楊 博，張 健，肖曙光，陳友三，張 蓉

新型冠狀病毒肺炎（2019 novel coronavirus，COVID-19）當(dāng)前確診手段為經(jīng)呼吸道標(biāo)本實(shí)施熒光逆轉(zhuǎn)錄PCR 檢測(cè)為陽(yáng)性，胸部CT 亦能展現(xiàn)COVID-19 特點(diǎn)已成為臨床發(fā)現(xiàn)病變、治療對(duì)照、療效隨診的首選方法[1]。 本文回顧性分析了33 例在院COVID-19 進(jìn)展期患者的CT 影像表現(xiàn)與臨床資料，半定量評(píng)分肺部病變并與血液檢驗(yàn)指標(biāo)相比較，以期為臨床治療提供參考價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年12 月—2020 年3 月在我院診治的COVID-19 患者33 例為研究對(duì)象。男11 例，女22 例；年齡28 ～75 歲，平均年齡49.94歲；發(fā)熱26 例，咳嗽21 例，乏力14 例，咽干咽痛7例，頭暈頭痛7 例，腹痛腹瀉5 例，全身酸痛10 例，胃部不適伴食欲減退5 例，畏寒7 例，心慌胸悶4例；既往膽囊切除2 例，甲狀腺乳頭癌切除1 例，冠心病2 例，高血壓3 例，余25 例無(wú)相關(guān)慢性病及傳染病。 入院治療方案均以國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》為指導(dǎo)。 同時(shí)回顧性分析取COVID-19 進(jìn)展期患者的血液檢驗(yàn)指標(biāo)資料，包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體計(jì)數(shù)。

1.2 檢查方法 采用GE 16 排及64 排多層螺旋CT，患者頭先進(jìn)仰臥位，掃描范圍為胸廓入口處至膈肌處，于吸氣末屏氣完成掃描。 掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，范圍120 ～450 mA，層厚即層間距均為5 mm，螺距1.375，視野500 ×500 mm，矩陣512 ×512，后處理工作站l ung 算法重建層厚及層間距為1.25 mm 的薄層圖像。

1.3 閱片方法 由兩位高年資主治醫(yī)師以上人員共同閱片商議決定。 ①選取入院治療期間進(jìn)展期COVID-19 患者CT 圖像，入選標(biāo)準(zhǔn)與前次CT 比較符合一項(xiàng)即可：肺內(nèi)病變數(shù)量較前增加或范圍增大；至少一處病變密度增加，出現(xiàn)實(shí)變影；至少一處病變內(nèi)新出現(xiàn)影像特征改變。 ②選取層面為主動(dòng)脈弓層面、氣管分叉層面、心室層面及隔上層面，半定量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1 分為少許鈣化、肺大泡、小結(jié)節(jié)等；2 分為散在肺氣腫、慢性炎癥（條索影），肺部分纖維化；3分為局限的葉段小斑片磨玻璃影；4 分為單個(gè)葉段的中心或雙肺多發(fā)磨玻璃密度影伴或不伴實(shí)變影，或新出現(xiàn)其他影像特征；5 分為雙肺或單個(gè)肺葉大片狀磨玻璃密度影，邊界清楚，或伴隨新的影像特征出現(xiàn)。 如發(fā)現(xiàn)非選定單獨(dú)層面評(píng)分最高，則采用該層面計(jì)分。

2 結(jié)果

2.1 胸部CT 圖像分析及評(píng)分

2.1.1 胸部CT 圖像特征：本組33 例COVID-19 患者胸部CT 均為進(jìn)展期改變且為雙肺分布，呈肺外周帶多中心、多灶分布，病變呈多形態(tài)、無(wú)規(guī)律動(dòng)態(tài)改變，可見(jiàn)斑片狀、片絮狀、片狀、不規(guī)則狀、扇形稍高密度影；可見(jiàn)部分實(shí)變或全實(shí)變、鋪路石征，雙肺下葉胸膜旁實(shí)變影可出現(xiàn)多發(fā)細(xì)條索影呈“波浪狀”或放射狀粗大條索影；亦可見(jiàn)多種影像形態(tài)混合存在。

2.1.2 不同胸部CT 圖像比例：本組胸部CT 表現(xiàn)中，斑片狀磨玻璃影占78.79%（26/33），病灶部分實(shí)變或全實(shí)變占93. 94% （31/33），馬賽克征占45.45%（15/33），實(shí)變伴多層扭曲條索影（波浪狀）占48. 48% （16/33）。 支氣管含氣征占30. 30%（10/33）、血管集束征占36.36%（12/33）、胸腔積液占3.03%（1/33）；雙肺單征象者占3.03%（1/33）、雙征象者占12.12%（4/33）、三征象者占36.36%（12/33）、三征象以上者占48.48%（16/33）。

