劉 念，李金男，朱向蘭，李啟源，姜 勇，蘇學(xué)英

患者女性，39歲，3年前發(fā)現(xiàn)頸部包塊，最大徑3 cm，質(zhì)軟，無紅腫、壓痛、畏寒、高熱及其他不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸部包塊細(xì)針穿刺(fine needle aspiration, FNA)檢查，診斷為淋巴結(jié)慢性肉芽腫性炎。給予抗感染治療后頸部包塊有所縮小。不久患者感冒后出現(xiàn)乏力、高熱、四肢肌肉酸痛，頸部包塊明顯增大伴紅腫，予以中藥治療無效，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“淋巴結(jié)結(jié)核”，遂進(jìn)行抗結(jié)核治療。經(jīng)過2個(gè)多月抗癆治療無效后來我院就診。彩超示：左側(cè)頸部、鎖骨上區(qū)及頜下數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大；較大者位于左頜下，大小5.9 cm×3.8 cm×3.8 cm，部分區(qū)域皮髓質(zhì)分界不清，可見點(diǎn)線狀血流信號。遂行彩超引導(dǎo)下左頜下淋巴結(jié)FNA檢查，并送細(xì)胞病理學(xué)檢查。

病理檢查鏡檢：細(xì)胞學(xué)涂片和細(xì)胞塊切片中均查見成團(tuán)上皮樣細(xì)胞。上皮樣細(xì)胞胞質(zhì)豐富，分界不清，融合成團(tuán)(圖1)。上皮樣細(xì)胞團(tuán)內(nèi)及周圍可見散在的淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，部分區(qū)域可見壞死灶(圖2)。壞死區(qū)雖然細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，但還可見細(xì)胞輪廓，提示為凝固性壞死，而非干酪樣壞死。高倍鏡下仔細(xì)閱片，發(fā)現(xiàn)涂片和細(xì)胞塊切片中還有少量散在的異型大細(xì)胞，這些細(xì)胞胞質(zhì)豐富淡染，單核或雙核，可見嗜酸性大核仁，提示為霍奇金細(xì)胞或R-S細(xì)胞(圖3)。免疫表型：異型細(xì)胞CD30呈陽性(圖4)，Pax-5、EBV均呈弱陽性；CKpan、CD45、CD3、CD20、CD15、ALK-1均呈陰性。原位雜交：EBER1/2-ISH檢測可見陽性信號?？顾崛旧敖Y(jié)核桿菌qPCR檢測均呈陰性。

①②③④

病理診斷：細(xì)胞學(xué)病理診斷為經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(classic Hodgkin’s lymphoma, CHL)伴肉芽腫反應(yīng)和凝固性壞死，建議淋巴結(jié)切除活檢。左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢診斷為CHL，混合細(xì)胞型。

討論CHL容易伴肉芽腫反應(yīng)，其機(jī)制尚不十分清楚，一般認(rèn)為是一種非特異性炎癥反應(yīng)，可能提示較好的預(yù)后。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查具有創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，是判斷腫大淋巴結(jié)性質(zhì)常用的檢查方式，結(jié)合免疫細(xì)胞學(xué)等檢測，對淋巴瘤的診斷可以達(dá)到較高的敏感性[1-2]。CHL細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)：在淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞等混合背景中，出現(xiàn)R-S細(xì)胞或霍奇金細(xì)胞，這些細(xì)胞體積大、胞質(zhì)豐富淡染，雙核或單核，有突出的嗜酸性大核仁，免疫組化可表達(dá)CD15、CD30，EBER1/2-ISH檢測可見陽性信號。

