顧君 華明軍

摘要：近年來(lái)，骨盆、股骨頭頸部外傷案件頻發(fā)，呈逐年上升趨勢(shì)，骨盆、股骨外傷并發(fā)的股骨頭壞死案件比例也逐漸增多，此類案件雙方爭(zhēng)議點(diǎn)較多，雙方多訴至法院要求公平判決。另外，此類損傷對(duì)傷者身體、心理上影響較大，生活上帶來(lái)較多不便，經(jīng)濟(jì)上也給傷者帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)。本文筆者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)股骨頭壞死的法醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行簡(jiǎn)單綜述。

關(guān)鍵詞：骨盆外傷;股骨頭頸部外傷;股骨頭壞死;法醫(yī)學(xué)

【中圖分類號(hào)】R816.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-420-02

近年來(lái)，骨盆、股骨頭頸部外傷案件頻發(fā)，呈逐年上升趨勢(shì)，骨盆、股骨外傷并發(fā)的股骨頭壞死案件比例也逐漸增多，此類案件雙方爭(zhēng)議點(diǎn)較多，雙方多訴至法院要求公平判決。另外，此類損傷對(duì)傷者身體、心理上影響較大，生活上帶來(lái)較多不便，經(jīng)濟(jì)上也給傷者帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)。本文筆者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)股骨頭壞死的法醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行簡(jiǎn)單綜述。

1.股骨頭壞死

股骨頭壞死是一種常見的髖關(guān)節(jié)疾病，其股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。本病危害較大，若錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，可出現(xiàn)患肢跛行，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)患肢癱瘓，給患者的生活及工作帶來(lái)嚴(yán)重影響。

股骨頭壞死可分為：①創(chuàng)傷性股骨頭壞死，比如股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位，未成年人骨骺的滑脫也會(huì)導(dǎo)致。在各類導(dǎo)致股骨頭壞死的創(chuàng)傷中，股骨頸骨折占86.0%。②非創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性股骨頭壞死，根據(jù)病因可分為酒精性的股骨頭壞死、激素性的股骨頭壞死、炎癥性股骨頭壞死，無(wú)明確病因的為特發(fā)性股骨頭壞死。據(jù)研究資料顯示，酗酒導(dǎo)致的股骨頭壞死占30.7%，激素應(yīng)用導(dǎo)致的股骨頭壞死占24.1%，創(chuàng)傷導(dǎo)致的股骨頭壞死占全部股骨頭壞死的16.4%，特發(fā)性壞死占28.8%[1]。

股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制至今仍存在爭(zhēng)議。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為股骨頭遺傳、代謝因素和供如血管損傷、骨內(nèi)壓增高和機(jī)械應(yīng)力等因素共同作用的結(jié)果。由于股骨頭內(nèi)血液循環(huán)中斷，相應(yīng)區(qū)域缺血而去礦化，骨小梁變薄，最終演變?yōu)樗荨?/p>

除了前述的創(chuàng)傷、酒精、激素等原因外，還有很多自身基礎(chǔ)疾病與股骨頭壞死的發(fā)生有著非常密切的聯(lián)系，包括自身免疫性疾病、戈謝病、鐮狀細(xì)胞貧血、HIV、血液系統(tǒng)腫瘤、減壓病。

2.股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）診斷：

X線：X線在ONFH的診斷中較好地顯示病灶，但不能發(fā)現(xiàn)早期病灶。早期，股骨頭外形和關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)散在硬化區(qū)，少數(shù)伴囊性邊緣硬化透光區(qū)。早其簇入會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，由于血管阻塞和水腫從而引起疼痛感。中期，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙無(wú)變窄。晚期，股骨頭塌陷嚴(yán)重，承重區(qū)關(guān)節(jié)間隙變窄，髖關(guān)節(jié)退行性變。

