程 浩，石素勝

混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(mixedneuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm, MiNEN)是一種少見(jiàn)的腫瘤，定義為同時(shí)存在神經(jīng)內(nèi)分泌和非神經(jīng)內(nèi)分泌兩種成分，每種成分至少占病變的30%，但MiNEN不包括混合性腺瘤-神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET)組合的腫瘤。若非神經(jīng)內(nèi)分泌成分<30%，則不應(yīng)歸入MiNEN，仍診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm, NEN)。MiNEN一詞目前只出現(xiàn)在消化道內(nèi)分泌腫瘤的命名中，然而，病理學(xué)家通常擴(kuò)大該命名的使用范圍，并將其應(yīng)用于符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并起源于任何器官部位的混合腫瘤，如子宮頸、膀胱、尿道、舌等部位的腫瘤。目前關(guān)于MiNEN的組織起源仍在討論中，這對(duì)揭示MiNEN的本質(zhì)，了解其發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制，進(jìn)而提高診斷、治療水平具有重要意義，本文就MiNEN組織起源的研究進(jìn)展作一綜述。

1 MiNEN的研究歷史

1924年，Cordier[1]首次報(bào)道了外分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌成分的胃腸道腫瘤，并將其描述為“胃腸道腫瘤伴外分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌(gastrointestinal tumor with exocrine and neurocrine component)”，自此，許多病例使用許多不同的名稱被報(bào)道，如“親銀細(xì)胞腺癌”“復(fù)合類癌”“阿根廷樣細(xì)胞腺癌”“杯狀細(xì)胞類癌”等。

1987年，Lewin[2]建議將這類腫瘤按照兩種成分的混合方式分為三種不同的亞型：(1)復(fù)合腫瘤或混合腫瘤(外分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌成分混合在單一病變范圍內(nèi)，兩者無(wú)明顯分界線)；(2)碰撞腫瘤(外分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌成分在同一病變的不同區(qū)域，兩種成分之間有明顯的分界線，無(wú)混合區(qū)和過(guò)渡區(qū))；(3)雙性腫瘤(其特征是在單個(gè)細(xì)胞里同時(shí)擁有神經(jīng)內(nèi)分泌功能和腺功能)。

進(jìn)入21世紀(jì)，WHO分別在2000年、2010年和2017年對(duì)其進(jìn)行重命名，從“混合性內(nèi)分泌-外分泌癌(mixed exocrine-endocrine carcinoma, MEEC)[3]”到“混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(mixed adenoneuroendocrine carcinoma, MANEC)”。事實(shí)上，MANEC并不能充分表達(dá)消化系統(tǒng)混合腫瘤的形態(tài)學(xué)和生物學(xué)異質(zhì)性。因此，WHO(2017)消化系統(tǒng)腫瘤分類提出使用MiNEN一詞來(lái)定義和統(tǒng)一這類異質(zhì)性腫瘤，這些腫瘤的特征主要取決于神經(jīng)內(nèi)分泌和非神經(jīng)內(nèi)分泌成分的類型。

近幾年，關(guān)于MiNEN組織起源的研究主要分為三種觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)傾向于腫瘤是單克隆起源，這兩種成分可能來(lái)自具有雙向分化能力的多能干細(xì)胞，這是目前絕大多數(shù)學(xué)者支持的觀點(diǎn)；第二種觀點(diǎn)將這些病變理解為兩個(gè)不同的腫瘤來(lái)自于兩個(gè)不同的前體，它們巧合地出現(xiàn)在同一個(gè)位置。這一假設(shè)可以解釋“碰撞腫瘤”的組織發(fā)生；第三種觀點(diǎn)認(rèn)為腺癌成分是通過(guò)DNA突變而轉(zhuǎn)化為神經(jīng)內(nèi)分泌表型。雖然目前沒(méi)有關(guān)于MiNEN起源的單一理論可以被完全接受，但多數(shù)學(xué)者支持多能干細(xì)胞起源。

2 多能干細(xì)胞起源學(xué)說(shuō)

自20世紀(jì)初以來(lái)，胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的起源一直存在爭(zhēng)議，有兩種相互矛盾的理論。第一種假設(shè)是胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和其他胃腸道上皮細(xì)胞一樣來(lái)自內(nèi)胚層；第二種假設(shè)認(rèn)為這些細(xì)胞與其他胃腸道外神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞在細(xì)胞化學(xué)和超微結(jié)構(gòu)上具有相似性，所有在胃腸道內(nèi)外表現(xiàn)出這些特征的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞均被統(tǒng)稱為攝取胺前體脫羧細(xì)胞(amine precursor uptake and decarboxylation, APUD)，來(lái)源于神經(jīng)嵴外胚層。

