文/本刊記者 曹凱

病案管理要從保管型向價(jià)值型轉(zhuǎn)換。

盡管病案管理在中國(guó)醫(yī)院已經(jīng)有百年以上歷史，但是病案管理專(zhuān)業(yè)化還有待進(jìn)一步提升，突破若干瓶頸。

在國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院，職稱(chēng)評(píng)審跟職級(jí)、待遇、晉升緊密掛鉤，牽涉著個(gè)人切身利益。十多年前，人社部和原衛(wèi)生部開(kāi)放病案信息技術(shù)專(zhuān)業(yè)的初級(jí)、中級(jí)職稱(chēng)考試，希望給國(guó)內(nèi)醫(yī)院病案室工作人員打開(kāi)職業(yè)發(fā)展的一條通道。

不過(guò)，國(guó)內(nèi)還有一部分省區(qū)市，至今仍然沒(méi)有給病案室工作人員打開(kāi)副高、正高職稱(chēng)的評(píng)審?fù)ǖ?。更有甚者，一些地區(qū)即使放開(kāi)病案信息技術(shù)高級(jí)職稱(chēng)評(píng)審，但參加職稱(chēng)考試還是會(huì)受到各種限制。

過(guò)去二三十年間，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)醫(yī)院病案管理專(zhuān)業(yè)性在逐步增強(qiáng)。尤其是隨著醫(yī)保支付方式改革、績(jī)效國(guó)考的推進(jìn)，醫(yī)院越來(lái)越重視病案管理工作，尤其是住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制。

就在2020年下半年，上海病案界數(shù)位在醫(yī)院病案室工作一二十年的專(zhuān)家，通過(guò)評(píng)審答辯，成為上海市第一批正式晉升病案信息技術(shù)副高級(jí)的專(zhuān)家。這幾位專(zhuān)家早已是上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主委，而且大部分來(lái)自上海的大型三甲醫(yī)院，在全國(guó)也都是有影響的專(zhuān)家。

上海解決病案專(zhuān)業(yè)的職稱(chēng)評(píng)審問(wèn)題，無(wú)疑給剩余省區(qū)市開(kāi)了一個(gè)好頭——也到了這些省區(qū)市人社部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)去打通這“最后一公里”的時(shí)候了。

病案管理要從保管型向價(jià)值型轉(zhuǎn)換。

前所未有的重視

2009年新醫(yī)改以后，醫(yī)保支付改革轉(zhuǎn)向DRG逐漸成為一種行業(yè)共識(shí)。國(guó)內(nèi)一批醫(yī)院也早早開(kāi)始布局，按照DRG管理的要求，強(qiáng)化住院病案首頁(yè)管理和編碼員隊(duì)伍建設(shè)。

“北京地區(qū)的部分醫(yī)院，由于推行DRG較早，很早就關(guān)注病案管理，病案科人力就更多。部分醫(yī)院病案部門(mén)形成一二十人的團(tuán)隊(duì)?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心病案室主任、醫(yī)務(wù)科副主任張斌告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者。

同一時(shí)期，公立醫(yī)院績(jī)效考核也在逐步探索中，住院病案首頁(yè)成為績(jī)效評(píng)估的重要數(shù)據(jù)來(lái)源。北京醫(yī)管、上海申康的績(jī)效考核都關(guān)注的CMI、DRG等指標(biāo)，也是直接從住院病案首頁(yè)提取數(shù)據(jù)。

特別是到了2019年，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系逐漸成型。這一體系的55項(xiàng)指標(biāo)，大部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)源都跟住院病案首頁(yè)直接、間接相關(guān)。特別值得注意的是，直接從住院病案首頁(yè)中提取數(shù)據(jù)的指標(biāo)，就多達(dá)8項(xiàng)；在這8項(xiàng)中，國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)更是多達(dá)7項(xiàng)。

碰巧的是，2018年國(guó)家醫(yī)保局成立之后，同樣在2019年啟動(dòng)大規(guī)模DRG國(guó)家試點(diǎn)，也對(duì)住院病案首頁(yè)管理提出全新要求。

過(guò)去，醫(yī)院跟患者收費(fèi)，以及醫(yī)保向醫(yī)院付費(fèi)都是按項(xiàng)目管理。在按項(xiàng)目付費(fèi)方式之下，醫(yī)保部門(mén)一直都要求醫(yī)院上傳患者費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)，對(duì)于病案數(shù)據(jù)并不太關(guān)注，也沒(méi)有上傳的要求。

在30城DRG國(guó)家試點(diǎn)推進(jìn)的過(guò)程中，張斌介紹，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)于醫(yī)院數(shù)據(jù)提出新的要求，要求醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院增加數(shù)據(jù)上傳，尤其是增加住院病案首頁(yè)、出院小結(jié)等臨床信息數(shù)據(jù)的上傳。在國(guó)家醫(yī)保局的全新要求下，醫(yī)院也得關(guān)注住院病案首頁(yè)質(zhì)控，提供給醫(yī)保的數(shù)據(jù)必須完整、規(guī)范、邏輯一致。