CT：CT檢查對(duì)ONFH具有較高的臨床診斷價(jià)值。CT可以多層面連續(xù)掃描，進(jìn)行多層次觀察，能很好的呈現(xiàn)股骨頭內(nèi)有無(wú)死骨形成、有無(wú)碎裂、關(guān)節(jié)有無(wú)脫位以及關(guān)節(jié)周圍情況。ONFH可見股骨頭內(nèi)骨小梁增粗變形呈星芒狀，稱“星征”。

MRI：MRI的敏感性遠(yuǎn)高于X線和CT檢查，更重要的是，MRI檢查在病程早期即可發(fā)現(xiàn)病變。ONFH在MRI上表現(xiàn)為：T1加權(quán)像中，局灶性損傷界限清楚且病灶具有異質(zhì)性，最早表現(xiàn)是單一密度線（低信號(hào)），為正常骨和缺血骨的分界線。另一高信號(hào)帶見于T2加權(quán)像，代表多血管性肉芽組織。這是該疾病特異性和診斷意義的“雙線征”。

劉斌、尹小燕等研究顯示MRI的敏感度、診斷準(zhǔn)確率更高，臨床可將其作為ONFH的首選診斷方法，可將CT作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷ONFH的首選方法。[2-3]。

鑒別診斷：①股骨頸端窩 MRI典型表現(xiàn)為T1WI上股骨頭頸交界處的圓形低信號(hào)（<5mm），T2WI為高信號(hào)。②骨島 骨島為松質(zhì)骨內(nèi)的致密骨。X線片及CT顯示為高密度影，MRI各序列影像均呈低信號(hào)，易于鑒定。③圓韌帶中心化：圓韌帶中心化在矢狀位MRI常顯示為股骨頭關(guān)節(jié)面有較大缺損區(qū)，呈圓形，此處為圓韌帶附著區(qū)，有部分中心化的圓韌帶附著，類似于ONFH塌陷。而冠狀位及水平位MRI上無(wú)此改變，較易鑒別。

近年來(lái)，PET-CT對(duì)于股骨頭壞死診斷應(yīng)用的研究也越來(lái)越多。Gayana等對(duì)比了PET-CT和MRI在股骨頭壞死診斷中的作用，顯示MRI的敏感性、特異性和精確度分別為96.5%、100%、98.03%，而PET-CT的以上三個(gè)指標(biāo)均為100%。通過(guò)Motomura等的研究，PET-CT還可以用來(lái)鑒別股骨頭壞死和股骨頭軟骨下應(yīng)力性骨折。

3.臨床治療：

股骨頭壞死的治療一般包括藥物治療、髓芯減壓、髖關(guān)節(jié)置換等，行為方式的調(diào)整亦是關(guān)鍵的治療措施，包括生活習(xí)慣的改變、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整、避免激素的使用、避免負(fù)重等。股骨頭壞死在早期時(shí)多無(wú)癥狀，直到晚期才逐漸察覺(jué)到癥狀。但若能及早對(duì)股骨頭壞死進(jìn)行干預(yù)，可減輕疼痛并有可能延緩甚至逆轉(zhuǎn)股骨頭塌陷的進(jìn)展，從而達(dá)到“保頭”的效果。塌陷前期的治療目的是改善關(guān)節(jié)功能、減輕髖部疼痛、防止 軟骨下骨折與塌陷的進(jìn)展和促進(jìn)壞死區(qū)域的愈合。早期股骨頭壞死的治療主要針對(duì)各種導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因和相關(guān)通路，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。目前非手術(shù)治療包括保護(hù)性負(fù)重（可用雙拐不提倡使用輪椅）、藥物治療和生物物理治療等，手術(shù)治療包括髓芯減壓、髓芯減壓結(jié)合生物制劑、骨移植和截骨術(shù)。其中單純髓芯減壓是目前治療早期股骨頭壞死應(yīng)用最為廣泛的方法。Zhao等對(duì)67例76髖處于Arco I-II C的患者進(jìn)行了單純髓芯減壓，并于術(shù)后12月、24月、60月時(shí)拍攝MRI進(jìn)行了隨訪，且每隔5年采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)。結(jié)果平均隨訪時(shí)間為5年（2-8年），除2例失訪外，臨床有效率達(dá)到了91.9%。另外，髓芯減壓+植骨術(shù)仍在臨床有廣泛應(yīng)用。

