古 月 王哲新 于子紅 耿慶娜 王慧娟 吳德福

白癜風(fēng)是一種后天獲得性色素脫失性皮膚病，臨床表現(xiàn)為皮膚局限性、泛發(fā)性色素脫失和黑色素細(xì)胞選擇性破壞，可發(fā)病于全身任何部位的皮膚，常見于面部、頸部和四肢，對(duì)患者外貌和心理產(chǎn)生不良影響。白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與遺傳、自身免疫、黑色素細(xì)胞自身破壞、黑色素細(xì)胞生長(zhǎng)因子缺乏、微量元素代謝紊亂、氧化應(yīng)激等有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為自身免疫是白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)重要因素。目前白癜風(fēng)的治療方法多樣，包括藥物治療、光化學(xué)治療、物理治療、中醫(yī)針灸治療等方法，但單一治療方式并不能有效改善白癜風(fēng)治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，白癜風(fēng)患者T細(xì)胞亞群失衡，炎癥因子明顯升高。故本研究采用308 nm準(zhǔn)分子光治療為對(duì)照，分析308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合中藥熱敷對(duì)白癜風(fēng)患者的療效及對(duì)T細(xì)胞亞群和炎癥因子的影響，以期為白癜風(fēng)的治療提供一定參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入開封市人民醫(yī)院2018年5月至2020年5月在皮膚科門診確診并完成治療療程的白癜風(fēng)患者98例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組49例。對(duì)照組進(jìn)行308 nm準(zhǔn)分子光治療，觀察組進(jìn)行308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合中藥熱敷治療。兩組患者性別、年齡、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

均>0. 05) ，具有可比性。見表1。本試驗(yàn)由本院倫理委員會(huì)審查通過。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)(2010年版)》；近兩個(gè)月無藥物外用史及光療治療者，近半年未接受白癜風(fēng)系統(tǒng)治療者；白癜風(fēng)處于穩(wěn)定期者；患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：日光性皮膚病者；妊娠或哺乳期婦女；皮損部位患有感染性皮膚病者；患皮膚腫瘤者。

1.2 治療方法 治療儀器采用308 nm 準(zhǔn)分子光(武漢奇致激光技術(shù)股份有限公司，型號(hào)為 ML-7085)治療，選擇儀器的最小紅斑量(minimal erythema dose，MED)模式對(duì)兩組患者白癜風(fēng)部位皮膚進(jìn)行梯度劑量照射，24 h后根據(jù)患者皮膚反應(yīng)確定每位患者的MED值。

對(duì)照組：?jiǎn)渭儾捎?08 nm準(zhǔn)分子光照射，首先對(duì)患者進(jìn)行MED測(cè)定，于24 h后根據(jù)照射部位反應(yīng)確定MED值，后設(shè)置75%MED值對(duì)患者進(jìn)行首次照射，后期治療根據(jù)患者治療反應(yīng)予以對(duì)應(yīng)調(diào)整。無紅斑出現(xiàn)患者能量提高100 J/cm；有疼痛性紅斑出現(xiàn)或出現(xiàn)水皰者暫停治療1次，或其癥狀消失繼續(xù)治療，劑量降低30%；紅斑持續(xù)時(shí)間>72 h，則能量降低100 mJ/cm；持續(xù)時(shí)間48～72 h，能量降低50 mJ/cm；持續(xù)時(shí)間24～48 h，能量提高50 mJ/cm；持續(xù)時(shí)間<24 h，能量提高100 mJ/cm。患者每周進(jìn)行1次照射治療，連續(xù)治療 6 個(gè)月。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合我科中藥泡洗5號(hào)方煎煮后外敷。中藥泡洗5號(hào)方組成：沙苑子30 g、蒺藜30 g、川芎30 g、桂枝30 g、雞血藤30 g。具體方法：將裝有中藥的紗布包沒入涼水中浸泡0.5 h，然后大火煮沸轉(zhuǎn)文火熬制10 min后關(guān)火，待溫度降至50℃時(shí)撈出藥包并擰至不滴水，敷在患者白斑處15 min。藥包溫度不宜太高，避免燙傷。中藥熱敷1次/日，30 分/次，連續(xù)治療 6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床療效：于治療前和治療后6個(gè)月對(duì)患者白斑處拍照并測(cè)定白斑面積(白斑面積=白斑最大長(zhǎng)軸×白斑最大縱軸，單位cm)，根據(jù)《白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)》判定臨床療效。痊愈：白斑處全部復(fù)色；顯效：復(fù)色面積≥50%；有效：復(fù)色面積<50%；無效：白斑面積未減小且無色素生成?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

