邱明珠，徐寶卿，湯曉暉，鄭智勇，謝艷梅，余英豪，曲利娟

涎腺腺樣囊性癌(salivary adenoid cystic carcinoma, SACC)是頭頸部少見的腫瘤，但卻是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一。組織形態(tài)學(xué)上，SACC主要依靠其無包膜、浸潤性生長、雙向分化、篩管狀結(jié)構(gòu)、腔內(nèi)分泌物及易出現(xiàn)神經(jīng)侵犯等特征與其他類似的涎腺腫瘤鑒別。SACC除以上病理特征外，還常出現(xiàn)腫瘤周圍收縮裂隙(peritumoral retraction cleft, PRC)，這種病理學(xué)特點在涎腺腫瘤中尚未見報道。近年來PRC在其他腫瘤中報道較多[1-3]，如前列腺癌、皮膚基底細胞癌及乳腺癌等，目前多數(shù)研究認為PRC是一些腫瘤的病理形態(tài)標(biāo)志，并與預(yù)后不良相關(guān)。SACC局部侵襲性強，易沿神經(jīng)擴散，又因鄰近重要組織結(jié)構(gòu)等特點，通常無法根治性切除，文獻報道SACC術(shù)后5年生存率為68%～78%，10年生存率為40%～47%[4-5]。SACC預(yù)后因素是近年的研究熱點，Sarah等[4]研究認為，年齡≥65歲與高組織學(xué)分級是SACC的獨立危險因素；孫玉滿等[6-7]研究發(fā)現(xiàn)，SACC腫瘤組織中EGFR、Cdc2及Survivin等高表達與其預(yù)后相關(guān)。本實驗旨在總結(jié)SACC的臨床病理學(xué)特征，并分析其與預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 材料收集2008～2019年福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院診治的40例SACC，臨床資料均完整，包括患者性別、年齡、部位、腫物大小、手術(shù)時間及治療方式等；病理資料包括有無包膜、周圍組織侵犯情況、組織學(xué)分級、PRC及其所占比例，有無壞死、脈管內(nèi)癌栓、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及免疫組化切片等。

1.2 方法手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，3 μm厚連續(xù)切片，HE染色，免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括Ki-67、CK19、CD117、p63、SMA、S-100、LEF-1、β-catenin及D2-40等，均購自福州邁新公司，均設(shè)陰、陽性對照。另外，選取2016～2019年診治的14例SACC，F(xiàn)ISH法檢測MYB-NFIB融合基因，MYB/NFIB融合基因t(6；9)探針購自廣州安必平公司。

1.3 診斷標(biāo)準切片均由兩名高年資病理醫(yī)師獨立復(fù)核診斷，根據(jù)WHO(2017)涎腺腫瘤分類的診斷標(biāo)準以及相關(guān)文獻，剔除5例具有篩狀結(jié)構(gòu)的涎腺基底細胞腺瘤(cribriform type of salivary basal cell adenoma, cSBCA)(原誤診病例)[8]，其余40例SACC復(fù)核診斷成立納入本組實驗。參照Szanto等制定的標(biāo)準，將SACC組織學(xué)分級分為3級。1級：腫瘤呈篩孔狀和管狀結(jié)構(gòu)，無實體型成分；2級：單純篩孔狀型，或混有<30%的實體型區(qū)域；3級：實體型成分≥30%。

1.4 判讀標(biāo)準

1.4.1免疫組化 免疫組化陽性定義為胞質(zhì)、胞膜或胞核呈黃色或棕色顆粒。采用陽性細胞數(shù)占腫瘤細胞總數(shù)的百分比作為評分結(jié)果：陽性細胞數(shù)≤1%為0分，2%～25%為1分，26%～75%為2分，>75%為3分；同時評估陽性細胞染色的強弱：無陽性細胞為0分，黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分；兩項得分結(jié)果的乘積即為免疫組化總評分。評分<1分為陰性，≥1分為陽性，其中1～3分為弱陽性，4～6分為中等陽性，7～9分為強陽性。

