張光耀 郭偉 朱奕潼 丁高恒 朱公建 吳建軍 劉玉琴

甲狀腺癌是甲狀腺惡性腫瘤的一種常見形式，占到所有惡性腫瘤的1%[1]。大多數(shù)的甲狀腺癌均由濾泡上皮細(xì)胞引起，依據(jù)病理類型可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣狀癌以及未分化癌[2]。甲狀腺癌發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈持續(xù)上升的趨勢。孫嘉偉等報(bào)道，1988—2009年中國甲狀腺癌發(fā)病率呈上升的趨勢[3]。本文利用甘肅省2009—2015年報(bào)告的甲狀腺癌病例進(jìn)行分析，了解甘肅省甲狀腺癌發(fā)病率及趨勢變化，為制定相關(guān)的防治策略提供依據(jù)。

1 發(fā)病情況

1.1 資料來源

采用國際疾病分類第10版(ICD-10)和國際疾病分類腫瘤學(xué)分冊第3版(ICD-O-3)對腫瘤分類進(jìn)行編碼，本研究所指的甲狀腺癌為國際疾病分類第10版中的C73。甲狀腺癌發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)來源于甘肅省10個(gè)腫瘤登記點(diǎn)上報(bào)的腫瘤登記資料，10個(gè)腫瘤登記點(diǎn)：蘭州市、武威市、景泰縣、靖遠(yuǎn)縣、敦煌市、天水市、靜寧縣、臨洮縣、臨潭縣、慶城縣。人口資料來源于各腫瘤登記地區(qū)的公安局和統(tǒng)計(jì)部門提供的人口數(shù)據(jù)，覆蓋人口37 869 879人年，占全省總?cè)丝诘?0.81%，男性覆蓋人口19 448 144人年，占全省男性總?cè)丝诘?0.95%，女性覆蓋人口18 421 735人年，占全省女性總?cè)丝诘?0.66%。其中城市地區(qū)人口為29 734 070人年，占總覆蓋人口的78.52%，農(nóng)村地區(qū)人口為8 135 809人年，占21.48%。

1.2 質(zhì)量控制

按照《中國腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(2016)》[9]、《五大洲癌癥發(fā)病率》第10卷(Cancer Incidence in Five Continents Volume X)[10]和國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)/國際癌癥登記協(xié)會(huì)(IARC)對腫瘤登記資料的要求進(jìn)行收集、審核和整理，采用國際疾病分類第10版(ICD-10)和國際疾病分類腫瘤學(xué)分冊第3版(ICD-O-3)進(jìn)行編碼。根據(jù)常用的質(zhì)量控制和評價(jià)體系，通過死亡發(fā)病比(M/I)、只有死亡醫(yī)學(xué)證明書比例(DCO%)、形態(tài)學(xué)診斷確認(rèn)比例(MV%)等主要指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)。數(shù)據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)按照項(xiàng)目方案要求，分為A級、B級和D級。其中，A級、B級納入年報(bào)，D級不納入年報(bào)。MV%在66～85%，DCO%<10%，M/I在0.6～0.8的數(shù)據(jù)為A類，MV%在55～95%，DCO%<20，M/I在0.55～0.85為B類。本研究資料M/I為0.30，DCO%為0.21%，MV%為83.44%。各區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心腫瘤登記人員負(fù)責(zé)收集轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)的新發(fā)腫瘤病例進(jìn)行匯總與剔重，將全省匯總剔重后的病例反饋給各市，由各區(qū)縣再進(jìn)行剔重與整理上報(bào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括標(biāo)化率(Age-standardized rate，ASR)、0～74歲累積率、年度變化百分比(Annual percentage change，APC)，中國人口標(biāo)化率(以下簡稱“中標(biāo)率”)采用2000年全國普查標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成進(jìn)行標(biāo)化，世界人口標(biāo)化率(以下簡稱“世標(biāo)率”)采用Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口年齡構(gòu)成進(jìn)行標(biāo)化。采用Joinpoint 4.7.0.0軟件對甲狀腺癌發(fā)病數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢分析，計(jì)算APC。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺癌發(fā)病率

2009—2015年，甘肅省腫瘤登記地區(qū)報(bào)告甲狀腺癌新發(fā)病例1 087例(男性272例，女性815例)，占所有新發(fā)惡性腫瘤的1.28%；甲狀腺癌粗發(fā)病率為2.87/10萬(男性1.40/10萬，女性4.42/10萬)，中標(biāo)率為2.51/10萬，世標(biāo)率為2.55/10萬，累積率(0～74歲)為0.93%；女性高于男性，是男性的4.25倍；城市地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率為2.96/10萬(男性1.45/10萬，女性4.56/10萬)，農(nóng)村地區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率3.54/10萬(男性1.22/10萬，女性3.92/10萬)，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率高于城市，是城市的1.12倍(表1)。

