石軍

經(jīng)腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的對(duì)比分析

石軍

（廣州市越秀區(qū)婦幼保健院東山院區(qū)，廣東 廣州，510000）

比較經(jīng)腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。我院2020年1月～2020年8月間手術(shù)治療的60例單側(cè)甲狀腺良性疾病，根據(jù)患者意愿，其中30例采用經(jīng)腋窩入路，30例采用經(jīng)胸乳入路，術(shù)中均不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)均獲成功。與經(jīng)胸乳組相比，經(jīng)腋窩組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后引流少。兩組住院時(shí)間差異無(wú)顯著性，均無(wú)喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥。經(jīng)腋窩及胸乳入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)是一種安全可行的方法，但經(jīng)腋窩入路創(chuàng)傷程度及手術(shù)時(shí)間優(yōu)于經(jīng)胸乳入路。

經(jīng)腋窩入路；經(jīng)胸乳入路；腔鏡甲狀腺切除術(shù)

甲狀腺疾病患者以女性居多，而傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)由于會(huì)留下明顯的疤痕，為患者帶來(lái)了很大苦惱。我國(guó)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展不僅提高了甲狀腺切除術(shù)的成功率，也逐漸縮小了創(chuàng)口，提升了術(shù)后皮膚的美觀性。經(jīng)腋窩入路與經(jīng)胸乳入路甲狀腺切除術(shù)在臨床中的應(yīng)用較廣泛，筆者通過(guò)對(duì)兩種手術(shù)指標(biāo)和結(jié)果進(jìn)行比較，綜合分析兩種手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和不足，報(bào)告如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺腫物位于一側(cè)；腫物最大直徑≤5cm，若為多個(gè)結(jié)節(jié)，則該側(cè)腺體直徑≤5cm；術(shù)前超聲檢查診斷為甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（結(jié)甲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺惡性腫瘤；甲狀腺炎或既往頸部有放療或手術(shù)；嚴(yán)重心肺等基礎(chǔ)疾病不能耐受或接受手術(shù)者。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)入路選擇根據(jù)病人意愿，經(jīng)腋窩組30例，經(jīng)胸乳組30例。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)腋窩入路：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，行氣管插管。術(shù)中呈仰臥位，將上臂完全伸展，使患側(cè)的腋窩部位充分暴露，取腋前線和腋中線位置行切口，切口長(zhǎng)度為10mm左右，使用甲狀腺分離棒從切口處伸入，向甲狀腺位置做皮下隧道。依次將腹腔鏡、無(wú)損傷抓持鉗、電鉤置入，在直視下用電鉤在胸大肌淺面及頸闊肌間的疏松結(jié)締組織分離。多采用胸鎖乳突肌間的肌間入路，即為胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間進(jìn)入，顯露頸前肌群。改用超聲刀，順肌纖維方向切開(kāi)頸前肌，即可顯露甲狀腺及腫塊。對(duì)胸鎖乳突肌不發(fā)達(dá)者也可將胸鎖乳突肌完全分離后，從其內(nèi)側(cè)的頸前肌群進(jìn)入。從側(cè)后方將甲狀腺向前上方提起，用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈。用超聲刀處理甲狀腺上、下極時(shí)，應(yīng)緊貼腺體切斷，注意勿損傷喉上神經(jīng)。術(shù)中不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，盡量保留后背側(cè)約5mm厚少量正常腺體，避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。對(duì)于腫瘤位于下極背側(cè)者，應(yīng)仔細(xì)分離甲狀腺周圍筋膜，緊貼下極分離顯露血管后超聲刀切斷，用無(wú)損傷分離鉗推開(kāi)下極脂肪組織多可見(jiàn)喉返神經(jīng)。在保持與喉返神經(jīng)一定距離的情況下，用超聲刀切斷甲狀腺下動(dòng)脈，最后切開(kāi)腺體及峽部，完成包括腫塊在內(nèi)的大部分腺體的患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。將腫物放入取物袋（使用電刀的塑料包裝袋），從正中切口取出。頸前肌無(wú)需縫合，創(chuàng)面沖洗干凈后，置入負(fù)壓引流管，從正中切口引出，固定[1]。

經(jīng)胸乳入路：行全麻和氣管插管，分別在患者乳溝中間部位以及左右兩側(cè)乳暈上行三處切口，建立皮下隧道。頸白線顯露后用超聲刀切開(kāi)，牽拉頸前肌群使甲狀腺組織顯露。將腫瘤及大部分腺體切除，保留甲狀腺后壁的部分腺體，取出腺體，沖洗創(chuàng)面，縫合頸白線[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：從皮膚切開(kāi)至皮膚縫合完畢，除去術(shù)中等冰凍時(shí)間，以手術(shù)記錄為準(zhǔn)；②出血量：由術(shù)者根據(jù)負(fù)壓吸引及紗布血量累計(jì)估算；③引流量：每日引流量之和（量杯測(cè)量），每日引流量＜20ml拔管；④總住院時(shí)間：術(shù)前住院2天，術(shù)后恢復(fù)正常飲食，吞咽無(wú)明顯疼痛，切口愈合良好，可以出院；⑤術(shù)后并發(fā)癥：如聲音嘶啞，喉返神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件包。計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

60例均成功完成腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)，與經(jīng)胸乳組比較，經(jīng)腋窩組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后引流量少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組平均住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)

3.討論

腔鏡能夠幫助獲得清晰的手術(shù)視野，使操作更加精準(zhǔn)、高效，從而使術(shù)后并發(fā)癥減少。近幾年，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)在臨床中獲得了大量應(yīng)用，并且應(yīng)用范圍有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨勢(shì)。經(jīng)腋窩入路與甲狀腺的距離較近，只需在小范圍內(nèi)建立皮下隧道即可，因此手術(shù)的時(shí)間與經(jīng)胸乳入路手術(shù)相比更短，術(shù)中出血量少。但是這種手術(shù)僅適用于單側(cè)腺葉病變的甲狀腺切除，并且手術(shù)的操作難度較高。經(jīng)胸乳入路與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)均從頸白線進(jìn)入，手術(shù)操作難度相對(duì)較低，但由于切口位置距離甲狀腺較遠(yuǎn)，需要建立起較寬的皮下隧道，手術(shù)后需要更長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)，患者在術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)皮膚的異常感。這種手術(shù)的不足是不能充分顯露上極，很難治療甲狀腺上極疾病，優(yōu)點(diǎn)是能夠切除雙側(cè)的甲狀腺腫瘤。

本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，出血量和引流量少，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，手術(shù)安全性高于經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。但兩種手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中需權(quán)衡利弊，酌情應(yīng)用。

[1]傅錦波,羅曄哲,洪曉泉,etal.經(jīng)腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的對(duì)比研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2017(8):004.

[2]徐軍偉,劉衛(wèi)國(guó),張建立.經(jīng)腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡單側(cè)甲狀腺葉切除的對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2014(12):881-883.