1.4.2FISH 熒光顯微鏡下觀察細胞核內(nèi)出現(xiàn)黃色信號(紅、綠色融合)即為基因融合信號。每例觀察100個細胞核，出現(xiàn)黃色融合信號的細胞核數(shù)占觀察細胞核總數(shù)的15%以上為融合基因陽性。

1.5 隨訪通過門診、電話等方式進行追蹤隨訪，記錄患者術(shù)后癥狀、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等情況。手術(shù)日期以生存期為起點，隨訪時間按月記錄，以2020年1月13日為截至日期，死亡為隨訪終點。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點40例SACC中男性21例，女性19例，年齡28～82歲，平均(53.4±13.6)歲。62.50%的腫瘤發(fā)生于小涎腺，小涎腺中腭部12例，鼻咽部11例，頰黏膜2例；大涎腺中腮腺8例、舌下腺5例、頜下腺2例。腫物最大徑0.8～4.5 cm，平均2.4 cm。影像學(xué)多考慮為良性病變。

2.2 病理檢查眼觀：40例SACC切面呈灰褐色，質(zhì)地中等，界欠清。鏡檢：SACC無包膜，部分區(qū)浸潤周圍宿主組織；腫瘤細胞呈雙向分化，腺上皮和變異的肌上皮細胞構(gòu)成真、假腺腔；真性管腔內(nèi)層由腺上皮構(gòu)成，細胞核圓形或卵圓形，外層為胞質(zhì)稀少或透明的多角形肌上皮細胞，可構(gòu)成微囊/篩狀結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)可見紅染玻璃樣物(圖1)；假性腺腔由肌上皮細胞圍繞，腔內(nèi)常見嗜堿性黏液樣物(圖2)；不同的結(jié)構(gòu)模式?；祀s存在，而腫瘤細胞相對一致，間質(zhì)常見硬化或玻璃樣變。組織學(xué)分級：1級13例，2級17例和3級10例。13例(32.5%)鏡下見腫瘤性壞死，12例(30.0%)見神經(jīng)侵犯，個別病例可見脈管內(nèi)癌栓(7.5%)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(5.0%)。另外，36例(90%)SACC鏡下可見PRC(圖3、4)，出現(xiàn)PRC的比例中位數(shù)為40%，四分位間距(30%，60%)。

①②③④⑤⑥

2.3 免疫表型Ki-67增殖指數(shù)中位數(shù)為15%，四分位間距(10%，25%)，幾乎所有的SACC腺上皮細胞CK19及CD117陽性；肌上皮細胞p63及SMA陽性，灶區(qū)S-100蛋白陽性。大部分病例(97.5%)間質(zhì)細胞S-100蛋白陰性。β-catenin及LEF-1標(biāo)記所有SACC腫瘤細胞核均陰性，而β-catenin胞膜及胞質(zhì)可陽性。另外，D2-40標(biāo)記顯示PRC并非脈管內(nèi)瘤栓(圖5)。

2.4 分子遺傳學(xué)FISH檢測14例SACC中8例(57.1%)為MYB-NFIB融合基因陽性(圖6)。

2.5 生存分析40例SACC中1例失訪，其余39例隨訪3～114個月，其中肺轉(zhuǎn)移9例(其中3例同時伴肝轉(zhuǎn)移)、骨轉(zhuǎn)移1例、腦轉(zhuǎn)移1例及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例；至隨訪截止時間20例因瘤死亡，5例帶瘤生存(出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移)，14例無瘤生存。39例SACC術(shù)后生存的中位時間為78個月，95%CI=70.85～85.15，5年生存率為77.8%，8年生存率為26.4%，10年生存率為0(圖7)。其術(shù)后無瘤生存中位時間為51個月，95%CI=29.82～72.18，術(shù)后2、5、8年無瘤生存率分別為78.5%、40.8%及0(圖8)。另外，術(shù)后口干與手術(shù)切口流液的發(fā)生率分別為7.69%與2.56%。

