曹曉光 黃 羽 王春艷 蘇 丹 周樹生 金 魁 查 渝

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是難治性心肺衰竭有效的體外生命支持方式，尤其在治療心源性休克患者中，治愈率達到60%左右。雖然原發(fā)病的可逆性是ECMO成功的關鍵因素，但年齡、輔助時間、啟動時間和實驗室指標等，均與ECMO的成敗和遠期預后相關。目前對ECMO預后影響因素的研究有限，且各結論不一。故本研究收集中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)接受ECMO治療的25例心源性休克患者的資料，旨在分析ECMO患者預后的影響因素，為臨床診療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年9月中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)收治的應用ECMO輔助治療心源性休克患者25例，回顧性分析患者的臨床資料。排除標準：治療時間少于2 d、臨床數(shù)據(jù)嚴重缺失和未能追蹤隨訪者。

1.2 數(shù)據(jù)采集 收集患者的一般人口學特征、臨床癥狀、實驗室檢查以及ECMO治療過程中的相關信息。具體采集的數(shù)據(jù)包括：性別、年齡、既往基礎疾??；ECMO治療信息：發(fā)病時間(發(fā)病至住院時間)、上機時間(發(fā)病至ECMO上機時間)、輔助時間(使用ECMO輔助治療時間)、聯(lián)合應用主動脈內球囊反搏術(intra-aortic balloon pumping,IABP)和連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)等。實驗室檢查包括：分別采集ECMO輔助后第0、24和48小時的肌酐、肌鈣蛋白(troponin,Tn)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)、膽紅素(bilirubin,Bil)。比較ECMO輔助治療后第0小時與24小時差值(24 h差值)、ECMO輔助治療后的第24小時與48小時差值(48 h差值)，差值>0，則說明指標趨于正常，指標改善；反之為指標惡化。此外，還需記錄臨床指標、撤機結果和出院28 d存活情況。根據(jù)撤機結果，分為成功組(

n

=18)與失敗組(

n

=7)；根據(jù)出院28 d存活情況，分為存活組(

n

=11)與死亡組(

n

=14)。

1.3 ECMO輔助治療 患者均接受ECMO(Medtronic或Maquet公司)治療，選擇靜脈-動脈模式治療，設置合適的轉流途徑(股靜脈-離心泵-人工膜肺-股動脈)，ECMO操作及管理均按標準流程實施。參考臺灣大學附屬醫(yī)院ECMO操作標準：①難以復律的惡性心律失常且伴有血流動力學異常；②血管活性藥物：多巴酚丁胺>15 μg/(kg·min)或去甲腎上腺素>0.5 μg/(kg·min)，平均動脈壓MAP<60 mmHg；③全身濕冷，尿量<0.5 kg/(kg·min)。撤機標準：①平均動脈壓>50 mmHg；②左房射血分數(shù)>35%；③去甲腎上腺素≤0.5 μg/(kg·min)或多巴酚丁胺注射液≤5 μg /(kg·min)；④混合靜脈氧飽和度>60%；⑤患者生命體征平穩(wěn)，ECMO輔助流量<1 500 mL/min，并維持2～3 h。

2 結果

2.1 一般資料比較 本研究共納入25例ECMO治療的患者，其中男性9例，女性16例，年齡1～76歲，平均(35.23±19.23)歲。成功組患者住院天數(shù)高于失敗組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)；存活組患者住院時間高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表1、2。

表1 成功組與失敗組患者一般資料比較

表2 存活組與死亡組患者一般資料比較

2.2 兩組患者Tn、CK-MB、肌酐和Bil不同時間差值的比較 成功組患者Tn 24 h、Tn 48 h 和CK-MB 48 h的差值均高于失敗組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)；存活組患者的Bil 24 h 和48 h的差值均高于死亡組，組間差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表3～6。

表3 成功組與失敗組患者 Tn、CK-MB、肌酐和Bil的24 h差值比較

表4 成功組與失敗組患者Tn、CK-MB、肌酐和Bil的48 h差值比較

表5 存活組與死亡組患者Tn、CK-MB、肌酐和Bil的24 h差值比較

表6 存活組與死亡組患者Tn、CK-MB、肌酐和Bil的48 h差值比較

2.3 ECMO患者預后影響因素多因素分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，連續(xù)變量以原值錄入，以是否撤機成功和28 d存活為因變量(成功=0，失敗=1；28天存活=0,死亡=1)，采用Enter法進行多因素二分類logistic回歸分析，結果顯示，Tn 24 h差值是撤機的保護性因素(

