李韜 牟可凡 熊燕 李棋 陳剛 付維力 李箭 唐新

隨著生活質(zhì)量的提高，肩關(guān)節(jié)相關(guān)疾病作為繼膝關(guān)節(jié)和腰背部相關(guān)疾病后的第三大類常見的肌肉骨骼疾病［1］，越來越廣泛地引起了人們的重視。肩關(guān)節(jié)疾病的患者臨床主訴相似，在臨床診斷中需要詳細結(jié)合查體及影像學(xué)加以鑒別診斷。常見的診斷包括肩袖損傷（合并肩峰下撞擊綜合征）、凍結(jié)肩/僵硬、復(fù)發(fā)性脫位、單純肩峰撞擊綜合征、SLAP/盂唇損傷、肱二頭長頭肌腱炎、肩盂囊腫、鈣化性肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩部骨折等［2-3］。

早期就有研究報道表明，肩關(guān)節(jié)是最易受傷部位之一，并且在軍人和運動員中損傷概率更高［4-7］。有數(shù)據(jù)表明，86%的肩部損傷是進行接觸性運動所致，其他損傷風(fēng)險還包括重復(fù)的過頂運動等［8-10］。目前國外針對肩關(guān)節(jié)流行病學(xué)的相關(guān)研究主要著眼于職業(yè)運動員及中青年［10-12］，目標(biāo)人群相較我國有較大的不同，并不能代表我國的肩關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的發(fā)病情況。例如，有報道稱凍結(jié)肩的比例在西方發(fā)達國家引起肩痛的疾病中僅占5%［13］，且該數(shù)據(jù)被廣泛引用，但作者在臨床診治過程中發(fā)現(xiàn)該比例在國內(nèi)有明顯的不同。此外，國內(nèi)對于肩關(guān)節(jié)損傷及疾病的相關(guān)數(shù)量較少。

鑒于此，本研究擬通過對近5 年來本院門診肩關(guān)節(jié)疾病的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，分析其疾病譜的分布特點，并對其潛在影響因素如患者性別、年齡、損傷左右側(cè)及回訪次數(shù)等加以分析，為臨床診治提供參考。

對象與方法

一、資料來源

通過本院運動醫(yī)學(xué)中心門診／病房系統(tǒng)及病案查詢，對2014 年1 月至2018 年12 月于本院運動醫(yī)學(xué)中心門診進行診治的病例資料進行回顧性調(diào)查分析，篩選出明確診斷的肩關(guān)節(jié)相關(guān)疾病病例納入研究。然后對上述納入的數(shù)據(jù)進行是否住院治療的追蹤，一旦住院，將以最后的住院診斷或術(shù)后診斷作為診斷依據(jù)。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為肩關(guān)節(jié)運動損傷相關(guān)疾病的患者，包括肩袖損傷（合并肩峰下撞擊綜合征）、凍結(jié)肩/僵硬、復(fù)發(fā)性脫位/不穩(wěn)、肩峰下撞擊綜合征、肱二頭肌腱長頭肌腱炎等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多次就診或經(jīng)過全科討論仍未明確診斷；（2）明確的創(chuàng)傷性疾病如肱骨近端的骨折、鎖骨骨折等；（3）腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病；（4）感染性關(guān)節(jié)炎等。

三、主要疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)ISAKOS 專家共識［14］：（1）撞擊征陽性和/或肩胛骨活動障礙，必要時在肩峰下注射利多卡因后進行評估；（2）落臂實驗、Whipple 實驗陽性、內(nèi)旋/外旋減弱征陽性；（3）影像學(xué)結(jié)果支持肩袖損傷診斷。

2.凍結(jié)肩的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)ISAKOS 專家共識［15］：（1）肩部嚴重疼痛、夜間加重并難以進行患側(cè)臥位；（2）肩部進行性僵硬；（3）肩關(guān)節(jié)主動外旋等功能受限；（4）影像學(xué)結(jié)果支持凍結(jié)肩診斷。

