董 敏，史恩溢，顧 麗，白光輝，郭云娣

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居我國(guó)消化道腫瘤的第2位，病死率占我國(guó)惡性腫瘤的第3位，僅低于肺癌和肝癌[1-3]。胃癌的診斷與治療均依賴于病理組織學(xué)診斷與明確的分型，但從形態(tài)學(xué)分析，胃癌具有高度異質(zhì)性[4-5]，給病理學(xué)分型帶來極大的困擾。胃癌按大體形態(tài)分型有Borrmann分型；按組織學(xué)分型有Lauren分型、日本胃癌分型和WHO分型[6]；其他分型有如Ming、Goseki等提出的分型。目前，尚無一種分型能夠成為胃癌診治及判斷預(yù)后的公認(rèn)指標(biāo)。1995年，Carneiro等[7]在Lauren分型的基礎(chǔ)上，提出修訂版Lauren分型，將胃癌分為4種類型：腸型、彌漫型、實(shí)性型、混合型，并且認(rèn)為混合型胃癌的預(yù)后比其他3種亞型差。本文采用修訂版Lauren分型對(duì)195例胃癌進(jìn)行分型，比較分析各亞型的特點(diǎn)和預(yù)后，為更好地認(rèn)識(shí)胃癌的病理學(xué)分型積累經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 材料收集2008年1月～2015年12月蘇州市立醫(yī)院行根治性胃癌切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)的195例胃癌患者，患者術(shù)后均有完整的隨訪資料，剔除接受術(shù)前新輔助治療、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡的病例。其中男性134例，女性61例，年齡22～86歲，平均61.7歲。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片，HE染色，鏡下觀察腫瘤的組織學(xué)形態(tài)。分析195例胃癌患者的臨床病理學(xué)特征(包括患者年齡、性別、腫瘤大小、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn))及修訂版Lauren分型(腸型、彌漫型、實(shí)性型、混合型)。

2 結(jié)果

2.1 修訂版Lauren分型胃癌各亞型的病理學(xué)特征在原Lauren分型的基礎(chǔ)上將胃癌分為4型：(1)腸型：腫瘤有不同程度的腺管分化(圖1)；(2)彌漫型：腫瘤細(xì)胞單個(gè)、散在，彌漫性分布，不形成腺管，或僅形成流產(chǎn)型腺管(圖2)；(3)實(shí)性型：腫瘤不形成腺管，呈實(shí)性巢團(tuán)狀，生長(zhǎng)方式以膨脹性生長(zhǎng)為主(圖3)；(4)混合型：腫瘤具有兩種或兩種以上成分，且每種成分所占比例均≥5%(圖4)。

①②③④

2.2 修訂版Lauren分型胃癌各亞型的臨床病理學(xué)特征采用修訂版Lauren分型后195例胃癌中腸型114例(58.5%)，彌漫型54例(27.7%)，實(shí)性型18例(9.2%)，混合型9例(4.6%)?；颊吣挲g22～86歲，平均(61.7±10.9)歲。男性患者134例，女性患者61例，男女比2.2 ∶1.0。彌漫型腫瘤平均直徑(6.02±4.46)cm，腸型腫瘤平均直徑(4.99±3.22)cm，混合型和實(shí)性型腫瘤平均直徑分別為(4.83±3.47)cm和(4.79±1.43)cm。195例胃癌高分化腫瘤11例，中分化腫瘤76例，低分化腫瘤108例。腸型腫瘤中分化占比最高，為53.5%，其余三型低分化占比較高，其中彌漫型為83.3%，實(shí)性型為77.8%，混合型為66.7%。腸型腫瘤患者Ⅰ+Ⅱ期多于Ⅲ+Ⅳ期，其余三型Ⅲ+Ⅳ期多于Ⅰ+Ⅱ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)。195例胃癌中混合型胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，達(dá)88.9%，其次為彌漫型胃癌(70.4%)，腸型和實(shí)性型胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為55.3%和55.6%?；旌闲兔}管浸潤(rùn)比例最高，達(dá)44.4%，其次為彌漫型(16.7%)，腸型脈管浸潤(rùn)較少見，占7.9%，實(shí)性型未見脈管浸潤(rùn)(表1)。

表1 修訂版Lauren分型胃癌各亞型的臨床病理學(xué)特征

2.3 修訂版Lauren分型胃癌各亞型患者的生存分析195例胃癌患者隨訪2～50個(gè)月，平均19個(gè)月，修訂版Lauren分型與患者預(yù)后相關(guān)，腸型患者生存率最高，其次為實(shí)性型和混合型，彌漫型患者生存率最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039，圖5)。

