文/本刊記者 黃柳

醫(yī)保和績考的雙重大政凸顯病案首頁空前重要，而作為與現(xiàn)代醫(yī)療相伴相生的病案管理，重視得越早的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無疑也收獲越多。

“記者你好，在采訪前，我可不可以先問你一個問題？”在接受《中國醫(yī)院院長》雜志記者采訪一開始，中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會副主任委員、南京大學(xué)附屬第二醫(yī)院黨委書記季國忠換位拋出的問題是：病歷與病案的區(qū)別在哪里？

的確，千禧年以來，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)卷起熱潮，參照電子病歷評級等國際國內(nèi)評價體系，各家醫(yī)院都將電子病歷系統(tǒng)的投入提升到了一定高度。而近年來，病案首頁、病案管理又成為行業(yè)內(nèi)的高頻詞匯，這二者之間能否劃等號呢？

2013年，由原國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中，病歷的定義是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的綜合，包括門（急）診病歷和住院病歷。

而病歷歸檔以后則形成病案。根據(jù)原國家衛(wèi)生計生委綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)第二十七條病歷(案)管理與持續(xù)改進(jìn)要求:患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科的比例需要≥90%。此后，提高病歷3日歸檔率成為醫(yī)務(wù)工作中的重要內(nèi)容。

一家醫(yī)院的相關(guān)管理考核文件如是描述：“結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀和醫(yī)保要求，以保證病歷質(zhì)量為前提，暫實(shí)行病歷歸檔階段管理。即每月1-25日出院病歷7日內(nèi)歸檔；26-31日出院病歷3日內(nèi)歸檔。與之對應(yīng)，暫實(shí)行3日歸檔率、7日歸檔率評價考核。7日歸檔率須達(dá)到100%，與績效掛鉤?！?/p>

臺州恩澤醫(yī)療集團(tuán)李菊紅2017年發(fā)表的相關(guān)主題論文中也陳述，臨床業(yè)務(wù)工作繁忙，上交病歷滯后，“要達(dá)到3個工作日歸檔率≥90%的要求比較困難。”但她所在的集團(tuán)系統(tǒng)實(shí)施了正向激勵、反向考核、信息系統(tǒng)改進(jìn)等近十條措施，有效改進(jìn)了歸檔率這一指標(biāo)。

3月底，2019年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析成績單正式發(fā)布，臺州恩澤醫(yī)療集團(tuán)綜合成績位列全國地市級三級醫(yī)院第一名。

99.99% 2019年三級公立醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)項目的完整率達(dá)到了99.99%，較2018年提升了8.41 個百分點(diǎn)；數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率為98.28%，較2018年提升了16.52 個百分點(diǎn)。

2019年度支持官方監(jiān)測分析的病案首頁總體存在問題：

1 病案首頁數(shù)據(jù)報送率不及100%或者大于101%；

2 首頁數(shù)據(jù)上傳達(dá)標(biāo)率不及90%；

3 主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配的符合率不及90%；

4 主要診斷編碼和名稱匹配符合率不及90%等。

雙重大政凸顯病案首頁重要性

今年，在發(fā)布公立醫(yī)院績效考核監(jiān)測分析、成績排名的同時，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局在官方通告中，首先呈現(xiàn)的是三級公立醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)項目的完整率，2019年這一指標(biāo)達(dá)到了99.99%，“較2018年提升了8.41個百分點(diǎn)；數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率為98.28%，較2018年提升了16.52個百分點(diǎn)?！?/p>

積極信號傳遞的同時，有業(yè)界保持長期深度觀察的專家指出，病案首頁的數(shù)據(jù)（編碼）質(zhì)量包括主診斷選擇、診斷和手術(shù)操作編碼不夠完整、準(zhǔn)確，主要手術(shù)編碼與名稱的匹配度不夠，編碼版本使用不夠準(zhǔn)確以及手術(shù)數(shù)據(jù)、死亡病例上報不夠完整、準(zhǔn)確，手術(shù)切口類別填寫不夠準(zhǔn)確、病案首頁接口錯誤或者不穩(wěn)定等問題客觀存在，導(dǎo)致了2019年度支持官方監(jiān)測分析的病案首頁總體存在如下問題：病案首頁數(shù)據(jù)報送率不及100%或者大于101%；首頁數(shù)據(jù)上傳達(dá)標(biāo)率不及90%；主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配的符合率不及90%；主要診斷編碼和名稱匹配符合率不及90%等。

