周爽 楊功旭 黃勇 趙述艷 潘海松 陳丹丹△

腰椎間盤突出癥是臨床多發(fā)病[1-2]。目前臨床對于腰椎間盤突出癥可通過經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)來治療，較傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷更小，且有研究報道其具有良好的療效[3]。既往大多數(shù)研究通過VAS和JOA來對手術(shù)效果評估，缺乏一定影像學(xué)依據(jù)，無法客觀地對術(shù)后臨床療效進行全面評估[4]。計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等影像學(xué)技術(shù)是診斷腰椎間盤突出癥的主要依據(jù)，也可用于術(shù)后療效評估[5]。本研究主要探討MRI在經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥術(shù)后療效評估中的應(yīng)用價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月至2020年7月在本院接受手術(shù)治療的80例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，所有患者均行經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡手術(shù)治療，并于術(shù)后采用影像學(xué)方式對其臨床療效進行評估，本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并批準實行。

1.2 診斷標準

所有患者具有腰椎間盤突出癥相應(yīng)的病史、癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，刺激和(或)壓迫神經(jīng)根、馬尾而表現(xiàn)出腰痛、神經(jīng)根性疼痛、下肢麻木無力、大小便功能障礙等癥狀，經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)證實與神經(jīng)定位相符[6]。

1.3 納入標準

1)符合上述診斷標準；2)35～68歲；3)同意參與本項研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1)經(jīng)保守治療發(fā)現(xiàn)臨床癥狀有明顯改善；2)多節(jié)段椎間盤突出或脫出；3)心、肝、腎功能經(jīng)檢查存在明顯異常；4)椎管骨性狹窄、椎管占位性病變、馬尾神經(jīng)綜合征；5)既往脊柱外傷史或脊柱手術(shù)史。

1.5 方法

1.5.1手術(shù)方法 1)手術(shù)步驟：所有患者均采用經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)來治療，手術(shù)入路選擇椎間孔入路，患者取俯臥位，胸腹部懸空，C臂機定位，標記進針點。局部麻醉后，穿刺針在C臂機引導(dǎo)下朝向靶區(qū)穿刺。更換導(dǎo)絲，逐級置入擴張導(dǎo)管擴大手術(shù)通道。視術(shù)中具體情況使用環(huán)踞或骨鉆行椎間孔成形。沿工作套管置入椎間孔鏡系統(tǒng)，在內(nèi)鏡直視下取出突出或脫出的髓核碎片。完成減壓后，探查神經(jīng)根恢復(fù)良好后，射頻修復(fù)纖維環(huán)撕裂口，通過電凝止血并取出工作通道，縫合切口，同時敷料覆蓋以結(jié)束手術(shù)。

2)影像學(xué)檢查方法：于患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月采用GE HDXT 1.5 T MRI掃描儀，矢狀位T1加權(quán)成像參數(shù)TR 800 ms、TE 15 ms，矢狀位T2加權(quán)脂肪抑制序列成像參數(shù)TR 4 000 ms、TE 120 ms，橫斷位將掃描角度與下位椎體上緣平行，掃描范圍包含相鄰椎體上下緣。

3)影像學(xué)測量指標：(1)硬膜外壓痕矢徑[7]，在掃描圖上劃出椎體后緣線，作一平行于該后緣線且與壓痕邊緣相切的直線，兩線之間的距離。(2)硬膜外壓痕縱軸[7]，自病變椎間隙之間的線段向后，與之平行的壓痕最大徑。(3)棘突頂距[8]，即相鄰上一棘突上緣至下一棘突下緣最大距離。(4)椎間隙后緣高度，上位椎體后緣的下終板與下位椎體后緣的上終板間的距離。均由兩名醫(yī)師在盡可能保證層面、位置、方向的一致性下進行檢測計算。

1.5.2療效評定與方法 1)對所有患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)[9]、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[10]、疼痛視覺模擬評分(VAS)[11]、跛行距離情況進行比較；JOA評分最低分為0分，最高分為29分，分數(shù)越低表明患者功能障礙越明顯；ODI評分最低分為0分，最高分為50分，分數(shù)越高表明患者功能障礙越明顯；VAS評分最低分為0分，最高分為10分；跛行距離為從走路開始到出現(xiàn)疼痛時的行走距離，跛行距離越長表明患者功能恢復(fù)越好；患者術(shù)后由專業(yè)醫(yī)師在患者返院復(fù)檢時進行評估。2)根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，對所有患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、椎間隙后緣高度、棘突頂距進行比較。3)通過Spearman系數(shù)分析JOA、DOI、VAS、跛行距離與患者硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、椎間隙后緣高度、棘突頂距的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究的患者共80例，其中男41例，女39例；年齡35～68歲，平均(51.24±6.41)歲；病程6～22個月，平均(15.71±3.19)個月；突出間隙包括L3～4處23例、L4～5處33例、L5S1處24例。

