李 俊 郭曉衛(wèi) 趙金金

盆底肌肉韌帶為常見盆底支持組織，女性盆底通常在產(chǎn)后因盆底支持組織創(chuàng)傷、退化等因素導(dǎo)致支持能力薄弱，繼而出現(xiàn)盆底功能障礙，最常見的為壓力性尿失禁，其已成為女性產(chǎn)后盆底肌功能障礙的主要類型之一，患者通常會(huì)在咳嗽、大笑、運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)出不自主漏尿，臨床特點(diǎn)為無逼尿肌收縮，但因腹壓增高導(dǎo)致尿液漏出。該病產(chǎn)生與產(chǎn)后盆底肌周圍肌肉、筋膜等軟組織結(jié)構(gòu)松弛性改變有重要關(guān)系，如果不及時(shí)治療可能會(huì)影響患者生活質(zhì)量及身心健康。已有多項(xiàng)研究證實(shí)了生物反饋治療壓力性尿失禁的臨床效果，但該療法的治療效果仍然有限。筆者在多年的臨床治療中觀察到盆底肌群作為核心肌群的重要組成部分，對(duì)其開展針對(duì)性肌力、穩(wěn)定、平衡等訓(xùn)練可以改善患者盆底肌功能障礙情況。本研究通過對(duì)產(chǎn)后輕中度壓力性尿失禁患者采用生物反饋療法結(jié)合核心肌群(盆底肌群)訓(xùn)練進(jìn)行聯(lián)合治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1～11月在阜陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床實(shí)習(xí)基地界首市婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)后壓力性尿失禁康復(fù)治療的患者76例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各38例。兩組患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、產(chǎn)次、孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)患者家屬知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床診斷為盆底肌功能障礙伴有壓力性尿失禁，且均符合《現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)》中盆底肌功能障礙標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合國際尿控協(xié)會(huì)制定的壓力性尿失禁標(biāo)準(zhǔn)，尿失禁類型為輕、中度；②患者臨床資料完整，能夠接受治療并積極配合研究者；③無妊娠合并癥者；④患者均為經(jīng)陰道分娩后42 d進(jìn)行復(fù)診產(chǎn)婦；⑤無其他肝、腎等嚴(yán)重疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度尿失禁類型患者；②非首次發(fā)病，有既往病史者；③分娩過程中出現(xiàn)器質(zhì)性損傷導(dǎo)致的尿失禁患者；④合并妊娠綜合征患者；⑤合并其他嚴(yán)重疾病患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組38例患者行生物反饋治療，方法如下：選用南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的生物反饋治療儀(型號(hào)MLD B4T)，治療時(shí)根據(jù)對(duì)患者盆底肌綜合評(píng)定結(jié)果，制定個(gè)性化盆底肌康復(fù)治療方案，包括電刺激、觸發(fā)電刺激、Kegel模板訓(xùn)練、多媒體訓(xùn)練等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果與方案選擇合適治療頻率、強(qiáng)度及脈寬，治療時(shí)以產(chǎn)婦耐受為宜，即取患者耐受感覺舒適并不引起疼痛的強(qiáng)度進(jìn)行治療，每次30 min，隔日治療1次，共治療10次(一個(gè)療程)。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行核心肌群(盆底肌群)訓(xùn)練，具體如下：①骨盆矯正操，共4個(gè)動(dòng)作，躺臥盆底激活(一類肌肉8個(gè)/組×3，二類肌肉8秒/組×3)，骨盆前后傾(12個(gè)/組×2)，俯臥臀部擠壓(12個(gè)/組×2)，盆底鞏固(一類肌肉8個(gè)/組×3，二類肌肉8秒/組×3)；②腹部緊實(shí)操：3個(gè)動(dòng)作依次進(jìn)行，跪姿平板支撐(20秒/組×3)，瑜伽球橋式(10個(gè)/組×3)，橫向阻力移動(dòng)(4米/組×4)；③腿部強(qiáng)化操：分5個(gè)動(dòng)作依次進(jìn)行，站姿盆底激活(一類肌肉8個(gè)/組×3，二類肌肉8秒/個(gè)×3)，坐姿腿部鍛煉(8次/組×1)，仰臥屈膝抬腿(9次/組×4)，骨盆前后傾(12次/組×2)，盆底鞏固(一類肌肉8個(gè)/組×3，二類肌肉8秒/個(gè)×3)；④臀部提升操：分6個(gè)動(dòng)作完成,盆底激活(一類肌肉8個(gè)/組×3，二類肌肉8秒/組×3)，蚌式開合腿(10個(gè)/組×2)，側(cè)臥側(cè)抬腿(12個(gè)/組×2)，俯身后蹬腿(12個(gè)/組×1)，臀橋(10個(gè)/組×1)，盆底鞏固(一類肌肉8個(gè)/組×3，二類肌肉8秒/個(gè)×3)。以上訓(xùn)練在治療師指導(dǎo)下完成，上午完成骨盆矯正操與腹部緊實(shí)操，下午完成腿部強(qiáng)化操與臀部推升操，隔日訓(xùn)練1次，共訓(xùn)練10次。