2019年以來的績效“國考”大政，無疑有力推動了公立醫(yī)院對于病案管理，尤其是病案首頁的重視。

2019年1月底，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，隨后4月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》，明確全國所有三級公立醫(yī)院要在2019年4月底完成上傳2016、2017、2018年病案首頁數(shù)據(jù)，2019年9月份完成上傳2019年1—8月份的病案首頁數(shù)據(jù)，2019年9月后每月完成上傳前1個月的病案首頁數(shù)據(jù)，2020年1月15日前完成上傳2019年全年病案首頁數(shù)據(jù)。

落腳點(diǎn)——首頁，首頁，就是首頁，《通知》還明確，所有三級公立醫(yī)院可直接上傳醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)。

相較于績效國考，DRG醫(yī)保支付改革的全面影響來得要更早一些。

雖然在2019年5月，DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單才發(fā)布，但先期試點(diǎn)早已風(fēng)生水起——2017年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，正式明確“要在全國范圍內(nèi)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)”，2018年，國家醫(yī)療保障局重磅成立，貫徹落實(shí)DRG的大政勢頭已然深入發(fā)力。

以全城74家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被確定為首批國家DRG付費(fèi)試點(diǎn)單位的武漢市為例，根據(jù)湖北省人民政府官方網(wǎng)站消息，2018年下半年，該市已在武漢大學(xué)中南醫(yī)院、武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、武漢市中心醫(yī)院3家醫(yī)院開展了DRG付費(fèi)試點(diǎn)，并進(jìn)行了費(fèi)用的模擬測算。其他醫(yī)保改革明星城市如廣西柳州、浙江金華等，規(guī)模較小、起步更早，已跨過模擬付費(fèi)階段。

“兩張單非常重要”，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院楊燕綏教授在今年4月的一次授課中總結(jié)介紹，病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單這兩張單據(jù)，把醫(yī)院對住院患者的診治和所發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)一標(biāo)化，統(tǒng)一疾病診斷分類、統(tǒng)一定額支付標(biāo)準(zhǔn)，這就是DRG付費(fèi)改革實(shí)際落地了。

她同時高度評價，國家醫(yī)保局經(jīng)過扎實(shí)的調(diào)研摸底，發(fā)布了15項全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，建立了編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫和動態(tài)維護(hù)平臺，并先后公布4項主要標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫信息，“這為付費(fèi)實(shí)操保駕護(hù)航，確保了有據(jù)可循?！?/p>

楊教授在講述中同時透露，有些醫(yī)院的疾病分組仍然沒有按ICD的規(guī)則，需要靠病案室的工作人員來轉(zhuǎn)換、翻譯后填寫，有些還需要外包給第三方做這項工作。

胡燕生中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會主任委員、《中國病案》雜志社社長

我們國家的病案管理作為一門專業(yè)起步較晚，發(fā)展過程中受到多重因素的影響，人員隊伍不壯大、不齊整，從業(yè)資格認(rèn)定、職稱評定機(jī)制仍待捋順。

中國病案管理專業(yè)一路走來

“不可否認(rèn)，我們國家的病案管理作為一門專業(yè)起步較晚，發(fā)展過程中受到多重因素的影響，人員隊伍不壯大、不齊整，從業(yè)資格認(rèn)定、職稱評定機(jī)制仍待捋順。”中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會主任委員胡燕生向記者表示，中國的病案管理專業(yè)確有歷史欠賬，作為國家級的專委組織，該委員會正在教育培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流、促進(jìn)地方學(xué)會建設(shè)方面狠下功夫，不懈推動病案信息、病案管理專業(yè)大跨步向前。