由于股骨頸局部特殊的解剖和血液供應(yīng)，脛骨頸骨折后的患者，無(wú)論是否接受規(guī)范的治療，其繼發(fā)股骨頭壞死的概率也高達(dá)10%-30%。雖然股骨頸骨折已經(jīng)多種治療方案，但對(duì)于非嚴(yán)重移位的骨折，主流選擇仍然是通過(guò)內(nèi)固定手術(shù)來(lái)保留自體股骨頭。由于老年股骨頸骨折患者更多采用股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，故股骨頸骨折后繼發(fā)的股骨頭要見于年輕患者。股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的時(shí)間在1年半到3年之間，在此期間建議密切隨訪，能夠更及時(shí)地發(fā)現(xiàn)壞死。

有較多研究關(guān)注于股骨頸骨折后有哪些臨床危險(xiǎn)因素與股骨頭壞死的發(fā)生相關(guān)。Kang等指出，Garden分型為I、II型的患者，其股骨頭壞死發(fā)生率為4.1%，Garden分型為III、IV型的患者，其股骨頭壞死的發(fā)生率為20%，兩組之間的對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030）。周錦春等研究發(fā)現(xiàn)，是否取出內(nèi)固定與股骨頭壞死的發(fā)生不具有顯著的關(guān)聯(lián)（P=0.153）。Razik等報(bào)道，內(nèi)固定的方式對(duì)于股骨頭壞死發(fā)發(fā)生具有更重要的影響，而盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)并不能減少股骨頭壞死的發(fā)生。

4 討論

在司法鑒定實(shí)踐中，遇到的股骨頭鑒定問(wèn)題相對(duì)復(fù)雜，筆者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，大致將股骨頭鑒定情況分為兩類。

①股骨頭頸部骨折傷后暫未發(fā)生壞死 傷者外傷致股骨頭頸部骨折，司法鑒定時(shí)未發(fā)生股骨頭壞死，治療上予保守治療或者手術(shù)治療。前者待傷后半年傷情穩(wěn)定后，根據(jù)鑒定時(shí)測(cè)得的髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)值進(jìn)行計(jì)算，評(píng)定髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失程度，進(jìn)而評(píng)定傷殘等級(jí)。后者由于股骨頭頸部骨折行手術(shù)內(nèi)固定治療，骨折解剖位置靠近髖關(guān)節(jié)，行內(nèi)固定手術(shù)后內(nèi)固定物亦靠近髖關(guān)節(jié)，內(nèi)固定物一定程度上阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，故而宜待內(nèi)固定物拆除后，恢復(fù)一定時(shí)間（一般2月）后，再對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定方法同上。

前文中提到，股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位后，由于股骨頭內(nèi)血液循環(huán)中斷，相應(yīng)區(qū)域缺血而去礦化，骨小梁變薄，最終演變?yōu)樗荨９晒穷^發(fā)生創(chuàng)傷后，存在股骨頭壞死發(fā)生的潛在因素，部分傷者傷后一段時(shí)間內(nèi)會(huì)有股骨頭壞死的發(fā)生。據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，平時(shí)鑒定中遇到的大多是股骨頭壞死發(fā)生后進(jìn)行股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，而案件往往在司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定后已經(jīng)處理結(jié)束或?qū)徖斫Y(jié)案，傷者已獲賠付。對(duì)于傷者而言，就有可能要承擔(dān)關(guān)節(jié)置換手術(shù)費(fèi)用和后期人工關(guān)節(jié)的維修、再置換等費(fèi)用，這筆費(fèi)用對(duì)傷者來(lái)說(shuō)也是一種負(fù)擔(dān)。

②股骨頭頸部骨折傷后發(fā)生壞死 傷者外傷致股骨頭頸部骨折，傷后短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)股骨頭壞死征象，一般治療上直接予以股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。這種情況，一般而言在傷后3-6月即可進(jìn)行司法鑒定，可直接依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.9.6.5條“四肢任一大關(guān)節(jié)行假體置換術(shù)后”評(píng)定為九級(jí)傷殘。