3.肩峰下撞擊征診斷標(biāo)準(zhǔn)［16］：（1）患者有明顯的外傷史或慢性勞損病史，伴有疼痛或關(guān)節(jié)活動受限；（2）前臂墜落實驗、撞擊試驗、肱盂關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音、60 ～ 120°陽性疼痛弧征陽性；（3）影像學(xué)結(jié)果支持肩峰下撞擊征診斷。

其余疾病亦均遵照相關(guān)文獻［14-17］,所有診斷疾病需有明確的臨床癥狀后方能確診。

四、調(diào)查方式

本研究的調(diào)查人員為本院運動醫(yī)學(xué)團隊的相關(guān)醫(yī)師，每一例患者綜合門診診斷、影像學(xué)結(jié)果、術(shù)后診斷確定最終診斷。同一患者數(shù)次就診需通過相關(guān)病史、影像等資料明確所患疾病為新發(fā)或是復(fù)發(fā)。對患者同一癥狀多次就診則以最后一次診斷作為納入的診斷；對不同癥狀和部位則進行綜合分析，最終以主要診斷納入，其余則以副診斷納入。

患者存在多個診斷時應(yīng)明確主診斷及副診斷，且明確診斷之間的相關(guān)性，分析結(jié)果時主要納入主診斷，對副診斷的部分病種予以選擇性的納入，如凍結(jié)肩合并的糖尿??；屬于繼發(fā)副診斷則盡可能予以納入，特別是對患者的主診斷影響較大的副診斷，如肩袖損傷合并的肩關(guān)節(jié)僵硬；對于肩袖損傷合并肱二頭長頭肌腱炎或者損傷的患者，則只納入主要診斷進行統(tǒng)計分析；單純的肱二頭肌腱長頭肌腱炎相對少見，肩盂囊腫因絕大部分與SLAP 損傷并發(fā)，且樣本量偏少，故將三者納入一起統(tǒng)計分析；肩鎖關(guān)節(jié)炎只納入了單純的肩鎖關(guān)節(jié)炎且有明顯癥狀的患者。

統(tǒng)計結(jié)束后由1 名運動醫(yī)學(xué)中心主任醫(yī)師及2名運動醫(yī)學(xué)中心副主任醫(yī)師從納入患者中隨機抽取100 例進行核查，發(fā)現(xiàn)誤判超過1%則對全組數(shù)據(jù)重新進行診斷、統(tǒng)計。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

使用Excel 及SPSS 22.0 軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析, 采用描述流行病學(xué)的方法進行分析，計量資料首先選擇Shapiro-Wilk 檢驗?zāi)挲g符合正態(tài)分布且方差齊，組間計量資料的比較采用獨立樣本t 檢驗，病種分型構(gòu)成比等計數(shù)資料的比較采用x2檢驗, P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

本研究共1 708 例患者， 其中男725 例（42.45%）、女983 例（57.55%），男女比例1：1.36，無明顯差異。所有患者年齡跨度為8 ～ 91 歲，平均年齡為（50.34±13.76）歲，男性患者平均年齡為（46.54 ±15.76）歲，女性患者平均年齡為（53.14 ±11.29）歲，有明顯差異。納入的所有患者中，左肩損傷患者為658 例，右肩損傷患者為1 007 例，兩側(cè)均損傷患者為43 例，患側(cè)數(shù)量右側(cè)明顯多于左側(cè)。

二、肩關(guān)節(jié)運動損傷疾病譜及分析

本研究中，肩關(guān)節(jié)常見疾病包括肩袖損傷、凍結(jié)肩、復(fù)發(fā)性脫位、SLAP 損傷、肱二頭長頭肌腱炎、肩鎖關(guān)節(jié)炎等。本研究納入的所有患者中，肩袖損傷共782 例（45.78%），其中196 例合并肩關(guān)節(jié)僵硬，占肩袖損傷總病例數(shù)的25.06%、凍結(jié)肩353 例（20.67%）、復(fù)發(fā)性脫位/ 不穩(wěn)138 例（8.08%）、SLAP 損傷/肱二頭長頭肌腱炎88 例（5.15%）、頸肩背筋膜炎48 例（2.81%）、肩峰下撞擊綜合征47 例（2.75%）、鈣化性肌腱炎43 例（2.52%）、肩峰下滑囊炎41 例（2.40%）、骨關(guān)節(jié)炎15 例（0.88%）、肩鎖關(guān)節(jié)炎10 例（0.59%）、肩袖肌腱病4 例（0.24%）、其他139 例（8.13%）。常見損傷類型分類統(tǒng)計的發(fā)病例數(shù)見表1，總體比例見圖1。