表1 2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病情況

2.2 甲狀腺癌年齡別發(fā)病率

2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)甲狀腺癌年齡別發(fā)病率隨年齡增加而升高，各年齡組均有不同程度的發(fā)病，甲狀腺癌年齡別發(fā)病率在75-歲年齡組達(dá)到高峰(12.76/10萬)；城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率變化趨勢與全省發(fā)病率趨勢基本一致，分別在75-歲年齡組和85+歲年齡組達(dá)到高峰(14.03/10萬和19.17/10萬)(圖1)。

圖1 2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)甲狀腺癌年齡別發(fā)病率(1/105)

2.3 甲狀腺癌發(fā)病率變化趨勢

2009—2015年間甘肅省腫瘤登記地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病中標(biāo)率呈上升趨勢，發(fā)病中標(biāo)率從2009年的2.58/10萬上升到2015年的3.25/10萬，APC為10.6%(t=2.4.0，P=0.10)，年度變化趨勢無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；男性甲狀腺癌發(fā)病中標(biāo)率由2009年的1.09/10萬上升到2015年的1.60/10萬，APC為11.1%(t=2.5，P=0.10)；女性甲狀腺癌發(fā)病中標(biāo)率從2009年的4.15/10萬上升到2015年的4.98/10萬，APC為10.3%(t=2.2，P=0.10)，年度變化趨勢均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；城市地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病中標(biāo)率從2009年的2.63/10萬上升到2015年的3.58/10萬，APC為10.8%(t=1.8，P=0.10)，農(nóng)村地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病中標(biāo)率從2009年的2.12/10萬下降到2015年的2.59/10萬，APC為-5.8%(t=-1.1，P=0.30)，年度變化趨勢均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2，圖2)。

表2 甘肅省腫瘤登記地區(qū)2009—2015年甲狀腺癌中標(biāo)發(fā)病趨勢(1/105)

圖2 甘肅省腫瘤登記地區(qū)2009—2015年甲狀腺癌中標(biāo)發(fā)病趨勢(1/105)

2.4 甲狀腺癌死亡率

2009—2015年，甘肅省腫瘤登記系統(tǒng)報(bào)告甲狀腺癌死亡病例175例(男性54例，女性121例)，甲狀腺癌粗死亡率為0.86/10萬(男性0.51/10萬，女性1.23/10萬)，女性高于男性，是男性的2.41倍，中標(biāo)率為0.80/10萬，世標(biāo)率為0.87/10萬。城市地區(qū)甲狀腺癌死亡率為0.97/10萬(男性0.59/10萬，女性1.37/10萬)，農(nóng)村地區(qū)的甲狀腺癌死亡率0.49/10萬(男性0.31/10萬，女性0.73/10萬)，城市高于農(nóng)村，調(diào)整年齡結(jié)構(gòu)后，城鄉(xiāng)差距并未縮小，城市地區(qū)中標(biāo)率(0.88/10萬)仍高于農(nóng)村地區(qū)(0.54/10萬)(表3)。

表3 2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)甲狀腺癌死亡情況

2.5 甲狀腺癌年齡別死亡率

2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)甲狀腺癌年齡別死亡率隨著年齡的增加而升高，死亡主要發(fā)生于50-歲以上年齡組。55-歲年齡組開始死亡率隨年齡增加而逐漸升高，在80-歲年齡組達(dá)到最高峰(11.46/10萬)；按地區(qū)角度分析，城市地區(qū)死亡率與全地區(qū)基本一致，0～70歲年齡組，城市死亡率高于農(nóng)村；70～85歲年齡組，農(nóng)村死亡率高于城市(圖3)。

圖3 2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)甲狀腺癌年齡別死亡率(1/105)

2.6 甲狀腺癌死亡率變化趨勢

2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)甲狀腺癌死亡中標(biāo)率總體呈上升趨勢。2009—2015年死亡中標(biāo)率變化區(qū)間為(0.51/10萬，0.89/10萬)，APC為7.0%(t=1.3，P=0.30)，年度變化趨勢無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2009—2015年男性和女性甲狀腺癌死亡中標(biāo)率變化區(qū)間為男性(0.18/10萬，0.78/10萬)、女性(0.53/10萬，2.53/10萬)，男性APC為5.6%(t=1.0，P=0.40)，女性APC為7.9%(t=1.3，P=0.20)，年度變化趨勢均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。城市地區(qū)甲狀腺癌死亡中標(biāo)率變化區(qū)間為(0.30/10萬，1.53/10萬)，APC為-17.8%(t=-1.4，P=0.20)，農(nóng)村地區(qū)甲狀腺癌死亡中標(biāo)率變化區(qū)間為(0.31/10萬，0.92/10萬)，APC為-8.3%(t=-1.5，P=0.20)，年度變化趨勢均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4，圖4)。

表4 甘肅省腫瘤登記地區(qū)2009—2015年甲狀腺癌中標(biāo)死亡趨勢(1/105)

圖4 甘肅省腫瘤登記地區(qū)2009—2015年甲狀腺癌中標(biāo)死亡趨勢(1/105)