在績(jī)效國(guó)考、醫(yī)保支付的雙重激勵(lì)下，國(guó)內(nèi)醫(yī)院都開(kāi)始關(guān)注病案室建設(shè)。在招聘網(wǎng)站上，醫(yī)院編碼員招聘需求非常旺盛，重視程度可見(jiàn)一斑。

過(guò)去一段時(shí)間，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院都將病案室設(shè)置為醫(yī)務(wù)科下屬的二級(jí)科室，并由醫(yī)務(wù)科副主任兼任病案室主任。由于病歷管理要求的變化，國(guó)內(nèi)一部分醫(yī)院率先調(diào)整病案室管理架構(gòu)，提升病案管理的層級(jí)。

一部分醫(yī)院干脆將病案室從醫(yī)務(wù)部門(mén)獨(dú)立出來(lái)。比如，上海市胸科醫(yī)院在2017年，就將病案室獨(dú)立出來(lái)，建立與醫(yī)務(wù)科平級(jí)的統(tǒng)計(jì)中心，統(tǒng)一醫(yī)院數(shù)據(jù)出口。原本擔(dān)任醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)的汪剛，出任統(tǒng)計(jì)中心主任。

還有一些醫(yī)院，則將病案室跟業(yè)務(wù)相關(guān)科室整合，更好地服務(wù)病案管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、績(jī)效考核等綜合需求。比如，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院成立大數(shù)據(jù)中心，將信息科和病案室整合在一起。

即使沒(méi)有將病案室獨(dú)立的醫(yī)院，也在增加病案科的人力資源配置，提高病案管理水平。比如，齊齊哈爾市第一醫(yī)院2015年在病案科下新設(shè)編碼室，培養(yǎng)編碼員隊(duì)伍，希望進(jìn)一步做實(shí)病案管理。

同時(shí)，由于跟費(fèi)用支付、績(jī)效考核的密切連接，醫(yī)院對(duì)病案管理部門(mén)提出全新要求，要求病案室通過(guò)病歷質(zhì)控來(lái)制約醫(yī)生臨床行為。這一賦權(quán)已經(jīng)超出過(guò)去的終末病歷質(zhì)控的概念，要求進(jìn)一步延伸到運(yùn)行病歷的質(zhì)控，病案室在患者住院時(shí)就要介入病歷質(zhì)控。

隨著醫(yī)改的推進(jìn)，病案管理跟醫(yī)院運(yùn)行的關(guān)系日漸密切，跟醫(yī)保、績(jī)效、財(cái)務(wù)等部門(mén)聯(lián)結(jié)會(huì)愈發(fā)緊密。這跟傳統(tǒng)的保管型病案管理模式是完全不一樣的。汪剛指出，病案管理要從保管型向價(jià)值型轉(zhuǎn)換。

50%近年來(lái)的調(diào)查和研究顯示，非專(zhuān)業(yè)、無(wú)職稱(chēng)的人員占現(xiàn)有從業(yè)人員的50%以上，這部分人多數(shù)沒(méi)有經(jīng)過(guò)較為嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技能的教育培訓(xùn)。

略顯單薄的基礎(chǔ)

盡管病案管理近年來(lái)受到前所未有的重視，但是由于一直以來(lái)處在相對(duì)邊緣化的位置，病案科室發(fā)展基礎(chǔ)相對(duì)薄弱。

在按項(xiàng)目收付費(fèi)大環(huán)境下，病歷管理、病案質(zhì)控等工作，跟醫(yī)院收入、績(jī)效關(guān)聯(lián)度較小，僅在等級(jí)評(píng)審、醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí)才會(huì)引起管理層關(guān)注。

同時(shí)，病案一直由一線臨床醫(yī)護(hù)主導(dǎo)填寫(xiě)，再交由病案室歸檔、整理、保管，以及處理患者復(fù)印。特別是在紙質(zhì)病歷時(shí)代，按照要求病歷要保存30年以上時(shí)間，病案室本身就有大量勞動(dòng)密集型業(yè)務(wù)；病案室人員規(guī)模也普遍偏小，一定程度上制約了科室專(zhuān)業(yè)化發(fā)展。

盡管早在1980年代，國(guó)內(nèi)一些大中專(zhuān)學(xué)校就開(kāi)始培養(yǎng)病案管理與統(tǒng)計(jì)的專(zhuān)業(yè)人才，但是部分醫(yī)院病案室從工作人員到負(fù)責(zé)人，主要都是從臨床或者其他科室轉(zhuǎn)崗過(guò)來(lái)的。甚至，早在1983年，衛(wèi)生主管部門(mén)當(dāng)時(shí)對(duì)于病案管理人員評(píng)定技術(shù)職稱(chēng)有政策，但實(shí)際上一直推進(jìn)緩慢。