2.1.3 胸部CT 圖像評(píng)分：本組評(píng)分范圍為8 ～20分，中位CT 評(píng)分16 分；首發(fā)癥狀至入院選定時(shí)間間隔范圍3 ～33 d，平均11 d。

2.2 臨床血液指標(biāo) 本組33 例COVID-19 患者的CRP 為2.09 ～160.32（29.17 ±32.03）mg/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（3.31 ～15.29） ×109/L，均值為（5.60 ±3.40） ×109/L；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為（0. 21 ～2. 35） ×109/L，均值為（0.91 ±0.72） ×109/L；血小板計(jì)數(shù)為（83 ～335） ×109/L，均值為（172. 58 ±71. 25） ×109/L。 其中25 例患者的D-二聚體為0.13 ～2.35（0.69 ±0.63）mg/L。 見(jiàn)圖1。

圖1 33例COVID-19患者的檢驗(yàn)指標(biāo)變化散點(diǎn)圖COVID-19 為新型冠狀病毒肺炎，CRP 為C 反應(yīng)蛋白

2.3 CT 評(píng)分與各指標(biāo)的相關(guān)性分析 CT 評(píng)分與C 反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)（r=0.464，P=0.007），與淋巴細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r= -0.352、-0.405，P=0.045、0.019），與D-二聚體及白細(xì)胞無(wú)相關(guān)性（r= -0.006、0.229，P=0.201、0.977）。

3 典型病例

【例1】 男，75 歲，既往冠心病病史，因頭昏、乏力3 天入院。 首發(fā)-進(jìn)展期時(shí)間間隔為33 d；胸部CT 顯示左肺上葉數(shù)個(gè)磨玻璃影，右肺下葉片絮狀磨玻璃影伴局部實(shí)變。 見(jiàn)圖2A。

【例2】 男，53 歲，既往高血壓史，因咳嗽2 天入院，首發(fā)-進(jìn)展期時(shí)間間隔30 d；胸部CT 顯示雙肺下葉可見(jiàn)多發(fā)斑片狀、片狀實(shí)變影。 見(jiàn)圖2B。

【例3】 男，51 歲，因發(fā)熱、畏寒、乏力、咽痛1周入院，首發(fā)-進(jìn)展期時(shí)間間隔8 d；胸部CT 顯示雙肺下葉沿胸膜分布弧形鋪路石征。 見(jiàn)圖2C。

【例4】 女，56 歲，因咽干、胃部不適5 天入院，首發(fā)-進(jìn)展期時(shí)間間隔4 d；全反位臟器；胸部CT 顯示雙肺可見(jiàn)沿胸膜分布弧形鋪路石征，伴局部實(shí)變。 見(jiàn)圖2D。

【例5】 女，61 歲，因腹瀉2 天入院，首發(fā)-進(jìn)展期時(shí)間間隔8 d，胸部CT 示雙肺下多層次扭曲如波浪狀條索影。 見(jiàn)圖2E。

【例6】 女，36 歲，因發(fā)熱、頭痛頭暈、酸痛、乏力入院，首發(fā)-進(jìn)展期時(shí)間間隔15 天，右肺下葉可見(jiàn)粗大條索影，右肺中葉及左肺下葉片狀磨玻璃影趨于實(shí)變。 見(jiàn)圖2F。

【例7】 女，58 歲，因發(fā)熱伴頭昏、乏力、嘔吐、腹瀉2 天入院，首發(fā)-進(jìn)展期時(shí)間間隔10 d，胸部CT 示雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，右肺下葉鋪路石征伴局部實(shí)變、含氣支氣管征出現(xiàn)。 見(jiàn)圖2G。

【例8】 女，33 歲，發(fā)熱、畏寒、酸痛、咳嗽3 天入院，首發(fā)-進(jìn)展期時(shí)間間隔17 d，胸部示雙肺大范圍片狀實(shí)變伴含氣支氣管征。 見(jiàn)圖2H。

【例9】 男，50 歲，既往高血壓史，因發(fā)熱、咳嗽2 天入院，首發(fā)-進(jìn)展期時(shí)間間隔17d，胸部CT示左肺上葉血管集束征伴周實(shí)性圍條索影，雙肺下葉多發(fā)斑片狀實(shí)變影。 見(jiàn)圖2I。

圖2 9例典型COVID-19患者的肺部CT表現(xiàn)A.典型病例1；B.典型病例2；C.典型病例3；D.典型病例4；E.典型病例5；F.典型病例6；G.典型病例7；H.典型病例8；I.典型病例9；COVID-19 為新型冠狀病毒肺炎