P

<0.05)，Bil 24 h差值、住院天數(shù)是28 d存活的保護性因素(

P

<0.05)。見表7、8。

表7 ECMO患者撤機成功影響因素的 logistic回歸分析

表8 ECMO患者28天存活影響因素的logistic回歸分析

2.4 不同指標對患者預后的預測效能分析 以Tn 24 h差值為檢驗變量，以撤機成功為狀態(tài)變量；以Bil 24 h差值和住院天數(shù)為檢驗變量，以28 d存活為狀態(tài)變量，分別繪制ROC曲線。Tn 24 h 差值ROC曲線下面積(area under curve, AUC)為0.825(

P

=0.013)，對應的95%CI為0.630～1.000；最佳截斷值為20.41(敏感度為1.000，特異度為0.571)。Bil 24 h 差值的AUC分別為0.786(

P

=0.016)，對應的95%CI為0.592～0.979；最佳截斷值為3.65(敏感度為0.818，特異度為0.786)；住院天數(shù)AUC為0.893(

P

=0.001)，95%CI為0.760～1.000，最佳截斷值為14.50天(敏感度為0.909，特異度為0.429)。見圖1、2。

圖1 Tn 24 h差值與撤機成功的ROC曲線

圖2 Bil 24 h差值、住院天數(shù)與28 d存活的ROC 曲線

3 討論

心源性休克臨床病因多樣，常見為爆發(fā)性心肌炎、急性冠脈綜合征等疾病，常規(guī)治療效果欠佳，病死率較高；而ECMO輔助可迅速改善循環(huán)灌注,為危重癥患者贏得寶貴的搶救時間，在救治急危重患者中意義重大，尤其在爆發(fā)性心肌炎中治療效果理想，生存率在75%左右。但目前國內運用ECMO經(jīng)驗較少、操作復雜、并發(fā)癥多，故而如何早期評估預后的影響因素是目前研究的重點。

Tn和CK-MB是臨床常用的檢測心肌損害標志物，其變化趨勢與心肌細胞功能變化趨勢一致。本研究單因素分析顯示，成功組Tn 24 h、48 h差值和CK-MB 48 h差值均高于失敗組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。這提示Tn和CK-MB的變化趨勢在預測撤機結果中有一定的價值，與國內外研究結果基本一致。logistic回歸分析表明Tn 24 h差值是撤機的保護性因素，其差值水平可作為早期預判撤機結果的重要依據(jù)；ROC曲線結果顯示，Tn 24 h 差值AUC為0.825，其預測價值理想。這說明如在ECMO輔助后24 h內Tn快速改善，則ECMO撤機成功可能性較高，考慮原因為Tn在24 h內好轉提示患者心功能及循環(huán)灌注迅速改善，臟器功能仍處于可逆階段，故而撤機成功概率較高。但Tn、CK-MB在28 d存活組與死亡組間未見明顯差異，與國內部分研究結果不同，可能與研究樣本量和入組病種有關，其關系需進一步研究。國外研究表明，住院時間是患者死亡的獨立危險因素。本研究單因素分析結果提示，存活組患者住院時間、Bil 24 h 差值和Bil 48 h 差值均高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。進一步多因素logistic回歸顯示住院時間是28 d存活的保護性因素,且ROC結果顯示住院時間AUC為0.893,提示其預測價值理想，與1項涉及全球26家醫(yī)院的研究結果不同。分析原因：此次入組病種均為心源性休克，這類疾病如短期內未改善，則患者迅速死亡，住院時間較短；而存活組的患者均在院治療至各項指標基本正常后出院，導致住院時間明顯高于死亡組。同時Bil 24 h 差值也是28 d存活的保護性因素，AUC為0.786，預測價值較好，與國外研究結果類似。表明如Bil 在24 h內改善，反應臟器功能尚處于可逆階段、功能損害較輕，而肝功能改善后凝血功能紊亂、低蛋白血癥等并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，繼而生存率上升；但ECMO撤機與心功能變化密切相關,而Bil不能完全反映心功能情況，故其對撤機的預測價值不足。

國內外不同研究結果發(fā)現(xiàn)的預后影響因素均有所不同。本研究結果顯示，除住院時間外，年齡、性別、上機時間、ECMO輔助時間、肌酐、是否聯(lián)合CRRT、IABP等因素在成功組與失敗組和28 d存活組與死亡組間差異均無統(tǒng)計學意義，與其他研究結果部分一致，可能與樣本量較少、病種和評價標準等因素相關，如條件允許可開展多中心、大規(guī)模、前瞻性研究以證實不同因素之間的關系。

綜上所述，ECMO是治療心源性休克有效的輔助手段，ECMO輔助后，Tn在24 h內變化趨勢可作為預測ECMO撤機的指標，而能夠有效預測28 d存活則需關注Bil的恢復情況。治療期間動態(tài)監(jiān)測上述各項臨床指標是實施早期干預、提高ECMO成功率和遠期生存率的前提條件。