若是因工受傷致股骨頭頸部骨折傷后發(fā)生壞死，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，司法鑒定時(shí)需要測(cè)量髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，根據(jù)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行評(píng)定工傷級(jí)別。若人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后基本能生活自理或髖關(guān)節(jié)遺留中重度功能障礙，依據(jù)GB/T 16180-2014《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》第5.7.2.22條或第5.7.2.23評(píng)定為工傷七級(jí)傷殘。若人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)遺留重度功能障礙，則依據(jù)GB/T 16180-2014《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》第5.5.2.20條評(píng)定為工傷五級(jí)傷殘。

損傷程度的評(píng)定不需區(qū)分這兩種情況，只需待傷者治療終結(jié)后、傷情穩(wěn)定后，達(dá)到評(píng)殘時(shí)機(jī)，測(cè)量髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度，與健側(cè)髖關(guān)節(jié)或正常參考值進(jìn)行比較，根據(jù)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行計(jì)算，得出髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失程度，進(jìn)而確定損傷程度。

從上面可以看出，股骨頭頸部骨折后行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，傷者的傷殘級(jí)別較高，傷者獲得的賠償金較高，且手術(shù)治療費(fèi)用不需傷者一方承擔(dān)，后期人工關(guān)節(jié)的維修、再置換費(fèi)用有據(jù)可依，減輕傷者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，也減輕案件處理、審理難度，縮短辦案時(shí)長(zhǎng)，減少原、被告雙方的矛盾爭(zhēng)議點(diǎn)。所以，股骨頭頸部骨折后行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療不失為處理、審理案件的好辦法。經(jīng)筆者經(jīng)驗(yàn)，建議存在股骨頭頸部骨折的傷者，傷后宜定期至醫(yī)院做影像學(xué)檢查股骨頭情況，定期隨訪，能夠及早發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死早期征象，及時(shí)作出醫(yī)療應(yīng)對(duì)措施，及時(shí)診療。這樣能一定程度上減輕傷者身體及心理上的痛苦，避免經(jīng)歷多次手術(shù)，給傷者及家庭帶來(lái)精神、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

這里要提出的是，雖然股骨頭頸部骨折后行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療不失為處理、審理案件的好辦法，但不是所有股骨頭頸部骨折均要行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。這就需要醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格把握手術(shù)指征，不能為了手術(shù)而手術(shù)，治療要符合醫(yī)療常規(guī)，避免過(guò)度醫(yī)療，減少醫(yī)患雙方矛盾，減少醫(yī)患糾紛。希望未來(lái)醫(yī)學(xué)的發(fā)展能夠?qū)晒穷^壞死高發(fā)生率的傷者進(jìn)行預(yù)判，避免傷者內(nèi)固定術(shù)后再發(fā)生股骨頭壞死，再行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。不僅能減輕傷者痛苦，也能減輕當(dāng)事人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這依賴于科學(xué)、醫(yī)療水平的發(fā)展。

作為司法鑒定執(zhí)業(yè)人員，遇到此類案件，應(yīng)嚴(yán)格遵守司法鑒定程序，嚴(yán)格把握鑒定時(shí)機(jī)，鑒定時(shí)復(fù)查影像片，看是否出現(xiàn)股骨頭壞死征象。影像片未出現(xiàn)股骨頭壞死征象的，宜正常進(jìn)行鑒定。若影像片出現(xiàn)股骨頭壞死征象的，應(yīng)告知傷者繼續(xù)進(jìn)行治療，并同時(shí)告知委托方，醫(yī)療尚未終結(jié)，不宜行傷殘等級(jí)評(píng)定，待醫(yī)療終結(jié)后，再行傷殘等級(jí)評(píng)定。

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作者簡(jiǎn)介：顧君，女，1986-，本科，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床類司法鑒定工作。

沭陽(yáng)縣中醫(yī)院司法鑒定所 江蘇沭陽(yáng) 223600