推動學(xué)術(shù)交流，由專委會主編的《中國病案》雜志迄今已創(chuàng)刊21年，刊物在2008年6月被評定為“中國科技論文統(tǒng)計源期刊(中國科技核心期刊)”,刊物影響因子在2019年達(dá)到0.946。“我們刊登了全中國90%與病案相關(guān)的學(xué)術(shù)論文，今年的論文發(fā)表排期已經(jīng)排到了9月份?！?月初接受記者采訪時，胡燕生如是告訴記者，并向記者講述了老一代病案人中的佼佼者以及他們作出的卓越貢獻(xiàn)。

其中，中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會前任主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院原病案科主任劉愛民就是杰出代表。他是將國際疾病分類法引入我國病案專業(yè)的主要人員之一，參與了國際疾病分類ICD-9、ICD-10的翻譯工作，承擔(dān)了原衛(wèi)生部多期省一級的全國相關(guān)培訓(xùn)任務(wù)。劉愛民還是我國病案正規(guī)教育的創(chuàng)始人之一，目前國內(nèi)無論是病案中專班還是大專、本科班，大都使用或參考他和其他同志制定教學(xué)大綱，編寫專業(yè)教材。2009年他主持出版的《病案信息學(xué)》首次將病案管理提高到病案信息管理的高度，填補(bǔ)了高等病案專業(yè)教材的空白。

胡燕生介紹，1985年在國際病案學(xué)會的支持下，在澳大利亞專家的幫助下，北京市崇文區(qū)衛(wèi)生學(xué)校開始了病案信息管理中等專業(yè)教育，培養(yǎng)出北京市第一代本土“科班”病案管理人員?！斑@是國內(nèi)開展較早的病案專業(yè)學(xué)歷教育?！?/p>

他繼而介紹，當(dāng)前全國有600多所大專院校、職業(yè)技術(shù)學(xué)校開設(shè)了衛(wèi)生健康信息管理專業(yè)，但只有首都醫(yī)科大學(xué)率先設(shè)立了獨(dú)立的四年制本科專業(yè)，其他院校將其歸在信息管理、公共衛(wèi)生一級學(xué)科之下或者提供課程學(xué)習(xí)。

首都醫(yī)科大學(xué)長期在燕京醫(yī)學(xué)院開設(shè)三年制的衛(wèi)生信息管理，官網(wǎng)資料陳述，該專業(yè)目標(biāo)是培養(yǎng)具備一定的醫(yī)學(xué)、病案信息管理和醫(yī)院統(tǒng)計基本理論、知識和技能，勝任醫(yī)院、健康相關(guān)企業(yè)中病案信息管理和醫(yī)院統(tǒng)計崗位的高端技能型專門人才。而2018年設(shè)立的首都醫(yī)科大學(xué)四年制信息管理與信息系統(tǒng)專業(yè)（衛(wèi)生信息管理專業(yè)方向），則為培養(yǎng)適應(yīng)我國衛(wèi)生信息化發(fā)展需要，具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)、管理學(xué)和信息學(xué)基本知識和應(yīng)用能力，能夠開展衛(wèi)生信息收集、整理、加工、分析和服務(wù)，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門和健康相關(guān)企業(yè)等組織從事病案信息管理、醫(yī)學(xué)信息分析、信息系統(tǒng)管理和維護(hù)的復(fù)合型高級專門人才。

郎景和院士在2020年為《中國病案》雜志題詞。

胡燕生從老照片中翻拍 了20 世 紀(jì)90年 代編碼員培訓(xùn)后的考核、考試情形。

任何學(xué)科的發(fā)展壯大，都離不開“學(xué)歷教育+在職教育+完整的職稱晉升路徑”的并駕齊驅(qū)。在職教育方面，胡燕生表示，當(dāng)前醫(yī)院病案領(lǐng)域的從業(yè)人員保守估計已有10萬人，其中“醫(yī)學(xué)信息”類科班出身的人員比例嚴(yán)重偏低。他進(jìn)而介紹，病案管理的國家級繼續(xù)教育項目最早從協(xié)和醫(yī)院主導(dǎo)做起，持續(xù)至今已經(jīng)有20多年，培訓(xùn)內(nèi)容包括了病案管理科主任培訓(xùn)、編碼員培訓(xùn)、講師資質(zhì)考評認(rèn)定、病案質(zhì)控、ICD分類等。