圖8 Kaplan-Meier法分析涎腺腺樣囊性癌患者術(shù)后無瘤生存率

2.6 預(yù)后分析單因素Cox生存分析顯示，神經(jīng)侵犯、PRC、Ki-67增殖指數(shù)>15%以及未根治性切除與生存期有相關(guān)性(P<0.05)，患者性別、年齡、腫瘤大小、發(fā)生部位、組織學(xué)分級、壞死、脈管內(nèi)癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及是否行放療與SACC的生存狀況無相關(guān)性(P>0.05，表1)。多因素Cox生存分析顯示，獨立影響SACC術(shù)后生存的變量為：Ki-67增殖指數(shù)>15%(HR=3.943，P=0.037)、PRC(HR=2.469，P=0.040)與未根治性切除(HR=2.526，P=0.043，表2)。

表1 涎腺腺樣囊性癌患者單因素Cox生存分析

表2 涎腺腺樣囊性癌患者術(shù)后多因素Cox生存分析

3 討論

SACC居于口腔頜面部最常見惡性腫瘤中的第2位，最常發(fā)生于腭部及腮腺。該腫瘤發(fā)生的解剖部位、嗜神經(jīng)及高血行性轉(zhuǎn)移、低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特性，決定了其高復(fù)發(fā)率與遠期預(yù)后差等特點。

圖7 Kaplan-Meier法分析涎腺腺樣囊性癌患者術(shù)后生存率

3.1 病理學(xué)特征SACC無包膜，呈浸潤性生長，具有雙向分化特征，由腺上皮細胞和變異的肌上皮細胞組成，構(gòu)成腺管狀、微囊/篩狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，形成真、假腺腔，真性腺腔內(nèi)襯腺上皮細胞，假性腺腔緣為肌上皮細胞，腔內(nèi)可見紅染玻璃樣物或藍染黏液物。不同模式的腫瘤細胞較一致，間質(zhì)常硬化或玻璃樣變。本組90%的SACC鏡下可見PRC，而其他涎腺腫瘤包括基底細胞腺瘤(basal cell adenoma, BCA)、基底細胞腺癌(basal cell adenocarcinoma, BCAC)均未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象，作者認為可將PRC作為SACC的病理診斷參數(shù)。關(guān)于PRC形成的機制，目前尚未明確。一些研究認為，PRC可能與腫瘤-間質(zhì)相互作用有關(guān)；另一些研究認為，PRC的形成可能與層粘連蛋白(laminin, LN)的缺失以及腫瘤中MMP-2、MMP-9、IGF-1和FGF-2等升高有關(guān)。

免疫表型：CD117、CK19顯示SACC腺上皮成分，p63及SMA標(biāo)記其肌上皮成分，Ki-67、S-100、β-catenin及LEF-1等有助于鑒別診斷；另外，有文獻報道[9-10]SACC中BCL-2、HIF-1α、EGFR、Cdc2及Survivin等的表達與預(yù)后相關(guān)。分子遺傳學(xué)方面，多項研究支持SACC的發(fā)生與MYB-NFIB融合基因相關(guān)，多數(shù)SACC中存在MYB mRNA的過表達以及MYB蛋白的高表達[11]。

3.2 鑒別診斷與SACC病理形態(tài)學(xué)相似的腫瘤有：cSBCA、BCAC、上皮-肌上皮癌(epithelial-myoepithelial carcinoma, EMC)及多形性腺癌(polymorphous adenocarcinoma, PAC)等。SACC與cSBCA形態(tài)極為相似，易誤診，但SACC無包膜，cSBCA常見包膜并且大部分瘤巢的長軸與包膜呈平行關(guān)系，是其主要的形態(tài)學(xué)鑒別點[8]。BCAC與實性型SACC相似，但BCAC腫瘤細胞異型性較明顯，核分裂象多見，實性型SACC常伴篩狀或管狀結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)見分泌物，有助于鑒別。EMC與管狀型SACC相似度高，均具有雙向分化特征，但EMC肌上皮細胞常較大、胞質(zhì)透亮，且瘤巢周圍有基膜環(huán)繞，有助于與SACC的鑒別。PAC組織結(jié)構(gòu)多形性，也可出現(xiàn)腫瘤性腺上皮及肌上皮，與SACC相似，但PAC可形成小葉狀結(jié)構(gòu)、乳頭狀囊腺結(jié)構(gòu)及單一細胞條索的同心圓樣排列，有助于與SACC鑒別。

