地位[1]。但如出血血管隱匿，介入手術(shù)困難[2]。我們對(duì)靶血管隱匿的3例急性出血患者采用介入造影及栓塞治療，報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1，男，63歲，突發(fā)頭暈伴胸悶不適2017年8月25日上午急診入院，心電圖提示“ST-T改變”，急診冠脈造影未見明確異常，術(shù)程順利。當(dāng)晚23時(shí)訴左肩部及心前區(qū)持續(xù)性疼痛，吸氣時(shí)明顯，未予特殊處理。次日凌晨疼痛劇烈，急查心電圖仍提示“ST-T改變”，硝酸甘油含服后疼痛不緩解，考慮急性心肌梗死不能排除，口服阿司匹林300 mg+氫氯吡格雷300 mg。上午8：00出現(xiàn)呼吸困難，血壓由136/90 mm Hg下降至88/56 mm Hg，心率從80次/min升至110次/min。急查胸部CT，提示“左側(cè)大量胸腔積液，氣胸”(圖1A)；急查血紅蛋白由112 g/L降至70 g/L(正常值130～175 g/L)。胸腔穿刺抽出不凝血。多科室聯(lián)合會(huì)診，再次追問病史，急診入院時(shí)曾行左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，未能成功置入導(dǎo)管。急診行逆行鎖骨下靜脈造影，未見異常(圖1B)；經(jīng)右股動(dòng)脈途徑5F眼鏡蛇導(dǎo)管(COOK公司)行肋間動(dòng)脈造影及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影，見左側(cè)上胸壁近脊柱旁、胸廓內(nèi)動(dòng)脈走行區(qū)域有小片狀異常染色(圖1C)，置入微導(dǎo)管(COOK公司，MF-2.5-18-35-15)超選擇進(jìn)入該動(dòng)脈內(nèi)造影，可見造影劑溢出血管外，診斷左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈損傷出血。使用2枚微彈簧圈(COOK公司，MWCE-18-3-3-NESTER)栓塞，造影異常染色消失。術(shù)后回顧胸部CT圖像，前上胸壁內(nèi)側(cè)緣有異常凸起改變(圖1A)。術(shù)后2周出院。術(shù)后1個(gè)月來院復(fù)查胸部CT，未見氣胸、胸腔積液等異常征象。

圖1 例1資料：A.術(shù)前CT示左側(cè)液氣胸，回顧分析顯示左前胸壁異常凸起(箭頭)；B.逆行鎖骨下靜脈造影未見異常；C.左胸廓內(nèi)動(dòng)脈造影，顯示出血區(qū)域 圖2 例2資料：A.術(shù)前增強(qiáng)CT示右側(cè)臀部巨大血腫；B.術(shù)前增強(qiáng)CT示右側(cè)腰大肌血腫；C.回顧分析術(shù)前增強(qiáng)CT見血腫旁異常增粗的動(dòng)脈；D.腹、盆部動(dòng)脈造影示臀上動(dòng)脈增粗畸形；E.腹、盆部動(dòng)脈造影示右側(cè)第5腰動(dòng)脈增粗畸形；F.2周后復(fù)查CT，血腫明顯吸收 圖3 例3資料：A.術(shù)前CT示雙側(cè)胸腔積液；B.回顧分析術(shù)前增強(qiáng)CT見胸主動(dòng)脈中段向前發(fā)出異常增粗的血管；C.造影顯示心包動(dòng)脈增粗畸形

例2，男，67歲，突發(fā)右側(cè)臀部疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑向右下肢蔓延，伴麻木、感覺障礙、行走困難。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨盆CT提示“右側(cè)腰部、臀部及大腿根部皮下水腫伴異常密度影”。對(duì)癥治療后臨床癥狀不緩解，伴頭暈及心率增快，于2019年2月26日急診轉(zhuǎn)入我院。血常規(guī)：血紅蛋白77 g/L，紅細(xì)胞1.83×1012/L[正常值(4.3～5.8)×1012/L]，紅細(xì)胞壓積15.70%(正常值40%～50%)，平均血紅蛋白含量26.8 pg(正常值27～34 pg)，平均血紅蛋白濃度312 g/L(正常值316～354 g/L)。輸血、補(bǔ)液的同時(shí)行腹、盆部CT增強(qiáng)掃描，顯示右側(cè)腰大肌自膈肌平面至盆腔平面蔓延至右側(cè)臀部的囊性未強(qiáng)化占位病變(圖2A、B)。急行介入手術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路，5F眼鏡蛇導(dǎo)管配合微導(dǎo)管(麥瑞通微導(dǎo)管，28MC24130SN)腹、盆部動(dòng)脈造影，顯示右側(cè)臀上動(dòng)脈及右側(cè)第5腰動(dòng)脈主干及分支血管增多、增粗(圖2D、E)，血管紊亂。靜脈期多處斑片狀異常染色區(qū)域，考慮為右臀上動(dòng)脈、第5腰動(dòng)脈末梢毛細(xì)血管擴(kuò)張癥并血管破裂出血。腹、盆部其他動(dòng)脈血管造影未見明確異常。用PVA顆粒(COOK公司聚乙烯醇顆粒栓塞劑，350-560 μm)向右側(cè)臀上及第5腰動(dòng)脈血管緩慢栓塞，見分支明顯減少，異常染色消失時(shí)停止?；仡櫡治鲂g(shù)前盆腔增強(qiáng)圖像，能看到右側(cè)臀部囊性占位內(nèi)側(cè)明顯增粗的血管影(圖2C)。次日復(fù)查血紅蛋白64 g/L，紅細(xì)胞2.28×1012/L，紅細(xì)胞壓積19.60%。2周后復(fù)查CT，右側(cè)腰大肌及臀部血腫明顯吸收(圖2F)，出院。出院后1個(gè)月來院復(fù)查，右側(cè)臀部偶發(fā)脹痛，CT平掃未見明確異常征象。