胡燕生還介紹，以專委會持續(xù)多年主導(dǎo)的“編碼員培訓(xùn)”為例，該項目一年開4～6期，每期學(xué)員200人，培訓(xùn)期滿、考核通過后發(fā)放“培訓(xùn)合格證”，當(dāng)前平均通過率在50%左右。

原國家衛(wèi)生部規(guī)定病案管理專業(yè)技術(shù)干部職務(wù)，分為技士、技師、主管技師、副主任技師和主任技師5 級。

“最早我們是抱著‘掃盲’的心態(tài)，希望提升編碼員整體素質(zhì)，后來發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支付改革、經(jīng)辦改革走在前列的城市，比如柳州市醫(yī)保局率先認(rèn)可這個證書，之后商保公司與醫(yī)院簽協(xié)議也認(rèn)可這個作為編碼員質(zhì)量認(rèn)定……逐步形成了行業(yè)、醫(yī)保互認(rèn)的良好局面?！焙嗌嬖V記者，專委會一直設(shè)想的是將其作為一個編碼員崗位的基礎(chǔ)認(rèn)證，待完成后，再分別引導(dǎo)中級、高級的評定，“但眼前基礎(chǔ)培訓(xùn)的需求量非常大，每期通知發(fā)出后，報名信息應(yīng)接不暇，好在各省區(qū)市也開始自主申請相關(guān)的繼續(xù)教育項目，全國范圍內(nèi)的培訓(xùn)得以更廣泛展開。”

病案管理專業(yè)的職稱評定同樣迎來了積極信號。

原衛(wèi)生部規(guī)定病案管理專業(yè)技術(shù)干部職務(wù)，分為技士、技師、主管技師、副主任技師和主任技師5級。在確定或晉升職務(wù)時，考核標(biāo)準(zhǔn)一般以學(xué)識水平、業(yè)務(wù)能力和工作成就為主要依據(jù)，適當(dāng)考慮學(xué)歷、外語和專業(yè)的資歷。此前，各地對原衛(wèi)生部這一政策的響應(yīng)度參差不齊。

胡燕生介紹，北京市是最早響應(yīng)原衛(wèi)生部政策的地區(qū)，當(dāng)前，北京市病案信息技術(shù)高級職稱的專家已有近50名，在全國也是數(shù)量較多的。而在湖南、浙江等省份，由于醫(yī)院管理序列的中高級職稱的評定障礙由來已久，與院感等專業(yè)類似，病案管理從業(yè)人員仍需要走臨床或者檔案管理等職稱序列。

但近年來，越來越多的省區(qū)市開始積極響應(yīng)病案管理專業(yè)職稱評定的政策。上海市、江蘇省、河南省在2020年突破了這一專業(yè)發(fā)展瓶頸，浙江省一家地市級醫(yī)院的院長也向記者表示，醫(yī)院正積極與當(dāng)?shù)厝松绮块T溝通，希望可以地方先行先試，突破這一專業(yè)發(fā)展阻礙。

醫(yī)院病案管理迎來劃時代巨變

“過去，如果你說哪家醫(yī)院不重視病歷、不重視病案管理，顯然也不符合實(shí)際情況?！闭绾嗌蛴浾咧v述全國各地哪家醫(yī)院病歷質(zhì)控、病案管理做得好由來已久，可以說是如數(shù)家珍，季國忠教授作為多年擔(dān)任醫(yī)院院長、黨委書記的管理者也坦陳，“病歷、病案的重要性不言而喻，只是在過去的大環(huán)境中在管理上被重視的程度不夠，或者說沒有得到空前廣泛的重視，與當(dāng)前情況有反差。”

“病案是檔案，又是病人疾病的記錄、醫(yī)院水平的根據(jù)、醫(yī)學(xué)科研的資源。”2000年，張金哲院士在祝賀《中國病案》雜志創(chuàng)刊的題詞中如是寫道。

