董菁菁,王允野

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科,吉林 吉林132013)

肝細(xì)胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)是威脅人類健康的常見惡性腫瘤，其患病率位居惡性腫瘤第5位，死亡率高居第2位[1]。我國是HCC高發(fā)國家，全球每年約半數(shù)的新發(fā)病例發(fā)生在我國。HCC的主要病因是乙型肝炎病毒(HBV)感染，在我國80%以上的肝癌合并有HBV感染[2]。近年來，針對(duì)HCC的治療方法不斷進(jìn)步，但其預(yù)后仍然很差。準(zhǔn)確評(píng)估乙肝相關(guān)HCC的預(yù)后對(duì)選擇臨床治療方案、及早進(jìn)行臨床干預(yù)具有重要意義。目前臨床常用的血清標(biāo)志物僅有甲胎蛋白(AFP)被證實(shí)對(duì)乙肝相關(guān)肝細(xì)胞癌的預(yù)后具有重要的預(yù)測價(jià)值[3]。因此,迫切需要尋求新的預(yù)測模型對(duì)HCC預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。最新研究發(fā)現(xiàn)[4]，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)與血小板(PLT)比值指數(shù)(GPR)是評(píng)估慢性乙型病毒性肝炎纖維化、肝硬化的有效指標(biāo)。而用于計(jì)算GPR的GGT、PLT也被證實(shí)是肝細(xì)胞癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。因此，GPR與乙肝相關(guān)肝細(xì)胞癌預(yù)后的關(guān)系也具有重要探討價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧性分析了2010年1月至2017年12月在吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院就診的病例，選取病例資料完整、乙肝相關(guān)性HCC診斷明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》(2019年版)。排除：(1)合并HCV、HDV、HIV感染；(2)同時(shí)存在非酒精性脂肪性肝??；(3)大量飲酒(>20 g/天)；(4)自身免疫性肝病；(5)肝臟遺傳代謝性疾??；(6)肝轉(zhuǎn)移癌；(7)急性心衰、妊娠；(8)合并結(jié)核病、急性瘧疾。最終共有101名患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)納入研究，采用電話隨訪、門診就診、住院治療等方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間30個(gè)月或直至患者死亡。本研究經(jīng)吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1收集數(shù)據(jù) 回顧電子病歷，收集以下信息：年齡、性別、是否存在肝硬化、PLT、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、GGT、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、甲胎蛋白(AFP)。根據(jù)計(jì)算公式GPR=(GGT/ULN)×100/PLT(109/L)計(jì)算GPR值。

1.2.2統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用卡方檢驗(yàn)、Wilcoxon檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。使用MedCalc軟件繪制GPR對(duì)肝細(xì)胞癌預(yù)后的ROC曲線并計(jì)算 AUROCs，采用約登指數(shù)確定GPR的最佳截?cái)嘀?。通過Kaplan-Meier曲線比較不同組之間的總生存率，并使用Log-rank檢驗(yàn)來估計(jì)存活差異。使用GraphPad Prism 8軟件進(jìn)行COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，通過單因素分析確定與乙肝相關(guān)肝細(xì)胞癌生存率相關(guān)的因素，再將所有相關(guān)變量進(jìn)一步行多因素分析，確定與乙肝相關(guān)肝細(xì)胞癌的獨(dú)立影響因子。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般特征

101例患者中男性67例(66.3%)，女性34例(33.7%)，平均年齡(63.37±10.69)歲。全部患者中有70例(69.3%)存在肝硬化，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)20例(19.8%)，B級(jí)51例(50.5%)，C級(jí)30(29.7%)。肝癌BCLC分級(jí)A級(jí)17例(16.8%)，其中A1期6例(5.9%)、A3期6例(5.9%)、A4期5例(5.0%)，B級(jí)32例(31.7%)，C級(jí)20例(19.8%)，D級(jí)32例(31.7%)。在隨訪30個(gè)月時(shí)，101例患者中死亡73例(72.3%)，存活28例(27.7%)。見表1。

2.2 GPR截?cái)嘀档拇_定

通過繪制GPR與乙肝相關(guān)肝細(xì)胞癌預(yù)后的ROC曲線表明，GPR預(yù)測乙肝相關(guān)HCC預(yù)后的最佳截?cái)嘀禐?.54，靈敏度為67.12%，特異性為78.57%。曲線下面積AUROC為0.729(95%置信區(qū)間：0.632-0.813)。GPR是預(yù)測乙肝相關(guān)肝細(xì)胞癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)。見圖1。