2.7 2015年甘肅省甲狀腺癌地區(qū)分布

根據(jù)2015年甘肅省甲狀腺癌癥的地區(qū)分布情況，腫瘤登記點(diǎn)的發(fā)病率呈現(xiàn)出地區(qū)差異，敦煌市、白銀市、武威市和蘭州市分別是甘肅省甲狀腺癌發(fā)病率較高的四個(gè)市區(qū)，發(fā)病率依次為7.61/10萬、6.27/10萬、4.82/10萬、4.06/10萬。依照發(fā)病率繪制地圖(圖5)。

圖5 2015年甘肅省甲狀腺癌發(fā)病率地區(qū)分布

3 討論

甲狀腺癌是影響全世界居民健康的惡性腫瘤之一，其在全球所有惡性腫瘤中的死亡順位從2008年的排名20位之后[9]，躍居到2018年的第6位[2]，但因醫(yī)療技術(shù)與癌癥篩查力度的增進(jìn)，甲狀腺癌預(yù)后良好，病死率并無顯著變化。逐年增高的發(fā)病率成為甲狀腺癌防控的重點(diǎn)[10-11]。

2009—2015年甘肅省腫瘤登記地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率為2.87/10萬，占全部惡性腫瘤發(fā)病總數(shù)的1.28%，農(nóng)村是城市的1.20倍。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)年齡結(jié)構(gòu)調(diào)整后男女性差距變化不大，城鄉(xiāng)差距縮小。低于2010—2014年天津市甲狀腺癌發(fā)病率(14.77/10萬)[12]，低于全國甲狀腺癌平均發(fā)病水平(12.40/10萬)[13]。甲狀腺癌死亡率為0.86/10萬，占全部惡性腫瘤死亡總數(shù)的5.02%，高于天津市死亡率(0.35/10萬)，高于全國甲狀腺癌平均水平(0.55/10萬)。甲狀腺癌發(fā)病與死亡率女性高于男性，分別是男性的3.16倍與2.41倍，與全國[13]、江蘇省[14]、天津市[15]等結(jié)果一致。甲狀腺癌死亡率城市是農(nóng)村的1.98倍。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)年齡結(jié)構(gòu)調(diào)整后男女性死亡率差距變化不大，城鄉(xiāng)死亡率差距縮小。甘肅省甲狀腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，與全國甲狀腺癌癥的發(fā)展趨勢一致。甘肅省2009—2015年甲狀腺癌的死亡率(0.51/10萬～0.89/10萬)高于中國1975—2010年的死亡率(0.45/10萬～0.56/10萬)[3]。

甘肅省甲狀腺發(fā)病率較高的地區(qū)為敦煌市，發(fā)病率為7.61/10萬。其次依次是白銀市、武威市、蘭州市，發(fā)病率最低的是天水市。甘肅省甲狀腺癌發(fā)病情況呈現(xiàn)一定的地域分布特征，表現(xiàn)為河西地區(qū)發(fā)病最高，中部地區(qū)次之，東部地區(qū)最低的特征。

甲狀腺癌的病因較為復(fù)雜，影響因素較多，目前仍有爭議，以生活習(xí)慣、碘攝入量、性激素、環(huán)境以及家族因素有密切關(guān)聯(lián)[16]。不良生活習(xí)慣增加患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)?；技谞钕侔┌Y還與碘攝入量有關(guān)，高碘攝入量可能導(dǎo)致甲狀腺癌癥，濾泡狀甲狀腺癌明顯下降，考慮可能和我國采取食鹽加碘措施有關(guān)。高碘增加患甲狀腺乳頭狀癌的幾率。癌癥的患病與自身的免疫能力有關(guān)，甲狀腺癌與性激素水平有關(guān)，雌激素越高患病風(fēng)險(xiǎn)越高[17]。而根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心(WHO/IARC)報(bào)告顯示，女性發(fā)病率高于男性，可能與性激素水平有關(guān)。環(huán)境因素下，甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素以電離輻射為明確危險(xiǎn)因素，長期處于電離輻射暴露因素下患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更大。除此之外，甲狀腺癌的發(fā)生還與遺傳史和家族患病史有關(guān)[18]。隨著我國醫(yī)療條件的發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，甲狀腺癌的預(yù)防有了明顯提升，居民的癌癥防治意識也相應(yīng)提高，提高了腫瘤登記工作的操作性和價(jià)值[6-7]。

綜上所述，甲狀腺癌發(fā)病率的上升與現(xiàn)階段流行病學(xué)調(diào)查和疾病譜的發(fā)展進(jìn)程有關(guān)[19]。近年來，我國不斷完善腫瘤登記報(bào)告系統(tǒng)，加強(qiáng)癌癥防治，提倡健康生活。但針對甲狀腺癌的上升趨勢，應(yīng)當(dāng)結(jié)合相關(guān)流行病學(xué)研究結(jié)果和本地區(qū)相關(guān)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)全省高危人群的篩查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，收集人群在危險(xiǎn)因素下的暴露情況，針對性地制定完善相關(guān)防治策略。