對病案的內(nèi)涵與價值闡述，這句話可以說一語中的。但全國范圍內(nèi)病案管理的快馬加鞭、加速飛奔，卻著實(shí)等到了大約15年后，來到了2017—2018年。

“我們2016年之前協(xié)助地方醫(yī)保部門進(jìn)行按病種付費(fèi)的改革推進(jìn)、上線結(jié)算清單，當(dāng)時的病案數(shù)據(jù)質(zhì)量是不高的，不少還是醫(yī)院收費(fèi)室人員手填的?！眹陆】滇t(yī)療事業(yè)部負(fù)責(zé)人常婕告訴記者，“但2016年是個分水嶺，隨著國家政策文件陸續(xù)下發(fā)，醫(yī)院意識到實(shí)施DRG付費(fèi)必須要分享數(shù)據(jù)，而且是要分享體現(xiàn)出真正的診療能力、診療水平的數(shù)據(jù)?！?/p>

DRG付費(fèi)確實(shí)改變了病案科的面貌，而績效國考更讓病案室的地位空前提升。

2014年，福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生涂曉嫻出于各方面綜合考慮，申請調(diào)入病案科，她告訴記者，“我們夫妻倆都是多年的外科醫(yī)生，工作時間長且作息不規(guī)律，對家庭的關(guān)照不夠。”

作為職能科室，病案科的工作內(nèi)容相對固定，但涂曉嫻回顧，隨著2017年國家C-DRG收付費(fèi)方式改革將醫(yī)院納入“三+3”試點(diǎn)名單內(nèi)，福建協(xié)和醫(yī)院成為試點(diǎn)中體量最大的綜合性醫(yī)院，“病案的工作節(jié)奏空前緊張起來，最明顯的變化是病案科包括我本人參加的大大小小的會議前所未有地增多?！?/p>

好在涂曉嫻在此之前出于對新崗位的責(zé)任意識以及對形勢的預(yù)判，她在書本學(xué)習(xí)、聽課交流的同時，也參加了編碼員培訓(xùn)的國家級繼續(xù)教育項目，并順利通過了考核，獲得了培訓(xùn)合格證書。

“2018年我們老主任退休，由我接任科室主任，一方面是病案室的全面工作需要細(xì)分條塊，另一方面是來自院領(lǐng)導(dǎo)對病案室的期待，也讓我們著眼全院病案，以更宏觀的視野作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)?！蓖繒詪垢嬖V記者，2018年，由她本人執(zhí)筆，從病案出發(fā)撰寫了兩份全院要覽式的報告，并遞交給院長，“這是病案室頭一回向院長呈交報告，集合了全院病種分析、行業(yè)對標(biāo)、趨勢判斷，得到了院領(lǐng)導(dǎo)的一致好評！”她表示，這樣的工作近年來也成為常態(tài)延續(xù)下來。

客觀形勢下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對專業(yè)編碼人員的專業(yè)背景、知識素養(yǎng)的要求越來越高。

正如胡燕生2012年在《病案信息管理與醫(yī)院經(jīng)營》中闡述，“病案科主任應(yīng)具備利用病案中的信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營中存在的缺陷并提出改正建議的能力?！彼€表示，科主任的理念、思維、工作作風(fēng)、技術(shù)水平以及做人的胸懷，都對病案信息管理學(xué)術(shù)學(xué)科建設(shè)產(chǎn)生重大影響，“因為醫(yī)院的許多職能科室的工作都會與病案科產(chǎn)生關(guān)聯(lián)與交叉?！?/p>

涂曉嫻就在2019年初績效國考的通知下發(fā)后，更明顯感受到院內(nèi)各部門、各系統(tǒng)之間圍繞首頁編碼、轉(zhuǎn)碼的協(xié)同工作快速動起來了，她向記者表示，“文件的推動效應(yīng)非常大！”

福建協(xié)和醫(yī)院病案科現(xiàn)有20多名員工，在涂曉嫻的精心帶領(lǐng)下，科室人員按專業(yè)背景與興趣專長分為了教學(xué)組、編碼組、質(zhì)控組、DRG統(tǒng)計分析組，各司其職，密切聯(lián)動臨床，有序推進(jìn)各項工作。