汪剛指出，一些近年來(lái)的調(diào)查和研究顯示，非專(zhuān)業(yè)、無(wú)職稱(chēng)的人員占現(xiàn)有從業(yè)人員的50%以上，這部分人多數(shù)沒(méi)有經(jīng)過(guò)較為嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技能的教育培訓(xùn)。更有甚者，有些病案科室甚至還被視為照顧“老弱病殘”的部門(mén)，自然也被視為成本部門(mén)。

再以編碼為例，住院病案首頁(yè)1990年引入國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理，已經(jīng)明確要求按照國(guó)際疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼（ICD-9）規(guī)范來(lái)填寫(xiě)編碼。經(jīng)過(guò)二三十年發(fā)展，汪剛指出，2020年對(duì)5439家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)研結(jié)果顯示，平均每家醫(yī)院的專(zhuān)職編碼員僅為2.46人，“人力不足與龐大的出院病歷數(shù)形成鮮明對(duì)比”。

1998年，上海兒童醫(yī)學(xué)中心住院部開(kāi)始運(yùn)營(yíng)，黃璐來(lái)到這家醫(yī)院的病案室工作，一直工作到如今，已經(jīng)超過(guò)20年。病案室在很長(zhǎng)一段時(shí)間，僅有她和另外一位同事，“病案收集、整理、編碼、入庫(kù)等一系列工作，就是由我們兩個(gè)人來(lái)完成，工作量非常大”。

直到2002年，衛(wèi)生部門(mén)才正式出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，要求每家醫(yī)院“建立病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員”。這一部門(mén)將病案管理提升到法制化層級(jí)，但明顯過(guò)于強(qiáng)調(diào)病案管理服務(wù)于“醫(yī)療事故爭(zhēng)議”的解決。

到了2000年之后，國(guó)內(nèi)醫(yī)院門(mén)急診、住院服務(wù)量快速增加，但是得益于醫(yī)院信息化的突飛猛進(jìn)，病案管理信息化也同步啟動(dòng)，勞動(dòng)密集型業(yè)務(wù)逐漸減少。同時(shí)，由于醫(yī)院社會(huì)化外包興起，病案回收、裝訂、復(fù)印等工作都開(kāi)始外包出去，病案室則負(fù)責(zé)對(duì)外包勞務(wù)人員管理。一些樂(lè)觀的傾向認(rèn)為，病案首頁(yè)編碼、病歷質(zhì)控等業(yè)務(wù)遲早也能智能化。

盡管信息化逐漸帶動(dòng)病案管理轉(zhuǎn)型，但是病案管理專(zhuān)業(yè)化還是明顯滯后于臨床科室。直到2007年，在衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試專(zhuān)業(yè)目錄中，才增加了“病案信息技術(shù)”專(zhuān)業(yè)類(lèi)別。通過(guò)這一考試，從業(yè)者可以直接獲得中級(jí)職稱(chēng)，然后再申請(qǐng)晉升副高、正高職稱(chēng)。

不過(guò)，很多省區(qū)市，由于病案信息技術(shù)副高、正高職稱(chēng)評(píng)審沒(méi)有打開(kāi)，從業(yè)者一般也沒(méi)有太強(qiáng)的意愿參加中級(jí)職稱(chēng)考試。汪剛指出，上海市在2020年解決高級(jí)職稱(chēng)評(píng)審問(wèn)題之前，十多年也才有數(shù)十人通過(guò)中級(jí)職稱(chēng)考試。

當(dāng)然，由于上海整體醫(yī)療水平比較高，病案管理水平也相對(duì)比較高，整體業(yè)務(wù)能力也比較強(qiáng)。不過(guò)，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任郭永瑾2021年3月還是指出，上海公立醫(yī)院病案室整體地位提升，從績(jī)效國(guó)考之后才開(kāi)始，但也不過(guò)就是數(shù)年時(shí)間，整體人才儲(chǔ)備還不夠，醫(yī)院應(yīng)該支持病案室引進(jìn)人才。

固本培元補(bǔ)欠賬

由于各種原因，病案管理專(zhuān)業(yè)化發(fā)展盡管相對(duì)滯后，但過(guò)去一直也是在緩步向前。

首先，病案是行業(yè)管理、醫(yī)院管理的基礎(chǔ)信息來(lái)源，強(qiáng)化病案室建設(shè)是有業(yè)界共識(shí)的。

隨著醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院病案室逐漸出現(xiàn)病歷質(zhì)控、編碼業(yè)務(wù)的分化，形成兩個(gè)大的專(zhuān)業(yè)方向。而且，由于中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)推動(dòng)，國(guó)際疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼技能培訓(xùn)逐漸在全國(guó)推開(kāi)。