1.4 療效評(píng)定 采用《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南 (試行) 》中標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床治療療效：顯效，尿失禁改善顯著，B超顯示膀胱位置明顯恢復(fù)；有效：尿失禁程度改善，B超顯示膀胱位置恢復(fù)；無效：尿失禁程度無改善，B超顯示膀胱位置無恢復(fù)?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 指標(biāo)評(píng)定 于治療前后，評(píng)定患者如下指標(biāo)：①采用國際通用會(huì)陰肌肌力評(píng)定方法評(píng)估患者治療前后盆底肌肌力，該方法將盆底肌肌力分為5級(jí)，賦值為0～5分，分?jǐn)?shù)越高盆底肌肌力等級(jí)越高；②采用國際尿失禁咨詢問卷 (ICIQ-SF量表評(píng)分)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該法包含漏尿頻率、漏尿量及漏尿影響3個(gè)大項(xiàng)，總分21分，分?jǐn)?shù)越高，尿失禁程度越嚴(yán)重；③記錄患者72 h漏尿次數(shù)，以評(píng)定患者治療改善情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用

x

±

s

表示，進(jìn)行

t

檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)

t

檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，進(jìn)行

χ

檢驗(yàn)；等級(jí)資料利用秩和檢驗(yàn)中的Wilcoxon檢驗(yàn),以

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較[例(%)]

2.2 ICIQ-SF評(píng)分比較 治療前，兩組ICIQ-SF評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；試驗(yàn)組治療前后ICIQ-SF差值高于對(duì)照組(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組ICIQ-SF評(píng)分比較分)

2.3 72 h漏尿次數(shù)比較 治療前，兩組72 h漏尿次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；試驗(yàn)組治療前后72 h漏尿次數(shù)差值高于對(duì)照組(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組72 h漏尿次數(shù)比較次)

2.4 盆底肌肌力比較 治療前，兩組患者盆底肌肌力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；治療后，兩組盆底肌肌力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組盆底肌肌力情況比較(例)

3 討論

女性產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)多種形式的盆底功能障礙，比較常見的有壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂及性功能障礙等，當(dāng)前研究普遍認(rèn)為導(dǎo)致女性盆底功能障礙的最主要原因?yàn)槿焉锛胺置溥^程。在長達(dá)10個(gè)月的妊娠過程中，胎兒體質(zhì)量的不斷上升、產(chǎn)婦子宮體積的增長，會(huì)對(duì)盆底肌肉組織產(chǎn)生慢性牽拉，同時(shí)妊娠期間激素水平改變會(huì)導(dǎo)致盆底結(jié)締組織中膠原纖維的分解代謝，使盆底肌肉的支持力下降。在分娩過程中，產(chǎn)婦由于反復(fù)屏氣用力會(huì)導(dǎo)致局部肌肉組織過度牽拉，當(dāng)牽拉超過一定程度時(shí)，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后無法恢復(fù)到分娩前的狀態(tài)，而在分娩過程中的撕裂等損傷則會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致盆底功能障礙情況的加重。壓力性尿失禁作為產(chǎn)后盆底功能障礙最常見的類型，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，妊娠和分娩是導(dǎo)致產(chǎn)后壓力性尿失禁的重要危險(xiǎn)因素。機(jī)體正常控尿機(jī)制與尿道、膀胱頸等周圍支持結(jié)構(gòu)等有密切關(guān)系，當(dāng)周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷時(shí)，則不能對(duì)抗增加的腹壓，而腹內(nèi)壓增高時(shí)，壓力難以同等傳遞至尿道及膀胱，繼而引起不自主漏尿等癥狀。一般認(rèn)為，產(chǎn)后半年是壓力性尿失禁患者康復(fù)治療的重要時(shí)期，在此階段可通過進(jìn)行盆底康復(fù)治療對(duì)盆底功能進(jìn)行修復(fù)，最終達(dá)到改善盆底損傷、減輕盆底功能障礙的目的。