“盡管有分組有分工，但我們科室人員的素質(zhì)要求是一致的，那就是要具備編碼能力、溝通能力、理論素養(yǎng)和學(xué)習(xí)能力，而且需要‘三會’，會說、會做也要會寫。”涂曉嫻表示，醫(yī)院病案管理的工作一定需要做得更精更細(xì)，而且需要協(xié)同更多的力量，包括臨床科室與職能科室。

在湖北武漢，2018年DRG付費(fèi)前的準(zhǔn)備工作如火如荼展開之前，首批模擬付費(fèi)試點(diǎn)的武漢市中心醫(yī)院病案科正式更名為醫(yī)學(xué)資訊科，并承擔(dān)起以DRG改革為目標(biāo)與方向的知識培訓(xùn)、輿論宣傳、病案首頁質(zhì)控與管理的工作。醫(yī)院副院長楊名向記者介紹，“以前的院周會，醫(yī)務(wù)處和門診辦兩大部門每周必做主題發(fā)言；從2017年開始，醫(yī)學(xué)資訊科加入成為‘必講’科室?！?/p>

醫(yī)院醫(yī)學(xué)資訊科科長裴圣廣是武漢市的“老病案人”，堅守該領(lǐng)域近20年，他由衷感慨近年來病案室發(fā)生的變化，“以前病案室的角色偏邊緣，但2017年前后，醫(yī)院賦予病案室新的定位與職責(zé)，病案室面貌煥然一新?！彼^而介紹，當(dāng)前醫(yī)院各科室70%的數(shù)據(jù)來自于醫(yī)學(xué)資訊科，科室每月整理全院各臨床科室DRGs數(shù)據(jù)，提供給包括經(jīng)管辦、醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等在內(nèi)的部門。

裴圣廣還介紹，為了滿足臨床科室精細(xì)化管理的需求，2019年開始醫(yī)學(xué)資訊科逐漸對部分科室開展了DRGs精細(xì)化統(tǒng)計試點(diǎn)工作，定期提供科室的病區(qū)、醫(yī)療小組、重點(diǎn)監(jiān)測病種數(shù)據(jù)，為臨床科室進(jìn)行科內(nèi)績效考評、工作量統(tǒng)計、結(jié)構(gòu)調(diào)整提供完善的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

院內(nèi)培訓(xùn)方面，科室僅2019年就在院內(nèi)舉辦了12個場次的病案首頁質(zhì)控及規(guī)范填寫的培訓(xùn)，邀請的都是全國范圍內(nèi)的知名專家，臨床醫(yī)生報名十分踴躍，場場爆滿。

“病案事業(yè)的發(fā)展也應(yīng)該提倡MDT”

病案質(zhì)控深刻影響到醫(yī)生，而且絕不僅僅是年輕的住院醫(yī)生、低年資的醫(yī)生，而是每一位實(shí)施臨床診療、手術(shù)操作的醫(yī)生。

“現(xiàn)在的形勢下，大專家下手術(shù)臺，第一時間趕到病案室查看分組、編碼的情況，不是啥稀罕事兒！”采訪中，一位經(jīng)常到訪醫(yī)院病案室的專家如是講道。

記者日前采訪華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢同濟(jì)醫(yī)院的骨科主任李鋒時，他也告訴記者，現(xiàn)在病案首頁關(guān)系到醫(yī)院地位，關(guān)系到科室水平，“我們做了什么，尤其是高難度的手術(shù)與操作，應(yīng)該要讓病案首頁反映出真實(shí)的水平?！彼硎?，現(xiàn)在科室每日的查房、病例討論，都會特別關(guān)注病案首頁，病種名稱、CMI值都是重點(diǎn)討論的內(nèi)容。

正如季國忠所言，關(guān)注病案也是關(guān)注自己的能力與價值，“當(dāng)今時代，醫(yī)生既要埋頭干活，也要抬頭看路?！?/p>

胡燕生則總結(jié)，病案事業(yè)的發(fā)展應(yīng)該提倡多學(xué)科協(xié)同MDT。2011年和2016年，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局就曾先后發(fā)布統(tǒng)一的病案首頁填寫項目與規(guī)范填寫要求。其中明確，醫(yī)生、編碼員、財務(wù)人員、信息人員都是病案首頁數(shù)據(jù)填寫的責(zé)任人。