圖5 修訂版Lauren分型胃癌各亞型患者的生存曲線

2.4 單因素和多因素Cox回歸分析單因素Cox回歸分析顯示，分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn)、臨床分期和修訂版Lauren分型是影響患者術(shù)后生存時(shí)間的主要指標(biāo)；多因素Cox回歸分析顯示，分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn)、臨床分期和修訂版Lauren分型是影響患者術(shù)后生存時(shí)間的獨(dú)立影響因素(表2)。

表2 單因素和多因素Cox回歸分析術(shù)后生存時(shí)間的影響因素

3 討論

目前胃癌的診斷和預(yù)后判斷主要依據(jù)TNM分期和轉(zhuǎn)移情況，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否很大程度上決定了臨床治療及手術(shù)方式的選擇[8]。本組腸型胃癌患者生存率最高，可能與其低分化比例低，脈管浸潤(rùn)比例少，臨床分期以I、II期為主有關(guān)；彌漫型胃癌患者生存率最低，可能與其低分化比例高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，臨床分期以Ⅲ、Ⅳ期為主有關(guān)。

由于胃癌具有高度異質(zhì)性，病理組織學(xué)分型的臨床實(shí)用性十分有限。臨床上廣泛采用的WHO分型，將胃癌分為乳頭狀型(papillary)、管狀型(tubular)、黏液型(mucinous)和其他亞型，同時(shí)考慮到腫瘤的分化程度，將胃癌分為高、中、低分化[6]。這一分類較為細(xì)致，應(yīng)用廣泛，但無法指示其預(yù)后。1965年P(guān)ekka Lauren提出的Lauren分型提出將胃癌分為腸型、彌漫型、混合型和不確定/未分類型，被認(rèn)為是最具預(yù)后價(jià)值的組織學(xué)分型，但并未明確給出混合型胃癌各成分的比例。1995年，Carneiro等[7]提出的修訂版Lauren分型中，將腸型和彌漫型以外的胃癌進(jìn)一步分為實(shí)性型和混合型，并且將混合型各成分比例定義為≥5%[8]，修訂版Lauren分型對(duì)胃癌的組織學(xué)分型在Lauren分型的基礎(chǔ)上有了質(zhì)的飛躍。本組混合型胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管浸潤(rùn)的比例均高于其他亞型，與該研究結(jié)果相符。但在Carneiro等[7]的研究中，混合型胃癌患者的生存率顯著低于其他幾型，而本組彌漫型胃癌患者生存率最低，可能與入組的195例胃癌中彌漫型的低分化比例(83.3%)最高有關(guān)。

在修訂版Lauren分型中，實(shí)性型胃癌發(fā)病率最低，分期最高，但患者預(yù)后最好。李媛等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)性型胃癌的預(yù)后優(yōu)于其他三型。本實(shí)驗(yàn)生存分析顯示，實(shí)性型胃癌雖無脈管浸潤(rùn)，生存率僅次于腸型胃癌，腸型胃癌患者的生存率明顯高于其他三型，這可能與本組中腸型胃癌的低分化比例較低，且臨床分期以Ⅰ、Ⅱ期為主有關(guān)。同時(shí)由于臨床上修訂版Lauren分型應(yīng)用較少，且病理診斷幾乎完全依賴于病理醫(yī)師的主觀判斷，可能存在一定的主觀性。

本組修訂版Lauren分型胃癌的不同亞型各有其臨床病理特點(diǎn)。腸型胃癌患者男性多于女性，低分化比例最低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管浸潤(rùn)比例均較低，臨床分期以Ⅰ、Ⅱ期為主，4型胃癌中預(yù)后最好。實(shí)性型胃癌患者以男性多見，低分化比例較高，未見脈管浸潤(rùn)?；旌闲臀赴┗颊吣挲g最大，男性多見，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管浸潤(rùn)比例最高。彌漫型胃癌患者腫瘤體積最大，男性多于女性，低分化比例最高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例較高，臨床分期以Ⅲ、Ⅳ期為主，在4型胃癌中預(yù)后最差。

總之，胃癌作為一種高度異質(zhì)性的消化道惡性腫瘤，其病理分型仍不具備足夠的臨床實(shí)用性[10]，WHO分型和修訂版Lauren分型各有特點(diǎn)，WHO分型主要在形態(tài)學(xué)診斷上具有指導(dǎo)意義，修訂版Lauren分型可作為胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素，具有臨床指導(dǎo)意義，但具體的診斷及預(yù)后還需要結(jié)合病例的臨床病理特征。