本研究中使用的核心肌群訓(xùn)練是針對(duì)起止點(diǎn)位于核心區(qū)的肌肉，如腹橫肌、下背肌、骨盆底肌群等進(jìn)行有針對(duì)性的平衡、力量及穩(wěn)定等能力訓(xùn)練，通過提高核心區(qū)的穩(wěn)定性，改善軀干的控制能力，最終起到增強(qiáng)盆底肌功能及改善壓力性尿失禁的作用。有研究顯示，核心肌群運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合生物反饋療法可改善壓力性尿失禁患者的盆底肌力，減少尿失禁量，提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者總有效率高于對(duì)照組(

P

<0.05)，治療1個(gè)療程后，試驗(yàn)組患者盆底肌肌力、72 h漏尿次數(shù)、ICIQ-SF量表評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，提示對(duì)壓力性尿失禁患者應(yīng)用核心肌群訓(xùn)練治療療效顯著，對(duì)改善壓力性尿失禁癥狀有一定的優(yōu)勢(shì)，與上述研究結(jié)果一致。究其原因在于，對(duì)患者盆底一類肌肉與二類肌肉等盆底肌群進(jìn)行針對(duì)性的平衡、穩(wěn)定及肌力等訓(xùn)練，整體改善了患者盆底肌群協(xié)同與平衡能力，提高了核心肌群穩(wěn)定性與控制能力，最終達(dá)到了控制排尿過程的目的。

本研究中使用的生物反饋療法是一種新興的物理因子治療方法，該方法通過放置陰道電極刺激患者盆底神經(jīng)與肌肉，提升盆底肌群和尿道周圍橫紋肌的收縮能力，促進(jìn)尿道與膀胱頸的支持作用。該療法在增強(qiáng)盆底肌肉收縮彈性與強(qiáng)度的同時(shí)，可通過專業(yè)設(shè)備模擬視覺或者聽覺信號(hào)，通過圖式的方式讓患者及時(shí)獲取治療反饋信息，幫助患者更準(zhǔn)確、更及時(shí)地自主控制盆底肌收縮訓(xùn)練，以強(qiáng)化治療效果。生物反饋治療還可以通過促進(jìn)排尿中樞的反饋機(jī)制，穩(wěn)定膀胱逼尿肌，以達(dá)到治療壓力性尿失禁的目的。有研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋聯(lián)合電刺激治療壓力性尿失禁臨床康復(fù)效果較好。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，生物反饋聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練可有效改善尿道括約肌和陰道等盆底肌的收縮，起到對(duì)壓力性尿失禁的治療效果。本研究結(jié)果與此基本一致。究其原因在于，通過對(duì)盆底肌肉、神經(jīng)等組織進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練，在刺激患者進(jìn)行被動(dòng)收縮的同時(shí)，主動(dòng)反饋患者治療過程中的信息，患者根據(jù)反饋信息進(jìn)行主動(dòng)控制訓(xùn)練，改善了盆底肌功能，穩(wěn)定了膀胱逼尿肌，起到了對(duì)壓力性尿失禁的治療作用。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用生物反饋治療及核心肌群訓(xùn)練治療產(chǎn)后壓力性尿失禁臨床療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究也有不足之處，如樣本量較少、研究周期較短、評(píng)定指標(biāo)不夠完善、對(duì)研究結(jié)果機(jī)制探討不夠深入等問題，后期擬開展更深入的研究以驗(yàn)證本研究結(jié)果。