1990年，Thompson等[4]利用原位雜交技術(shù)在小鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌細(xì)胞與其他腸道細(xì)胞譜系具有相同的克隆起源，認(rèn)為胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞與胃腸道其他上皮細(xì)胞共享內(nèi)胚層干細(xì)胞池。這一發(fā)現(xiàn)提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，表明干細(xì)胞產(chǎn)生胃腸道上皮細(xì)胞，也產(chǎn)生胃腸道內(nèi)的內(nèi)分泌細(xì)胞，這些細(xì)胞能夠向內(nèi)分泌和外分泌表型雙重分化；Jesinghau等[5]對(duì)19例結(jié)直腸MANEC進(jìn)行基因測(cè)序，發(fā)現(xiàn)兩種成分驅(qū)動(dòng)基因的共同突變，可能起源于多能干細(xì)胞，在腫瘤發(fā)育的后期，神經(jīng)內(nèi)分泌分化可能由于表觀遺傳、轉(zhuǎn)錄或翻譯事件而繼發(fā)性出現(xiàn)，也可能某些基因的累積獲得遺傳改變；Woischke等[6]對(duì)10例結(jié)直腸MANEC基于形態(tài)學(xué)特征和全外顯子組測(cè)序進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩種腫瘤成分中TP53、KRAS和APC等基因的共突變，支持了兩種成分具有共同的克隆起源這一觀點(diǎn)，隨后這兩種成分分別獲得了額外的較低等位基因頻率的亞克隆突變，即腺成分和神經(jīng)內(nèi)分泌成分的早期分離以及隨后的獨(dú)立突變演變。

Ludmir等[7]報(bào)道1例發(fā)生于小腸的“雙性癌”，形態(tài)學(xué)上由中分化腺癌組成，整個(gè)腫瘤對(duì)Syn表現(xiàn)出強(qiáng)烈的彌漫性免疫反應(yīng)，腫瘤細(xì)胞的外分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌特征的共同表達(dá)提示了雙分化，該例的意義在于其支持腸前體干細(xì)胞的概念，即能夠分化為神經(jīng)內(nèi)分泌或外分泌系的干細(xì)胞；Nassereddine等[8]對(duì)1例胃MANEC(胃底腺型腺癌與低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌)進(jìn)行二代測(cè)序，結(jié)果顯示兩個(gè)組分出現(xiàn)重疊的突變譜，表明兩種成分的單克隆起源；2012年，Pericleous等[9]報(bào)道了1例胃MANEC伴三系細(xì)胞分化，包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌、中分化腺癌和鱗狀細(xì)胞癌，三種成分緊密地混合在一起，最有可能來(lái)自一個(gè)共同的多能干細(xì)胞，這與Rosa等[10]的觀點(diǎn)一致。

目前，越來(lái)越多的學(xué)者[11-12]認(rèn)為MiNEN的單克隆起源假說(shuō)更為合理，該假說(shuō)認(rèn)為腫瘤在發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，來(lái)源于內(nèi)胚層多能干細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和上皮細(xì)胞，可能受激素、微環(huán)境以及基因穩(wěn)定性的影響而產(chǎn)生雙向分化，與腫瘤的異質(zhì)性有關(guān)，這既能解釋兩者在分子生物學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)上的相似處，又能解釋MiNEN具有多向分化的特點(diǎn)。

3 雙原發(fā)學(xué)說(shuō)

2003年，F(xiàn)urlan等[13]對(duì)1例直腸碰撞瘤進(jìn)行基因分析，發(fā)現(xiàn)兩種成分檢測(cè)到完全不同的等位基因型，認(rèn)為碰撞瘤是由兩個(gè)獨(dú)立的腫瘤克隆產(chǎn)生的；2011年，Li等[14]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)在1例中分化腺癌與低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌的碰撞瘤中，腺癌為MLH1陽(yáng)性，神經(jīng)內(nèi)分泌癌為MLH1陰性，而另1例碰撞瘤僅有腺癌成分，為MLH1、MSH2和MSH6表達(dá)缺失，于是提出碰撞瘤可能是兩種不同的腫瘤，它們以一種無(wú)過(guò)渡區(qū)的并列模式共存。它們的起源可能是由兩個(gè)同時(shí)發(fā)生的癌變事件組成，即所謂的“雙原發(fā)(double primaries)”理論，這與復(fù)合腫瘤可能起源于多能干細(xì)胞理論并不矛盾。但Mein?等[15]曾報(bào)道1例發(fā)生于直腸乙狀結(jié)腸交界處的碰撞瘤，發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)顯示了兩種成分，同時(shí)Peng等[16]報(bào)道的1例十二指腸碰撞瘤、Pecorella等[17]報(bào)道的1例盲腸碰撞瘤，也均出現(xiàn)以神經(jīng)內(nèi)分泌和腺癌成分并列為特征的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，這為反對(duì)二元理論提供了證據(jù)。雖然雙原發(fā)理論通常可以解釋“碰撞腫瘤”的組織發(fā)生，但在混合腫瘤和雙性腫瘤的起源問(wèn)題中似乎并不適用。