《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》也要求，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。編碼員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病手術(shù)分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實(shí)施編碼。

常婕就告訴記者，臨床醫(yī)生的職責(zé)在臨床，傳統(tǒng)意義中的寫好病歷其實(shí)跟病案編碼是兩個體系，病歷更加遵從的是臨床診斷、臨床路徑，而病案編碼則是資源配置的路徑，“ICD病種分類與DRG均是臨床資源配置相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與統(tǒng)計的思維，病案中的疾病編碼主要還是專業(yè)編碼員的工作?！?/p>

而結(jié)合更廣范圍內(nèi)的病案質(zhì)控中暴露出的問題（見鏈接1），胡燕生與季國忠均分析，臨床醫(yī)生的病歷書寫基本功以及對電子病歷的過度依賴，影響了最終的病案質(zhì)量。

胡燕生表示，臨床醫(yī)生的職責(zé)在于把主診斷、次診斷等必填項寫清楚、寫完整，他與季國忠更一致認(rèn)為，住院醫(yī)生應(yīng)該具有扎實(shí)的手寫病歷的基本功，這樣才能避免電子病歷中因復(fù)制出現(xiàn)的性別相關(guān)診斷等常識性的錯誤。他們還表示，醫(yī)院電子病歷等信息系統(tǒng)的安裝、更新必須要征求病案管理專家的意見，要符合醫(yī)政規(guī)范的要求，“我們要避免電子病歷中的醫(yī)療數(shù)據(jù)成為不可分析、不可利用的‘流動垃圾’。”

浙江省麗水市中心醫(yī)院圍繞病案管理出臺了一整套的制度（舉例見鏈接2），其中特別明確了科級、院級病歷質(zhì)控醫(yī)師的工作義務(wù)以及獎懲條件。科級病歷質(zhì)控醫(yī)師工作義務(wù)包括：對每份運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改；每月上報檢查的病歷數(shù)不少于出院患者病歷的50%，同時附質(zhì)控病歷檢查的原始資料；出院后單病種管理的相關(guān)填表直報工作；臨床路徑執(zhí)行及路徑退出原因分析；參與質(zhì)管處組織的各類檢查。

院級病歷質(zhì)控醫(yī)師工作義務(wù)為：參與質(zhì)管處組織的病歷質(zhì)量檢查，做好病歷的院級質(zhì)控工作，每人每年檢查的病歷數(shù)不少于20份；不得泄露其他病歷質(zhì)控人員的質(zhì)控情況；協(xié)助院部做好合理用藥檢查工作；參與質(zhì)管處組織的各種與病歷相關(guān)的質(zhì)量檢查工作。

獎懲方面令記者尤其深刻的條款為：科級病歷質(zhì)控醫(yī)師在晉升中級職稱前，每擔(dān)任1年合格的科級病歷質(zhì)控醫(yī)師，在晉升時可以加評分1分/年，累積最高可以加到3分。

正是一系列嚴(yán)密的舉措與制度并行，麗水市中心醫(yī)院在2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核中，取得了全國地市級醫(yī)院排名第一的優(yōu)秀成績，2019年度的最新榜單上，醫(yī)院在地市級醫(yī)院中依然位列前三強(qiáng)。

季國忠中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會副主任委員、南京大學(xué)附屬第二醫(yī)院黨委書記

醫(yī)院電子病歷等信息系統(tǒng)的安裝、更新應(yīng)該要征求病案管理專家的意見，要符合醫(yī)政規(guī)范的要求。

病案恒久遠(yuǎn) 管理永相傳

從外科醫(yī)生轉(zhuǎn)做醫(yī)政管理，胡燕生在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院醫(yī)務(wù)處工作長達(dá)15年?！?0世紀(jì)八九十年代，我們在醫(yī)政管理中就認(rèn)識到病案管理是一門學(xué)問，1998年我們在朝陽醫(yī)院正式提出‘以病案管理為中心輻射醫(yī)院管理’，并得到歷任院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持?！?/p>