3.3 治療目前研究認為，SACC幾乎不可治愈，治療SACC的主要目標(biāo)可能是長期帶瘤生存。手術(shù)完整切除是治療SACC的首選方案。Ishida等[12]認為，局限轉(zhuǎn)移灶的切除及重復(fù)手術(shù)切除也可延長生存期。目前，是否行根治性淋巴結(jié)清掃存在爭議，多數(shù)研究認為，接受淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者并無明顯的生存優(yōu)勢，而對生存質(zhì)量有一定的影響，因此臨床上大多數(shù)病例未采用，本組僅5例采用淋巴結(jié)清掃術(shù)。有學(xué)者認為術(shù)后輔助放療能夠降低腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，提高生存率。多數(shù)研究表明，化療并非常規(guī)方案，但對于遠處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或不宜手術(shù)的晚期患者，放療結(jié)合適當(dāng)?shù)幕煂τ谀[瘤的控制有一定效果。

隨著對SACC遺傳學(xué)研究的深入，靶向治療備受關(guān)注。伊馬替尼有個別治療成功案例，西妥昔單抗及來伐替尼有助于對腫瘤的控制[13]，晚期也可以選擇針對前列腺特異性膜抗原(prostate specific membrane antigen, PSMA)的靶向治療[14]。全基因組測序聚類分析的染色體畸變以及差異表達基因(differentially expressed genes, DEGs)的發(fā)現(xiàn)，成為尋找SACC治療靶點的重點[15-16]。關(guān)于SACC腫瘤細胞增殖、遷移和侵襲能力等研究[17]，對治療新靶點的選擇提供了方向，而CDK抑制劑與一線化療藥物聯(lián)合應(yīng)用可能是治療SACC有前途的策略。SACC腫瘤微環(huán)境及腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor-infiltrating lymphocytes, TILs)參與的抗腫瘤免疫成為新的治療方向[18]，以及Fas/Fas配體可考慮用于治療干預(yù)[19]。

3.4 預(yù)后本組SACC患者多在術(shù)后3～5年發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，5年生存率與文獻報道基本一致，10年生存率低于其他報道，原因可能是本組半數(shù)病例術(shù)后未行放、化療，且本組樣本量較小，對結(jié)果可能有的影響；另外，既往報道中半數(shù)以上的cSBCA被誤診為SACC[20]，其他關(guān)于SACC生存分析的病例也可能存在誤診，使其生存率偏高。本組多因素Cox生存分析顯示，Ki-67增殖指數(shù)>15%、PRC與未根治性切除為SACC獨立危險因素；組織學(xué)分級、年齡≥65歲等與SACC的生存狀況無相關(guān)性，結(jié)果可能與納入本實驗的樣本量小有關(guān)。一些研究認為，腫瘤組織EGFR、Cdc2及Survivin等陽性是SACC獨立的危險因素[6-7,9-10]，而溶酶體相關(guān)4次跨膜蛋白B(lysosome-associated protein transmembrane-4 beta, LAPTM4B)-35蛋白高表達與臨床分期晚及組織分級高相關(guān)。Sarah等[4]研究認為，年齡及體重指數(shù)(body mass index, BMI)與無進展生存率(event-free survival, EFS)相關(guān)。另外一些研究認為，激肽釋放酶相關(guān)肽酶(kallikrein-related peptidases, KLKs)的下調(diào)為SACC提供預(yù)后信息[21]；p53突變及共濟失調(diào)毛細血管擴張突變(ataxia telangectasia mutated, ATM)蛋白的低表達提示SACC不良預(yù)后[22]。

總之，SACC的確診需要多病理參數(shù)綜合判斷，PRC見于90%的SACC，可將其作為病理診斷參數(shù)。多因素Cox生存分析顯示，Ki-67增殖指數(shù)>15%、PRC與未根治性切除為SACC的獨立危險因素，為預(yù)后提供信息。