例3，男，55歲。飲用濃茶水后出現(xiàn)胸骨下段胸悶、胸痛，逐漸加重，伴大汗，于2019年10月9日11:00急診入院。入院后胸痛逐漸加重。急診心電圖示“竇性心動(dòng)過速，ST段改變”。急行冠狀動(dòng)脈造影，顯示冠狀動(dòng)脈未見明確異常。胸痛持續(xù)加重，當(dāng)日下午行胸部CT平掃加增強(qiáng)掃描及肺動(dòng)脈成像，顯示雙側(cè)胸腔積液，最深處約35 mm(圖3A)，主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈未見異常。2天后出現(xiàn)心慌、胸悶，血紅蛋白從112 g/L降至86 g/L，心率從80次/min升至110次/min，雙側(cè)呼吸音減低。復(fù)查CT平掃見雙側(cè)胸腔積液量明顯增多，最深處約58 mm，肺組織受壓。行右側(cè)胸腔穿刺置管引流出不凝血約1000 ml，考慮雙側(cè)胸腔出血?；仡櫡治鋈朐寒?dāng)天薄層處理后的胸部增強(qiáng)掃描圖像，胸主動(dòng)脈中段向前發(fā)出一根異常增粗的血管(圖3B)。急診介入手術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈插管，5F眼鏡蛇導(dǎo)管配合微導(dǎo)管(同例2)順利選擇性進(jìn)入靶血管，造影顯示該血管主干及分支增粗、扭曲，走行紊亂，圍繞心臟左側(cè)壁并向心底及心尖部蔓延(圖3C)，延遲期見多發(fā)點(diǎn)片狀異常染色，診斷心包動(dòng)脈出血。用PVA顆粒(同例2)充分填塞，再用彈簧圈(同例1)栓塞主干動(dòng)脈。支氣管動(dòng)脈及鄰近肋間動(dòng)脈造影未見異常征象，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后胸腔引流管未引流出血性液。1周后出院。出院3周來院復(fù)查心電圖及胸部CT，均未見明顯異常征象。

2 討論

本組3例因出血血管隱匿，診治過程走了彎路，最終經(jīng)過血管造影確診并及時(shí)栓塞止血，取得了良好的臨床救治效果。例3突發(fā)胸痛，冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病，CT檢查并確認(rèn)雙側(cè)胸腔積血后，診斷糾結(jié)在隱匿的胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂方面，在反復(fù)排除該類疾病過程中浪費(fèi)了時(shí)間，最后回顧薄層處理的胸部增強(qiáng)CT圖像發(fā)現(xiàn)了異常增粗的血管(圖3B)，才及時(shí)進(jìn)行介入造影，明確心包動(dòng)脈血管畸形并破裂出血的診斷。

例1、2出血性疾病的診斷明確，但例2因?yàn)檠[范圍過大，不能準(zhǔn)確判斷出血血管來源，在造影尋找靶血管中浪費(fèi)了時(shí)間[3]。在介入術(shù)后回顧性分析術(shù)前盆腔增強(qiáng)圖像，能看到右側(cè)臀部囊性占位內(nèi)側(cè)明顯增粗的血管影(圖2C)，當(dāng)時(shí)沒有引起重視而造成術(shù)中盲目尋找靶血管。例1為醫(yī)源性損傷，在確認(rèn)胸腔出血后，因不能確定出血來源，下一步治療陷入困境，再次詳細(xì)問診后才了解急診入院時(shí)有前胸壁有創(chuàng)操作失敗，操作醫(yī)師沒有交接，臨床病歷沒有記錄，給后來的診治帶來了極大的困難。介入栓塞術(shù)后，再次回顧胸部CT圖像，前上胸壁內(nèi)側(cè)緣有異常凸起改變(圖1A箭頭處)，沒有引起警覺，再加上錯(cuò)誤的用藥方案加重了損傷的出血[4]，差點(diǎn)釀成重大醫(yī)療事故。

本組3例出血血管隱匿，甚至是否是出血性疾病，早期都存有疑慮。在臨床工作中這種復(fù)雜病情的診斷、治療都有一定困難，而介入血管造影并栓塞對(duì)于這類疾病的診斷和治療具有一定的優(yōu)勢(shì)。在病情較為復(fù)雜，血紅蛋白等指標(biāo)持續(xù)下降，即實(shí)驗(yàn)室檢查支持出血性疾病診斷時(shí)，排除極危重癥診斷(如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層)，即使沒有或暫時(shí)缺失血管損傷證據(jù)，臨床醫(yī)師也應(yīng)該將介入血管造影考慮在診治方案內(nèi)。介入血管造影僅需局麻、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，在病情復(fù)雜、危重的情況下，尤為突出。此時(shí)反復(fù)CT、超聲、床旁胸片均不能給診斷、治療帶來明確幫助，而介入血管造影必要時(shí)栓塞則能同時(shí)解決診斷和治療兩大問題。

綜上，明確為出血性病變后，及早尋找出血血管是治療的關(guān)鍵[5]，增強(qiáng)CT能提供重要參考信息，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)動(dòng)脈血管造影尋找出血來源，進(jìn)行栓塞治療[6]。