T淋巴細(xì)胞亞群水平：分別于治療前、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月采集患者空腹外周血2 mL，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定患外周血CD4、CD8、CD4/CD8水平。

炎癥因子水平： 分別于治療前、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月采集患者空腹外周血2 mL，采用流式細(xì)胞小球微陣列法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-17(interleukin，IL-17)水平，雙抗體夾心 ELISA法檢測(cè)腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、γ干擾素(interferon-γ，IFN-γ)水平。以上操作按試劑盒說明書進(jìn)行。

不良反應(yīng)： 記錄兩組患者治療后不良反應(yīng)(包括紅斑、灼熱感、水皰和皮膚瘙癢)發(fā)生情況。

治療期間每1個(gè)月隨訪1次，完成治療后每3 個(gè)月隨訪1 次，共隨訪半年。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 臨床療效比較[例(%)]

2.2 T細(xì)胞亞群水平 兩組CD4、CD4/CD8存在時(shí)點(diǎn)、組間、時(shí)點(diǎn)與組別的交互效應(yīng)(

P

均<0.05)。治療前，兩組CD4、CD8、CD4/CD8比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

均>0.05)。治療后3、6個(gè)月，觀察組CD4、CD4/CD8均增高，且均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

均<0.05)；治療后3、6個(gè)月，觀察組CD8均降低，且均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

均<0.05)。見表3 。

表3 T細(xì)胞亞群水平比較

2.3 血清炎癥因子 兩組IL-17、TNF-α、IFN-γ存在時(shí)點(diǎn)、組間、時(shí)點(diǎn)與組別的交互效應(yīng)(

P

均<0.05)。治療前，兩組IL-17、TNF-α、IFN-γ比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

均>0.05)。治療后3、6個(gè)月，觀察組IL-17、TNF-α、IFN-γ均降低，且均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

均<0.05)。見表4。

表4 炎癥因子水平比較

2.4 不良反應(yīng)及隨訪情況 觀察組2例患者中藥熱敷時(shí)皮損處出現(xiàn)皮膚紅斑，1 例患者皮損處出現(xiàn)皮膚瘙癢，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀逐漸消失，治療中均可耐受。對(duì)照組 4例 308 nm 準(zhǔn)分子光照射后出現(xiàn)皮損處紅斑、灼燒感，暫停照射或降低治療能量后癥狀消失。兩組治療結(jié)束后隨訪半年，所有患者生成的色素?zé)o脫失。

3 討論

白癜風(fēng)是一種獲得性自身免疫系統(tǒng)疾病，臨床癥狀表現(xiàn)為表皮黑色素合成障礙或黑色素細(xì)胞缺失導(dǎo)致脫色性皮損，全身任何部位的皮膚均可發(fā)生，給患者外觀造成影響，可能引起患者抑郁情緒及心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者正常生活和工作學(xué)習(xí)。白癜風(fēng)病因及發(fā)病機(jī)制不清，其發(fā)病機(jī)制可能與氧化應(yīng)激、神經(jīng)化學(xué)因子、遺傳、自身免疫紊亂等相關(guān)，國(guó)內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為白癜風(fēng)是由于多種內(nèi)外因素共同作用下，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)、神經(jīng)精神、內(nèi)分泌等方面的紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致促進(jìn)黑色素合成的酶被抑制，黑色素細(xì)胞破壞，致使色素脫失。目前，藥物治療白癜風(fēng)的方法包括抗氧化療法、免疫調(diào)節(jié)劑等，常見的光化學(xué)治療主要為窄譜紫外線治療、308 nm 準(zhǔn)分子光治療等，其中窄譜中波紫外線照射作為治療白癜風(fēng)患者的首選方法，療效明顯，能有效改善白癜風(fēng)皮損，但紫外線長(zhǎng)期照射可造成機(jī)體 DNA 損傷，發(fā)生皮膚老化，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚癌，另外其引起的氧化應(yīng)激損傷可加速表皮黑色素死亡，影響白癜風(fēng)的治療效果。