鑒別診斷：伴肉芽腫反應(yīng)的CHL需要與淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。CHL中的腫瘤細(xì)胞少，只占細(xì)胞總數(shù)的0.1%～10%[3]，肉芽腫可能掩蓋腫瘤細(xì)胞，容易誤診為肉芽腫性炎，F(xiàn)NA細(xì)胞學(xué)診斷則更具挑戰(zhàn)性。劉啟梁等[4]報(bào)道了25例首診誤診為淋巴結(jié)結(jié)核的淋巴結(jié)惡性腫瘤，其中14例由FNA誤診，包括7例CHL和7例轉(zhuǎn)移性鼻咽部非角化型鱗狀細(xì)胞癌，7例CHL中有3例伴肉芽腫。本例CHL由于伴明顯的肉芽腫，在外院診斷為慢性肉芽腫性炎或淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)常規(guī)抗感染和抗癆治療無效后才來我院就診。本次FNA涂片和細(xì)胞塊切片中除了有明顯的肉芽腫外，還有較多壞死物，因而初診也誤診為結(jié)核。在抗酸染色及結(jié)核桿菌qPCR檢測均呈陰性且抗癆治療無效的情況下，復(fù)查涂片和細(xì)胞塊切片才發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。分析該例初診時(shí)誤診的原因，除了因?yàn)橛忻黠@的肉芽腫和壞死物而忽略了數(shù)量極少的腫瘤細(xì)胞外，還包括以下幾點(diǎn)：(1)把凝固性壞死誤認(rèn)為干酪樣壞死。凝固性壞死雖然細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，但仍可見細(xì)胞或組織輪廓，而干酪樣壞死呈無結(jié)構(gòu)的細(xì)顆粒狀物。該例出現(xiàn)凝固性壞死估計(jì)與患者曾接受反復(fù)檢查和治療有關(guān)。(2)忽略了嗜酸性粒細(xì)胞。嗜酸性粒細(xì)胞在CHL中較常見，而在結(jié)核病變中不常見。(3)未重視臨床病史，患者抗感染和抗癆治療無效，應(yīng)該警惕有無腫瘤性病變的可能。

除了霍奇金淋巴瘤外，還有其他一些腫瘤也可能伴肉芽腫反應(yīng)，在細(xì)針穿刺診斷中需警惕。比如某些非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)：濾泡型淋巴瘤、外周T細(xì)胞淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤等均可伴肉芽腫反應(yīng)，F(xiàn)NA診斷時(shí)需與肉芽腫性炎鑒別。這些NHL細(xì)針穿刺涂片中除可見肉芽腫外，還可見散在分布、較均勻一致的不成熟淋巴細(xì)胞，結(jié)合細(xì)胞學(xué)形態(tài)、免疫表型、基因重排及流式細(xì)胞分析等檢測可以明確診斷[4-7]。另外一些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌也可伴肉芽腫反應(yīng)，如轉(zhuǎn)移性鼻咽部非角化型鱗狀細(xì)胞癌[7]，需注意識別涂片中的腫瘤細(xì)胞。另外非角化型鱗狀細(xì)胞癌的腫瘤細(xì)胞可呈梭形，形態(tài)與上皮樣細(xì)胞相似，易誤診為肉芽腫[4]，診斷時(shí)需仔細(xì)觀察細(xì)胞形態(tài)。非角化型鱗狀細(xì)胞癌的腫瘤細(xì)胞一般具有異形性，可見明顯核仁，表達(dá)CKpan、p40、p63等標(biāo)記，而不表達(dá)CD45、CD68，可與肉芽腫鑒別[8]。

目前國內(nèi)外文獻(xiàn)尚未見細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷伴肉芽腫反應(yīng)的淋巴結(jié)CHL的報(bào)道。本文首次詳細(xì)描述了伴肉芽腫反應(yīng)及凝固性壞死CHL的細(xì)胞病理特征，分析了初診時(shí)誤診的原因，列舉了一些可能伴有肉芽腫反應(yīng)的惡性病變以及形態(tài)類似肉芽腫的惡性病變，并介紹了其與肉芽腫的鑒別要點(diǎn)；提示進(jìn)行FNA細(xì)胞學(xué)診斷時(shí)，若看到肉芽腫仍需警惕惡性病變的可能，在閱片過程中需要仔細(xì)觀察除肉芽腫外的其他細(xì)胞成分，并重視臨床病史，避免誤、漏診。