圖1 GPR與肝癌患者預(yù)后的ROC曲線 圖2 GPR分組與肝癌患者預(yù)后的生存曲線

2.3 GPR和臨床變量之間的關(guān)聯(lián)

以GPR=0.54為截?cái)嘀?，?01例患者分為低GPR組(n=46例)和高GPR組(n=55例)，對(duì)比兩組患者的年齡、性別，PLT、AST、ALT、GGT、AFP等血清學(xué)檢測指標(biāo)，BCLC肝癌分期，Child-Pugh分級(jí)以及有無肝硬化。結(jié)果顯示在這些臨床因素中，兩組患者的年齡、ALB、TBIL、GGT、ALT、AST、PT、PLT、AFP和Child-Pugh分級(jí)、BCLC分期均存在顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1 不同GPR分組肝癌患者一般特征分析

2.4 預(yù)測生存率

所有納入患者的中位生存時(shí)間為12個(gè)月，30個(gè)月總體生存率為27.7%。Kaplan-Meier曲線分析顯示總體生存率在不同GPR水平、Child-Pugh分級(jí)，BCLC分期中顯著不同(P<0.05)。表明GPR、Child-Pugh分級(jí)、BCLC分期與乙肝相關(guān)HCC預(yù)后明顯相關(guān)。見圖2、3、4。

單因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析顯示ALB、TBIL、GGT、AST、PT、INR、PLT、AFP、GPR、Child-Pugh分級(jí)、BCLC分期以及是否為肝硬化均與總體生存率顯著相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 影響肝癌預(yù)后的COX單因素回歸分析

將相關(guān)因素進(jìn)一步行多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果顯示GPR、AFP、AST、Child-Pugh分級(jí)、BCLC分期是肝細(xì)胞癌預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。見表3。

表3 影響肝癌預(yù)后的COX多因素回歸分析

相關(guān)的的研究表明[3,7-8]，年齡、AFP、AST、肝硬化、BCLC分期和治療方法是HCC的重要預(yù)后因素。為進(jìn)一步排除混雜因素，明確GPR預(yù)測乙肝相關(guān)HCC預(yù)后的顯著性，進(jìn)一步行亞組分析。結(jié)果顯示無論年齡大小、AFP多少、是否有肝硬化，具有高水平GPR的患者的生存率都很差。當(dāng)患者采用TACE、局部消融及系統(tǒng)治療時(shí)，GPR與預(yù)后顯著相關(guān)；而采用手術(shù)及肝移植治療的患者，GPR與預(yù)后無明顯相關(guān)，見表4。

圖3 Child分級(jí)與肝癌患者預(yù)后的生存曲線 圖4 BCLC分組與肝癌患者預(yù)后的生存曲線

表4 影響乙肝相關(guān)肝細(xì)胞癌預(yù)后的亞組分析

3 討論

在我國，HCC的主要病因是HBV感染。HBV感染后HBV-DNA與宿主DNA進(jìn)行整合、產(chǎn)生基因產(chǎn)物，使宿主基因組喪失穩(wěn)定性，導(dǎo)致染色體變異、異型細(xì)胞增殖最終發(fā)展為HCC。目前，HCC的主要治療手段包括根治性手術(shù)治療、肝移植、局部消融治療、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)、以化療藥物為主的系統(tǒng)治療等[9]。由于早期發(fā)現(xiàn)率低，總體治療效果不理想。因此，早期準(zhǔn)確的篩查HCC及評(píng)估預(yù)后，對(duì)患者治療具有重要意義。

目前，AFP仍然是評(píng)估HCC發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后最重要的血清標(biāo)志物，本研究進(jìn)一步驗(yàn)證AFP是HCC有意義的獨(dú)立預(yù)測因子。但仍有部分HCC患者表現(xiàn)為AFP陰性[10]，且某些消化道或生殖系統(tǒng)腫瘤、活動(dòng)期肝病等都可表現(xiàn)為AFP升高，因而單純使用AFP評(píng)估HCC患者預(yù)后存在一定局限性。近年來研究發(fā)現(xiàn)了一些新的血清學(xué)評(píng)估工具，包括循環(huán)游離核糖核酸、循環(huán)腫瘤細(xì)胞、循環(huán)腫瘤DNA等[11-12]。由于較一般的標(biāo)志物具有更高的靈敏度和特異度[13]，這些血清學(xué)評(píng)估工具被稱為“液體活檢”。但其對(duì)檢驗(yàn)設(shè)備、檢驗(yàn)技術(shù)等要求較高，短期較難在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。為了有效地評(píng)估預(yù)后及選擇正確的治療方法，近年來國際上提出多個(gè)HCC分期系統(tǒng)，其中包括在臨床上廣泛使用的BCLC分期系統(tǒng)，該系統(tǒng)被多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)證明能較全面的評(píng)估肝癌的局部及整體情況，對(duì)預(yù)后的評(píng)估有較高價(jià)值[14-15]。然而,這些分期系統(tǒng)需要關(guān)注腫瘤特征及肝功能等多個(gè)變量且部分HCC患者的預(yù)后可能與腫瘤的大小無關(guān)，因而在臨床使用過程中仍然存在一定局限性[16]。因此迫切需要尋找新的HCC預(yù)后診斷模型用于更有效地評(píng)估預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療。