4 腺癌起源學(xué)說(shuō)

2014年，Vanacker等[18]對(duì)1例結(jié)直腸MANEC兩種成分進(jìn)行二代測(cè)序，結(jié)果顯示SMARCA4基因突變只在神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分中發(fā)生(R849W)，而缺失/重復(fù)突變形式無(wú)明顯差異。從而認(rèn)為SMARCA4基因錯(cuò)義突變是導(dǎo)致腺癌向侵襲性神經(jīng)內(nèi)分泌表型轉(zhuǎn)化的原因。

2013年，Harada等[19]研究發(fā)現(xiàn)，Notch1-Hes1信號(hào)軸抑制神經(jīng)內(nèi)分泌功能的表達(dá)。利用siRNA技術(shù)對(duì)體外培養(yǎng)的膽管癌細(xì)胞株進(jìn)行Notch1基因敲除，膽管癌細(xì)胞系轉(zhuǎn)化為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，于是推測(cè)膽道MANEC的神經(jīng)內(nèi)分泌成分來(lái)源于腺癌細(xì)胞。

2014年，Domori等[20]應(yīng)用免疫組化法檢測(cè)外分泌標(biāo)志物粘蛋白和CDX2在胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的表達(dá)，認(rèn)為致癌途徑可能會(huì)發(fā)生如下過(guò)程：(1)神經(jīng)內(nèi)分泌成分起源于腺癌，即由單純腺癌演變?yōu)镸ANEC；(2)MANEC中神經(jīng)內(nèi)分泌成分增殖活性高于腺癌成分，在前者快速發(fā)育的同時(shí)，腺癌成分可能發(fā)生壞死或脫落；(3)神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分占病變的絕大部分，最終由MANEC演變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌癌。

此外，其他研究結(jié)果[21-24]亦顯示，MiNEN的神經(jīng)內(nèi)分泌成分從前體病變到多步驟進(jìn)展，其染色體和基因異常頻率高于非神經(jīng)內(nèi)分泌成分，這意味著是從非神經(jīng)內(nèi)分泌成分向神經(jīng)內(nèi)分泌途徑轉(zhuǎn)變，而非相反路徑。事實(shí)上，MiNEN的定義可能包括一組組織學(xué)特征相似的異質(zhì)性腫瘤，它們可能遵循多種組織發(fā)生和分子途徑，結(jié)果仍需深入探究。

5 神經(jīng)內(nèi)分泌癌起源學(xué)說(shuō)

Ishii等[25]在2016年報(bào)道1例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移的病例，在其中一個(gè)肝轉(zhuǎn)移病灶中，檢測(cè)到一個(gè)伴有膽管細(xì)胞癌生長(zhǎng)方式的腫瘤，其組織學(xué)特征與鄰近轉(zhuǎn)移病灶不同，肝轉(zhuǎn)移灶的腫瘤由小的立方細(xì)胞和嗜堿性的細(xì)胞質(zhì)組成，細(xì)胞核呈圓形，與直腸原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤一致，伴有膽管細(xì)胞癌生長(zhǎng)方式的腫瘤由柱狀細(xì)胞組成，細(xì)胞核稍不規(guī)則，核質(zhì)比小，伴有膽管細(xì)胞癌生長(zhǎng)方式的腫瘤比其他轉(zhuǎn)移灶的細(xì)胞大，此外，觀察到伴有膽管細(xì)胞癌生長(zhǎng)方式的腫瘤內(nèi)的局灶性腺體形成，類似于分化良好的導(dǎo)管癌。免疫組化染色發(fā)現(xiàn)直腸原發(fā)性腫瘤和肝轉(zhuǎn)移病灶CK19呈陰性，而伴有膽管細(xì)胞癌生長(zhǎng)方式的腫瘤呈彌漫陽(yáng)性。因此，Ishii等認(rèn)為伴有膽管細(xì)胞癌生長(zhǎng)方式的腫瘤含有腺癌成分，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有可能誘發(fā)鄰近膽管上皮細(xì)胞的癌變，即腺癌的成分來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或鄰近神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的上皮細(xì)胞。該作者提出了一種新的組織起源機(jī)制，即腺癌的成分來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或鄰近神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的上皮細(xì)胞，但由于目前此類學(xué)說(shuō)報(bào)道的病例較少，未來(lái)仍需進(jìn)一步積累相關(guān)文獻(xiàn)，以更好地闡明這類腫瘤的起源。

6 結(jié)語(yǔ)

目前關(guān)于MiNEN起源的各種學(xué)說(shuō)，雖能夠從不同角度解釋一些病理學(xué)、分子生物學(xué)和免疫學(xué)特征，但均缺乏直接的證據(jù)，仍需深入探究。我們相信，隨著研究的不斷深入，MiNEN的組織來(lái)源將逐漸明確，其生物學(xué)特征將被進(jìn)一步了解，其診斷和治療水平也將會(huì)有更大的提高。