4 討論

COVID-19 屬于套式病毒目冠狀病毒科正冠狀病毒亞科，目前已擴(kuò)散至全世界，該病毒為含有囊膜、基因組的單股正鏈RNA 病毒，具有矚目的花環(huán)樣冠狀刺突，是目前RNA 病毒中基因組最大的病毒，而現(xiàn)今流行的新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）是已知的第7 種人易感病毒，主要通過(guò)空氣飛沫、密切接觸和氣溶膠傳播[2-3]。 SARS-CoV-2 進(jìn)入人體后首先與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ結(jié)合進(jìn)而侵入細(xì)胞，其發(fā)病機(jī)制與肺部病理改變類(lèi)似于中東呼吸綜合征冠狀病毒及重癥急性呼吸綜合征冠狀病毒，考慮為S-蛋白靶向結(jié)合人體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ進(jìn)而感染呼吸道上皮細(xì)胞，促發(fā)炎性反應(yīng)而破壞肺泡壁結(jié)締組織的纖維網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，肺泡內(nèi)纖維黏液樣滲出物蓄積的同時(shí)伴隨肺泡上皮細(xì)胞脫落和透明膜生成；該變化在胸部CT 上表現(xiàn)為早期和進(jìn)展期COVID-19 的磨玻璃影，呈多灶斑片狀樣稍高密度影[3-5]。 本研究結(jié)果顯示，納入者雙肺多發(fā)磨玻璃影伴實(shí)變?yōu)橹饕憩F(xiàn)形式之一，隨著病情進(jìn)展，在CT 上呈現(xiàn)為實(shí)變影，或雙肺下葉多層次扭曲的粗大條索影，部分形態(tài)類(lèi)似于”波浪狀“，未發(fā)現(xiàn)各病灶間有直接的聯(lián)系，推測(cè)病毒對(duì)于肺部的攻擊呈現(xiàn)無(wú)差別隨機(jī)性，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-6]。

COVID-19 血液檢測(cè)指標(biāo)主要以CRP、淋巴細(xì)胞改變?yōu)橹鱗7-8]。 本研究結(jié)果顯示，納入者CRP、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值變化最大，且進(jìn)展期的CT 評(píng)分與CRP呈正相關(guān)，與淋巴結(jié)細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明進(jìn)展期患者體內(nèi)的免疫力受到了強(qiáng)力沖擊，炎癥反應(yīng)過(guò)度；同時(shí)機(jī)體免疫反應(yīng)處于高機(jī)動(dòng)狀態(tài)中。 本研究結(jié)果同時(shí)顯示，33 例COVID-19 患者出現(xiàn)了血小板減低10例，且多發(fā)生于CT 評(píng)分較高患者中，CT 評(píng)分與血小板呈負(fù)相關(guān)性。 可能與以下因素有關(guān)：COVID-19患者存在微血管血栓，且血小板血栓比例更高；隨著病情進(jìn)展，肺泡壁增厚導(dǎo)致組織換氣不足引起組織缺氧；同時(shí)更多的肺小動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，需要血小板參與的凝血過(guò)程，故而消耗血小板致其降低；國(guó)外部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)的凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)也可能跟體內(nèi)血小板缺乏有關(guān)[9-11]。 D-二聚體來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，主要反映纖維蛋白溶解功能，也反映了體內(nèi)的高凝狀態(tài)；在炎癥風(fēng)暴的時(shí)候，D-二聚體會(huì)因?yàn)檠装Y活動(dòng)激活纖溶酶而增高[12-13]。 本研究結(jié)果顯示，CT 評(píng)分與D-二聚體無(wú)相關(guān)性，這可能與樣本量較少有關(guān)。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)與CT 評(píng)分無(wú)相關(guān)性，這可能是因?yàn)椴《狙Y影響免疫因子或免疫調(diào)節(jié)、外周血儲(chǔ)存池釋放等因素，導(dǎo)致外周血中白細(xì)胞一過(guò)性減少或者正常。

綜上所述，COVID-19 的影像表現(xiàn)呈現(xiàn)多變性、無(wú)規(guī)律的動(dòng)態(tài)變化，病變?cè)缙谝詥畏位螂p肺外周帶的磨玻璃影為主要影像學(xué)特征；部分病變?cè)谶M(jìn)展期出現(xiàn)雙肺多中心分布，多種形態(tài)的影像征象突變，特別是實(shí)變、“鋪路石”征、多層次扭曲如“波浪形”以胸膜為基線(xiàn)的寬基底粗大條索影或放射狀多索條影，且部分患者可出現(xiàn)多形態(tài)混合存在的情況[14-15]，這對(duì)于多次PCR 測(cè)試陰性患者在CT 上判斷是否為COVID-19 時(shí)尤為重要。 掌握COVID-19胸部CT 的影像特點(diǎn)及CRP、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)與胸部CT 評(píng)分的相關(guān)性，在對(duì)于COVID-19 的診治及康復(fù)出院評(píng)估具有一定的參考價(jià)值。