近年來大量研究表明[17-18]，無創(chuàng)血清學(xué)診斷模型可有效地評(píng)估慢性肝炎患者的纖維化及肝硬化，其中部分模型被證實(shí)對(duì)HCC預(yù)后的評(píng)估也有較高的準(zhǔn)確性[7,19-20]。Lemoine等人[4]的多中心研究發(fā)現(xiàn)GPR對(duì)慢性乙型病毒性肝炎纖維化及肝硬化有較高的診斷價(jià)值。隨后的多項(xiàng)研究進(jìn)一步驗(yàn)證其對(duì)慢性乙型病毒性肝炎是否發(fā)生肝硬化具有高度的準(zhǔn)確性[17,21-22]。GPR基于臨床基本的血清學(xué)檢查計(jì)算獲得，具有檢查方便、重復(fù)性好、利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用等優(yōu)點(diǎn)。最新的研究表明，GPR對(duì)乙肝相關(guān)HCC的預(yù)后也具有很好的預(yù)測作用[7,19-20,23-25]。本研究選取乙肝相關(guān)HCC患者為研究對(duì)象，根據(jù)截?cái)嘀祵⑷炕颊叻譃楦逩PR組及低GPR組，通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)高GPR組患者GGT、AST、PT、INR更高，PLT更低，Child-Pugh分級(jí)、BCLC分期更差。而GGT、PLT及BCLC分期已被驗(yàn)證是肝癌預(yù)后的影響因素[7,26-27]。此外，GPR預(yù)測HCC預(yù)后的AUROCs為0.729，提示GPR是預(yù)測乙肝相關(guān)肝細(xì)胞癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)。Kaplan-Meier曲線及COX回歸分析顯示AFP、GPR、Child-Pugh分級(jí)及BCLC分級(jí)是乙肝相關(guān)HCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。亞組分析排除了關(guān)鍵的混雜因素，提示當(dāng)患者采用TACE、局部消融及系統(tǒng)治療時(shí)，GPR 是較可靠的預(yù)后預(yù)測因子。而采用手術(shù)或肝移植治療時(shí)GPR與預(yù)后無關(guān)，原因可能與手術(shù)及肝移植治療預(yù)后更多與腫瘤本身的特點(diǎn)有關(guān)，例如微血管侵犯、腫瘤包膜是否完整、腫瘤的直徑、解剖性肝切除、術(shù)中出血及輸血等。此外，本研究進(jìn)一步證實(shí)AFP、BCLC分級(jí)與HCC預(yù)后密切相關(guān)，這與大部分的研究結(jié)果相同。但Child-Pugh分級(jí)系統(tǒng)用于評(píng)估HCC預(yù)后仍存在一定爭議。原因在于Child-Pugh評(píng)分受治療方法及治療反應(yīng)的影響較大，例如肝切除、TACE或RFA術(shù)后，患者的肝功能可能會(huì)一過性惡化，導(dǎo)致評(píng)分升高，但經(jīng)根治性治療的患者預(yù)后往往較未治療者更好[28]。

總之,本研究結(jié)果表明,GPR除可以應(yīng)用于評(píng)估乙肝相關(guān)慢性肝炎纖維化及肝硬化程度,其評(píng)估乙肝相關(guān)HCC預(yù)后的價(jià)值亦較高，特別是針對(duì)采取TACE、局部消融或系統(tǒng)治療的患者。GPR具有檢查簡便、重復(fù)性好、診斷性能好等優(yōu)點(diǎn)，適用于臨床推廣使用。為了提高診斷的準(zhǔn)確性，臨床使用時(shí)可結(jié)合患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、AFP等血清標(biāo)志物及BCLC臨床分期系統(tǒng)等評(píng)估手段，全面、客觀地評(píng)估病情，較準(zhǔn)確地評(píng)估預(yù)后，以便選擇有效的治療手段。然而，GPR是新發(fā)現(xiàn)的乙肝相關(guān)肝纖維化診斷工具，其作為HCC預(yù)后評(píng)估手段的研究還不多，尚需要更深入的研究證實(shí)。