方德

摘要：腦卒中是神經(jīng)科常見(jiàn)病，具有發(fā)病率高、致殘及病死率高的特點(diǎn)，而卒中后癲癇是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，約占腦卒中7.5%，同時(shí)也是占60歲以上新發(fā)癲癇患者的50%，隨著人口老齡化和近年來(lái)臨床對(duì)腦卒中疾病管理方面取得明顯進(jìn)步，中風(fēng)后幸存者增加及存活時(shí)間的延長(zhǎng)，罹患腦卒中后癲癇的患者將不斷增加。腦卒中后癲癇發(fā)作不僅影響患者功能及預(yù)后，同時(shí)抗癲癇藥物造成的不利因素可能遠(yuǎn)超治療所帶來(lái)的獲益，目前臨床上尚缺乏高質(zhì)量的循證依據(jù)和可靠指南。本文就近幾年來(lái)腦卒中后癲癇的流行病學(xué)、診斷、治療、預(yù)防及預(yù)后等方面研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：腦卒中 癲癇 癲癇發(fā)作

【中圖分類號(hào)】R322.81 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-356-02

ABSTRACT Stroke is a common disease in neurology，which is characterized by high incidence，disability and fatality rate.Post-stroke epilepsy is a well-known complication of stroke，occurring in 7.5% of the patients and 50% of the patients aged 60 years and older.With the aging of the population and the remarkable progress in the clinical management of stroke in recent years，the number of post-stroke survivors with the prolonged survival time has been increased，so the number of patients suffering from post-stroke epilepsy will also increase.The post-stroke seizures not only affect the function and prognosis of patients，but also bring out the adverse factors by using anti-epileptic drugs，which may greatly exceeds the benefits brought about by the treatment.At present，there is a lack of high-quality evidence-based basis and reliable guidelines in clinical practice.In this review，we will describe new aspects emerging from research into post-stroke epilepsy，including epidemiology，diagnosis，treatment，prevention and prognosis for post-stroke epilepsy.

[Keywords]Stroke ;Epilepsy ;Epileptic seizure

腦卒中是神經(jīng)科常見(jiàn)病，具有發(fā)病率高、致殘和致死率高的特點(diǎn)[1]，而癲癇是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，腦卒中后癲癇（post-stroke epilepsy，PSE）約占60歲以上新發(fā)癲癇患者的50%[2-3]。其作為腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，常導(dǎo)致誤吸誘發(fā)感染、加重腦水腫，不僅影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，影響腦卒中的療效和病人的康復(fù)[4-5]。隨著世界人口老齡化和腦卒中管理取得明顯進(jìn)步，腦卒中幸存者增多，生存期延長(zhǎng)。罹患PSE的人數(shù)預(yù)計(jì)也將隨之增加，腦卒中也將成為導(dǎo)致中老年人罹患癲癇最常見(jiàn)的原因[6]。本文就PSE的流行病學(xué)、診斷、治療、預(yù)防及預(yù)后等方面進(jìn)行綜述。

1 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

PSE是指腦卒中后出現(xiàn)兩次及以上的非誘發(fā)性癲癇發(fā)作，通常腦卒中前無(wú)癲癇病史，在腦卒中后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，排除腦部和其他代謝性病變，一般腦電監(jiān)測(cè)到的癇性放電與腦卒中部位具有一致性，是一種具有持久致癇傾向的腦部疾病。根據(jù)癲癇發(fā)作出現(xiàn)的時(shí)間，PSE被分為早發(fā)性癲癇發(fā)作（early seizure，ES）和晚發(fā)性癲癇發(fā)作（late seizure，LS）。根據(jù)ILAE標(biāo)準(zhǔn)將腦卒中后癲癇分為早發(fā)型癲癇和遲發(fā)型癲癇，一般以2周為界限;腦卒中后2周以內(nèi)發(fā)生的癲癇為早發(fā)型癲癇，2周以后發(fā)生的癲癇為遲發(fā)型癲癇[7]。臨床上應(yīng)與腦卒中后癲癇發(fā)作相區(qū)別，腦卒中后癲癇發(fā)作是指腦卒中后單次或復(fù)發(fā)性癇性發(fā)作，與腦卒中導(dǎo)致的可逆性或不可逆性腦組織損傷有關(guān)，是一過(guò)性的臨床癥狀或體征。國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟2014年最新診斷標(biāo)準(zhǔn)提出，一次非誘發(fā)性（或反射性發(fā)作），并且在未來(lái)10 年內(nèi)，再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與兩次非誘發(fā)性發(fā)作后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)時(shí)（至少60%）也可診斷為癲癇[8]。因?yàn)樽渲泻驦S在未來(lái)10年內(nèi)，再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與兩次非誘發(fā)性發(fā)作后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（至少60%），因此一次LS也可以診斷為PSE[9]。