在胡燕生現(xiàn)在的辦公室，也就是《中國病案》的編輯部，記者看到了2004年朝陽醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、病案科聯(lián)合編制的《北京朝陽醫(yī)院病案圖譜》、2006年醫(yī)務(wù)處編制的《手術(shù)、操作分級管理使用手冊》以及2015年醫(yī)院編制的《實(shí)用病案管理手冊》等書籍、內(nèi)部資料。其中，《手術(shù)、操作分級管理使用手冊》中明確了各專業(yè)高年住院醫(yī)師、低年主治醫(yī)師、高年主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師對應(yīng)能開展的手術(shù)/操作名稱、ICD-9-CM-3名稱以及 ICD-9-CM-3編碼。

近年來病案填寫、質(zhì)控培訓(xùn)相關(guān)的會場人員爆滿已成為常態(tài)。

中國工程院院士、時任朝陽醫(yī)院院長王辰2006年在該使用手冊的序言中寫道：手術(shù)、操作分級管理的實(shí)施及不斷完善，是醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全走向法制化、制度化、規(guī)范化的必然結(jié)果。醫(yī)院在實(shí)施這項管理的同時，更應(yīng)突出辦院理念“救人為本，經(jīng)營為道”。

胡燕生就是這本手冊的副主編，他后來在《病案信息管理與醫(yī)院經(jīng)營》這篇文章中還闡述：病案信息利用是病案信息管理的最終目的，充分地利用可直接幫助醫(yī)院經(jīng)營?！安“钢械男畔⒅苯颖磉_(dá)出醫(yī)院經(jīng)營和管理的現(xiàn)狀和水平，通過每一份病案可以對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)果進(jìn)行評價，隨時提供的完整病案信息中記載著患者的全部診療費(fèi)用細(xì)目信息，作為醫(yī)院管理、經(jīng)營的最大原始記錄被共享。尤其在實(shí)現(xiàn)了病案網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化后信息更加連貫、清晰，易于各種客戶得到和利用，將有可能使病案信息的利用達(dá)到最高程度。”

作為北京醫(yī)改的首批試點(diǎn)醫(yī)院，朝陽醫(yī)院的病種成本分析在業(yè)內(nèi)有口皆碑?！拔覀兦叭慰倳嫀煆埲嗜A教授經(jīng)常受邀到各地分享經(jīng)驗，他每次的開場白中都會提到醫(yī)務(wù)處病案管理、信息統(tǒng)計做得好?！焙嗌嬖V記者，這的確是醫(yī)院各部門綜合協(xié)同的成效。

2017年，醫(yī)院與本刊聯(lián)合舉辦的會議上，時任醫(yī)院理事長封國生就介紹，醫(yī)院以病種可控成本為切入點(diǎn)，通過數(shù)據(jù)分析，及時監(jiān)控病種成本、分析成本管理問題，指導(dǎo)科室壓縮成本空間，指導(dǎo)病種運(yùn)營策略和發(fā)展方向。

與此前數(shù)年的工作思路一脈相承，穩(wěn)中求進(jìn)，朝陽醫(yī)院打通病案管理系統(tǒng)與HIS、LIS、PACS以及醫(yī)保管理、科研、教學(xué)、人事管理系統(tǒng)，以醫(yī)療大數(shù)據(jù)的提取、整合、分析為基礎(chǔ)，以病種管理為導(dǎo)向，以醫(yī)務(wù)人員評價管理為主體，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院運(yùn)行質(zhì)量監(jiān)測與醫(yī)院經(jīng)營管理控制的結(jié)合。其中，醫(yī)師管理模型就實(shí)現(xiàn)了對治療管理的病種、手術(shù)類型、平均住院日、效益、治療質(zhì)量等實(shí)時提取數(shù)據(jù)，綜合分析與科學(xué)評價。媒體評價，朝陽醫(yī)院的病種精細(xì)化管理，實(shí)乃以病種為鑰匙，打開了兼顧經(jīng)營與醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理的大門。