2.2 患者術(shù)后不同時間復(fù)查療效評分比較

患者不同時間JOA評分、跛行距離比較，術(shù)前<術(shù)后1個月<術(shù)后3個月<術(shù)后6個月；ODI、VAS評分比較，術(shù)前>術(shù)后1個月>術(shù)后3個月>術(shù)后6個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者術(shù)后不同時間復(fù)查療效評分比較

2.3 患者手術(shù)前后MRI檢查結(jié)果變化情況比較

患者不同時間硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、椎間隙后緣高度、棘突頂距比較，術(shù)前>術(shù)后1個月>術(shù)后3個月>術(shù)后6個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。典型椎間孔鏡術(shù)前影像見圖1，術(shù)后6個月復(fù)查影像見圖2。

表2 患者手術(shù)前后MRI檢查結(jié)果變化情況比較

圖1 椎間孔鏡髓核摘除術(shù)前影像

圖2 術(shù)后6個月復(fù)查影像

典型病例：患者，男，40歲，病程約13個月，術(shù)前硬膜外壓痕矢徑約為6 mm，縱軸值為9 mm，棘突頂距測量值為38 mm，椎間盤變性程度為3度，經(jīng)皮側(cè)后路椎間孔鏡摘除髓核后6個月復(fù)查，硬膜外壓痕矢徑為3 mm，縱軸值為4 mm，棘突頂距測量值為49 mm，恢復(fù)良好，見圖1-圖2。

2.4 術(shù)后各療效評分指標與影像學(xué)測量值相關(guān)性分析

患者術(shù)后JOA、跛行距離與硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、棘突頂距呈負相關(guān)，ODI、VAS與硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、棘突頂距呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后各療效評分指標與影像學(xué)測量值相關(guān)性分析

3 討論

傳統(tǒng)開放性手術(shù)在治療腰椎間盤突出時會對機體正常椎體結(jié)構(gòu)造成破壞，不僅需要切除手術(shù)通路上的軟組織，還需要切斷椎體棘突來對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)造成破壞，使得周圍組織產(chǎn)生大量疤痕粘連，引起術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥可在置入內(nèi)鏡全程直視觀察下對突出部位進行直接減壓，在減少正常組織損傷的同時保持脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定[13]。X線、CT、MRI作為診斷腰椎間盤突出的重要影像學(xué)手段，在臨床上有較為廣泛的應(yīng)用，但X線因為采集的重疊圖像，不能清晰顯示椎管結(jié)構(gòu)，CT雖然具有檢查范圍廣、掃描快的特點，但在觀察腰椎間盤突出時易受周圍骨性結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的骨性偽影影響而使其顯現(xiàn)情況不佳[14]。而MRI不會產(chǎn)生骨性偽影，因而能獲得辨析度更高的斷層圖像，可用于腰椎間盤突出癥術(shù)后療效評估。

本研究結(jié)果顯示：患者不同時間JOA評分、跛行距離比較，術(shù)前<術(shù)后1個月<術(shù)后3個月<術(shù)后6個月；ODI、VAS評分比較，術(shù)前>術(shù)后1個月>術(shù)后3個月>術(shù)后6個月；提示患者術(shù)后腰椎功能、疼痛程度均恢復(fù)良好。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在進行微創(chuàng)治療的時候可以較大程度保護后路結(jié)構(gòu)組織，脊柱穩(wěn)定性提高，走路引起的下肢疼痛得以減輕，跛行距離可更長[15]。

患者不同時間段硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、椎間隙后緣高度、棘突頂距比較，術(shù)前>術(shù)后1個月>術(shù)后3個月>術(shù)后6個月，提示MRI可通過測量硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、椎間隙后緣高度、棘突頂距等指標來對患者恢復(fù)情況進行評估。當(dāng)患者存在椎間盤突出癥時椎間孔和神經(jīng)根管面積都會明顯變小，使得神經(jīng)根受到壓迫[16]。手術(shù)通過有效摘除核髓，中心減壓使得突出纖維環(huán)部分回縮來實現(xiàn)神經(jīng)根減壓，減少壓痕的矢徑及縱橫值，且術(shù)后椎間孔高度及棘突頂距實現(xiàn)明顯降低，這與辛欣等[17]關(guān)于MRI用于經(jīng)皮后路椎間孔鏡術(shù)后療效評估價值的描述相一致。

患者術(shù)后JOA、跛行距離與硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、棘突頂距呈負相關(guān)，ODI、VAS與硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、棘突頂距呈正相關(guān)，提示術(shù)后MRI檢測指標與常用療效評分存在明顯相關(guān)性。硬膜外壓痕矢徑、縱軸值、棘突頂距越大表明突出間盤壓迫越重，患者功能障礙會更加明顯，因而JOA、跛行距離明顯降低。這與趙兵善等[18]的研究相符。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥術(shù)后MRI(硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸值、棘突頂距等)改變與常用療效評分(JOA、ODI、VAS等)存在明顯相關(guān)性，可以作為參考指標，具有一定的臨床價值。