308 nm準(zhǔn)分子光是目前治療各型白癜風(fēng)療效最好的方法之一，308 nm 準(zhǔn)分子光是一種氯化氙準(zhǔn)分子光，具有良好的穿透性、方向性及高能量，其主要機(jī)制為308 nm準(zhǔn)分子激光作用至皮膚淺層，加快黑色素合成并使其向皮膚表層遷移，誘導(dǎo)浸潤(rùn)的T淋巴細(xì)胞凋亡，刺激黑素細(xì)胞增殖，降低皮膚過氧化氫水平，加速?gòu)?fù)色，但單一采用308 nm 準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)長(zhǎng)期治療效果欠佳，一些患者治療結(jié)束后仍有復(fù)發(fā)的可能。白癜風(fēng)易診難治，聯(lián)合藥物和物理治療要優(yōu)于單一治療，本研究采用308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合中藥熱敷治療白癜風(fēng)，熱敷能夠使機(jī)體產(chǎn)生熱應(yīng)激，熱應(yīng)激通過對(duì)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞進(jìn)行加熱，刺激表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的蛋白酶活性，可以增強(qiáng)黑素細(xì)胞(melanocyte，MC)功能和活性，提高黑素細(xì)胞氨酪酸活性，加快黑色素的合成；另外熱敷療法還可使白斑處血管擴(kuò)張，增加血流量，皮損處血管擴(kuò)張可使皮膚滲透性增強(qiáng)，增加藥物的吸收量。本研究采用的中藥泡洗5號(hào)為我科協(xié)定處方，臨床應(yīng)用多年，治療白癜風(fēng)效果明顯，方中沙苑子、蒺藜、川芎、桂枝、雞血藤可以起到祛風(fēng)活血、理氣疏肝、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、激活酪氨酸酶活性、促進(jìn)黑色素形成，其中桂枝具有光敏作用，使皮膚對(duì)紫外線敏感度增高，加速皮膚黑色素恢復(fù)，雞血藤行血養(yǎng)血、舒筋活絡(luò)，可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，雙向調(diào)節(jié)酪氨酸酶活性。本研究結(jié)果也表明308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合中藥熱敷治療組的總有效率高于單純光療組，可以增強(qiáng)療效，縮短療程，減少不良反應(yīng)，這與李璇等研究結(jié)果相似。

白癜風(fēng)患者T細(xì)胞亞群失衡，細(xì)胞免疫功能異常，在白癜風(fēng)皮損部位， CD8T淋巴細(xì)胞常常發(fā)生浸潤(rùn)，表達(dá)水平明顯升高，CD4T細(xì)胞表達(dá)水平降低，CD4/CD8水平下降，導(dǎo)致黑素細(xì)胞受損甚至破壞，黑素細(xì)胞功能喪失。CD4T細(xì)胞亞群可分泌相應(yīng)的細(xì)胞因子，其中Th17 細(xì)胞是一種 T 細(xì)胞新亞群之一，分泌IL-17，Th1細(xì)胞分泌IFN-γ，IL-17、 IFN-γ細(xì)胞因子，其能夠刺激黑素細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子，抑制黑色素的生成，并且IFN-γ可以誘導(dǎo)黑素細(xì)胞凋亡。甄昱等研究發(fā)現(xiàn)，CD4T細(xì)胞亞群中Th1和Th17細(xì)胞與 T細(xì)胞Treg比例失衡，可能導(dǎo)致白癜風(fēng)自身免疫反應(yīng)。故T細(xì)胞亞群及其炎癥因子在白癜風(fēng)臨床檢測(cè)中具有較高的診斷價(jià)值，能及時(shí)對(duì)白癜風(fēng)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組療效高于對(duì)照組(

P

<0.05)；兩組CD4、CD4/CD8、IL-17、TNF-α、IFN-γ水平存在時(shí)點(diǎn)、組間、時(shí)點(diǎn)與組別的交互效應(yīng)(

P

<0.05)。治療前兩組各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。治療后3、6個(gè)月，觀察組CD4、CD4/CD8較治療前增高，且高于對(duì)照組，而CD8、IL-17、TNF-α、IFN-γ較治療前降低，且低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。提示308 nm準(zhǔn)分子光與中藥熱敷聯(lián)合治療白癜風(fēng)比單純308 nm準(zhǔn)分子治療白癜風(fēng)療效更好，可明顯改善患者 T細(xì)胞亞群水平，能有效提高機(jī)體免疫能力，并明顯降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高免疫自穩(wěn)能力，這與張翠的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合中藥熱敷治療白癜風(fēng)能有效提高臨床療效，還具有安全性高、副作用小、價(jià)格低廉、易于操作的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。但本研究尚存在樣本小、隨訪時(shí)間短等局限性，后期需要進(jìn)一步隨訪觀察白癜風(fēng)患者復(fù)色效果。