由表1 所示，在肩袖損傷與凍結(jié)肩發(fā)病率中，女性發(fā)病率高于男性，這與國外做的大部分調(diào)查結(jié)果相吻合［13］。而在復(fù)發(fā)性脫位與SLAP 損傷中，男性發(fā)病率高于女性（P ＜0.01），這同樣和以往的文獻相符合［6］。而無論是左側(cè)還是右側(cè)，或者是雙側(cè)的肩關(guān)節(jié)損傷，女性患者的就診數(shù)量均大于男性。整體上看女性發(fā)病率較男性高，但個別特殊疾病如肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位等，男性的發(fā)病率仍高于女性。

表1 常見肩關(guān)節(jié)損傷類型的年齡、性別、部位的分布特點

圖1 常見肩關(guān)節(jié)損傷類型的總體比例分布圖

在所有患者中初次診斷欠準(zhǔn)確共計63 例，其中最常見的誤診疾病為凍結(jié)肩和肩袖損傷，誤診率分別為26 例（41.27%）和21 例（33.33%），前者明顯高于后者。具體見圖2。

圖 2 初次診斷欠準(zhǔn)確例數(shù)分布圖

討 論

本次調(diào)查中肩關(guān)節(jié)疾病譜中在總體性別比例上無明顯差異，不同性別的就診年齡上則存在統(tǒng)計學(xué)差異，這與國外上述的相關(guān)調(diào)查總體相吻合［14-19］。以國內(nèi)門診上常見的肩袖損傷為例，目前國外對肩關(guān)節(jié)疾病的相關(guān)研究顯示，肩關(guān)節(jié)的相關(guān)疾病譜中肩袖損傷一直占據(jù)著較大的比例，其主要危險因素包括創(chuàng)傷、血供不足（包括肩袖血管不足、動脈高壓導(dǎo)致外周血流不足等）、肩部慢性撞擊損傷等，并且對于男女性發(fā)病率的差異給出了合理的解釋與說明［18-23］。Braune 等［21］于2013 年的一篇研究中所有肩袖撕裂的患者中男性所占的比例為76.7%，而Teratani［24］于2017 年發(fā)表的一篇關(guān)于創(chuàng)傷性肩袖撕裂與非創(chuàng)傷性肩袖撕裂的對比的研究中，男性患者所占的比例為50.6%，且非創(chuàng)傷組男性患者所占的比例僅為43.5%，非創(chuàng)傷組的肩袖損傷患者比例與作者研究中的比例接近。兩篇文章中都闡述了參與運動的比例等因素對于肩袖損傷患者的男女比例造成的影響，結(jié)合國內(nèi)民眾尤其是中老年民眾參與運動的意識及比例，作者認為之前國外的相關(guān)研究印證了作者當(dāng)前的研究結(jié)果并可以對未來國內(nèi)肩關(guān)節(jié)疾病譜肩袖損傷的變化的預(yù)測提供參考。此外，對于其他肩關(guān)節(jié)疾病，例如肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位等，國外亦有研究也以年齡等為參考因素進行過較為系統(tǒng)的分析［25］，并且有相關(guān)文獻比對證明過這一病癥在不同年齡段患者中的不同的潛在危險因素［26］，總體研究已經(jīng)較為完善。