2PSE的治療

目前國(guó)內(nèi)指南及國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟針對(duì)PSE的治療均沒(méi)有推薦用藥，臨床上藥物的使用多根據(jù)癲癇發(fā)作類型進(jìn)行用藥選擇。抗癲癇藥（AEDs）分為傳統(tǒng)AEDs和新型AEDs，習(xí)慣上將20世紀(jì)80年代之前應(yīng)用于臨床稱為傳統(tǒng)AEDs，80年代以后國(guó)外開(kāi)發(fā)并應(yīng)用于臨床稱新型AEDs[10]。由于目前尚無(wú)AEDs顯示出較好的療效，而新一代AEDs的不良反應(yīng)較輕，故臨床醫(yī)生更愿意選擇使用[21]。全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，丙戊酸為一線用藥;如果丙戊酸不適用則使用拉莫三嗪、左乙拉西坦或苯巴比妥。成人局灶性癲癇發(fā)作，初始治療的一線藥物有卡馬西平、拉莫三嗪和左乙拉西坦，如以上三種藥物不適合或不耐受，可考慮丙戊酸[11]。標(biāo)準(zhǔn)和新型AEDs （standard and new antiepileptic drugs，SANAD） 研究比較了加巴噴丁、拉莫三嗪、卡馬西平和托吡酯治療局灶性癲癇的療效及耐受性，結(jié)果顯示，加巴噴丁療效較差，拉莫三嗪的耐受性優(yōu)于其他幾種藥物。對(duì)于早發(fā)型PSE和晚發(fā)型PSE治療效果，沈梅[12]對(duì)早發(fā)型PSE和晚發(fā)型PSE治療總有效率進(jìn)行研究，結(jié)果早發(fā)型PSE患者治療總有效率高于晚發(fā)型PSE。

3預(yù)防

循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，目前均無(wú)證據(jù)支持通過(guò)藥物或其他治療手段對(duì)PSE進(jìn)行一級(jí)及二級(jí)預(yù)防[13]。

3.1 一級(jí)預(yù)防

國(guó)內(nèi)外指南顯示，在預(yù)防癲癇發(fā)作方面，不建議卒中患者（包括出血性卒中患者） 預(yù)防性使用AEDs[14-15]。國(guó)內(nèi)小樣本研究[16-19]對(duì)腦卒中患者實(shí)施亞低溫治療或神經(jīng)保護(hù)劑治療，為其腦組織提供保護(hù)作用，減少其腦組織耗氧量，減緩其腦細(xì)胞能量代謝，對(duì)預(yù)防卒中后癲癇有一定作用。其他有可能具有預(yù)防作用的藥物包括左乙拉西坦和他汀類藥物[20]。

3.2二級(jí)預(yù)防

目前為止，還沒(méi)有研究何種AEDs對(duì)預(yù)防癲癇復(fù)發(fā)最有效。對(duì)于癲癇反復(fù)發(fā)作的患者，大部分醫(yī)生都建議使用AEDs，但是對(duì)于PSE的治療劑量、用藥時(shí)間目前尚無(wú)定論。羅秋里等[21]觀察丙戊酸鈉在腦卒中后癲癇中的療效，結(jié)果表明應(yīng)用丙戊酸鈉后癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少。林力等[22]評(píng)估左乙拉西坦在PSE中的治療效果，結(jié)果顯示總有效率達(dá)78.0%。來(lái)自臺(tái)灣的一項(xiàng)研究表明，丙戊酸鈉和新型AEDs對(duì)LS的控制優(yōu)于苯妥英鈉，此外還可降低急診就診和住院風(fēng)險(xiǎn)[23]。

4總結(jié)

目前對(duì)PSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療的最佳時(shí)機(jī)以及是否應(yīng)用藥物進(jìn)行預(yù)防等關(guān)鍵問(wèn)題，因缺乏大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究作為循證依據(jù)和可靠臨床指南，神經(jīng)科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中仍面臨諸多困或：如如何做出正確診斷？什么時(shí)候啟動(dòng)AEDs治療？如何選擇正確的AEDs等一系列實(shí)際問(wèn)題。這些問(wèn)題仍需要神經(jīng)科醫(yī)生在臨床工作中不斷的觀察、探索和研究。

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