據(jù)張斌介紹，“上海兒童醫(yī)學(xué)中心病案室現(xiàn)有3名編碼員，2名質(zhì)控專(zhuān)員；另外還有2名外包勤務(wù)人員，收集病案、病案裝訂、復(fù)印接待。目前，醫(yī)院每個(gè)月大概有4000份病歷需要?dú)w檔整理”。

同時(shí)，行業(yè)監(jiān)管部門(mén)多年來(lái)不斷強(qiáng)化病案管理要求，希望實(shí)現(xiàn)病案與臨床行為、管理實(shí)踐的緊密銜接。

比如，衛(wèi)生主管部門(mén)曾在2001年、2011年先后兩次修訂住院病案首頁(yè)模版。這兩次修訂，持續(xù)“強(qiáng)化資料的客觀性，病案首頁(yè)中每一項(xiàng)數(shù)據(jù)均可從病案中采集,每一項(xiàng)目的制定都有其明確的意義,減少了臨床醫(yī)師主觀判斷的項(xiàng)目”；同時(shí)，“增加醫(yī)療行政管理項(xiàng)目,支持醫(yī)療改革”；此外，“支持醫(yī)院計(jì)算機(jī)化管理，考慮HIS或其他系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享”。

也就是在DRG支付國(guó)家試點(diǎn)、績(jī)效國(guó)考政策醞釀期間，國(guó)家衛(wèi)生健康委2018年要求各地設(shè)立病歷質(zhì)控中心。過(guò)去，臨床、醫(yī)技專(zhuān)業(yè)才會(huì)建立類(lèi)似的質(zhì)控中心。

而且，過(guò)去十多年間，在病案信息技術(shù)中級(jí)職稱(chēng)考試開(kāi)放之后，一部分省區(qū)市逐漸完善職稱(chēng)評(píng)審，打開(kāi)本專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)晉升的通道，形成專(zhuān)業(yè)化建設(shè)的管理閉環(huán)。

2015年，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息科主任孫木出任上海醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，其后不斷跟上海市人社局、上海市衛(wèi)生主管部門(mén)溝通，推動(dòng)上海編碼培訓(xùn)，最終在2020年解決上海病案信息技術(shù)專(zhuān)業(yè)高級(jí)職稱(chēng)評(píng)審。

護(hù)士在計(jì)算機(jī)上填寫(xiě)病歷，病案管理正在走向無(wú)紙化。

“再過(guò)三五年時(shí)間，上海第一批本專(zhuān)業(yè)的副高級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)家，將會(huì)開(kāi)始申請(qǐng)正高級(jí)職稱(chēng)，這將標(biāo)志著上海病案學(xué)科邁向全面專(zhuān)業(yè)化發(fā)展的道路。”汪剛指出。

過(guò)去，雖然上海市多家醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)人也有正高級(jí)職稱(chēng)，但是幾乎都是從臨床轉(zhuǎn)崗過(guò)來(lái)的，走的是臨床專(zhuān)業(yè)或者管理專(zhuān)業(yè)序列的職稱(chēng)。作為科室負(fù)責(zé)人，張斌、汪剛的職稱(chēng)序列都不在病案信息技術(shù)專(zhuān)業(yè)序列。

一個(gè)歷史遺留問(wèn)題被解決，往往會(huì)帶動(dòng)整個(gè)行業(yè)的積極性。汪剛指出，由于職稱(chēng)評(píng)定通道打開(kāi)，很多人看到晉升空間，僅2021年上海中級(jí)職稱(chēng)考試就多達(dá)300人報(bào)名。

在當(dāng)前整體環(huán)境下，病案管理的確受到前所未有的重視?！坝袨椴拍苡形弧?，汪剛特別強(qiáng)調(diào)，上海市胸科醫(yī)院2018年以來(lái)推動(dòng)病案無(wú)紙化，將員工從勞動(dòng)密集型事務(wù)中解放出來(lái)，轉(zhuǎn)而關(guān)注病案管理技術(shù)性工作，探索價(jià)值型科室建設(shè)。

同時(shí)，上海市胸科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)中心還引進(jìn)了一批研究生。汪剛補(bǔ)充，“醫(yī)院有國(guó)際化人才培養(yǎng)計(jì)劃，列入其中的員工，會(huì)選派出國(guó)培訓(xùn)，過(guò)去基本上都是臨床、醫(yī)技專(zhuān)業(yè)的‘專(zhuān)利’。2019年，統(tǒng)計(jì)中心有1位科員納入該培養(yǎng)計(jì)劃，這也是醫(yī)院職能科室中第1位入選者?！?/p>