作者的研究發(fā)現(xiàn)，在國人的凍結(jié)肩的診斷比例上，與國外有較大的出入。國外已經(jīng)發(fā)表的肩關(guān)節(jié)疾病的相關(guān)文獻中，凍結(jié)肩的比例僅占2% ～ 5%［13］，但在本項調(diào)查中，本院的門診數(shù)據(jù)分析顯示，凍結(jié)肩的比例占所有肩關(guān)節(jié)運動損傷肩關(guān)節(jié)疾病的比例高達20.67%；同時，在個別疾病的男女發(fā)病比例上存在著較大的出入，例如凍結(jié)肩患者男女比例為1：1.92，此比例不同于國外凍結(jié)肩的男女比例1：1.52［27］。作者認為造成以上數(shù)據(jù)存在出入的原因可能有以下幾點：（1）國內(nèi)理念認識不足，對于凍結(jié)肩的預(yù)防以及重視程度不足；（2）國內(nèi)的康復(fù)與國外差距較大，導(dǎo)致繼發(fā)性凍結(jié)肩的發(fā)生比例較高；（3）國內(nèi)的特殊生活家庭模式，比如小孩子需要老人帶，無法前去就診，老人不愿意增加子女負擔(dān)等，這也讓凍結(jié)肩這個和年齡相關(guān)的疾病的發(fā)生概率及比例提高；（4）病理性并發(fā)癥：例如糖尿病患者本身在男性和女性患者中差異不大，但是由糖尿病患病導(dǎo)致的繼發(fā)性凍結(jié)肩的比例中女性的占比相對男性較高［28-29］；（5）生活習(xí)慣原因：凍結(jié)肩的發(fā)病與患者的運動習(xí)慣相關(guān)，國內(nèi)在生活中的運動習(xí)慣以及術(shù)后的康復(fù)依從性均和國外有很大差別，女性積極參加運動的比例相對偏低，這也可能導(dǎo)致本研究的結(jié)果與國外在發(fā)病率與男女比例上面存在差異。

本研究在進行了性別和年齡分組的分析之后，同時也首次嘗試對受傷側(cè)進行分析，試圖從中發(fā)現(xiàn)有關(guān)致病因素。據(jù)統(tǒng)計，損傷部位左右側(cè)存在統(tǒng)計學(xué)差異，右側(cè)損傷遠多于左側(cè)，損傷的左右側(cè)比值為1：1.53，其影響因素與患者的主動手有關(guān)。但這一比例與人群中以左手為主動手的人群數(shù)量占比有一定的出入。一項關(guān)于手球的肩部損傷研究中顯示［19］，主控手的肩部損傷概率遠高于非主控手，且有一半存在肩傷病史的球員表示，打球時主控手側(cè)肩部仍有疼痛。據(jù)研究，其影響機理被認為與主控側(cè)的主要活動姿勢等有關(guān)。對于手球運動員或排球運動員來說，主控側(cè)需要在內(nèi)旋中產(chǎn)生更大的扭矩來以足夠快的速度出球，所以相比其外旋的力量，手球運動員需要更強的手臂內(nèi)旋力量。因此，主控肩部的外旋/內(nèi)旋比值會低于非優(yōu)勢肩。且該項比值在男性運動員和肩部曾有受傷史的女運動員中下降較為明顯。而這一比值可提示肩部肌肉的不平衡，進而存在造成肩部損傷的潛在隱患。不過兩項研究均未發(fā)現(xiàn)肌肉力量的差異直接導(dǎo)致運動員肩部受傷的情況［19,30］。作者的調(diào)查不僅限于例如運動員等特定人群，而是針對社會各界人士，同樣也得到了右側(cè)受傷比左側(cè)多的結(jié)果，分析原因可能是大部分人的主動手都是右手，活動相對較多增加了肩關(guān)節(jié)的負擔(dān)，導(dǎo)致其更容易產(chǎn)生病癥。

本研究嘗試探究了國內(nèi)外肩關(guān)節(jié)疾病流行病學(xué)的相同點和不同點。但由于樣本數(shù)量受單中心的局限，樣本數(shù)量相對偏少。同時，對于左右側(cè)發(fā)病率為何會出現(xiàn)不同只是進行了一定的推測，有待進行進一步的臨床多中心數(shù)據(jù)考證。同時，內(nèi)地對于凍結(jié)肩誤診率的分析尚未得到一個明確的答案，造成其比例偏高的具體原因同樣需要后續(xù)大樣本的統(tǒng)計分析。

總之，本研究表明，肩部運動損傷疾病總體女性患者多于男性，損傷右側(cè)多于左側(cè)，平均發(fā)病年齡呈上升趨勢，其四種最常見類型的肩關(guān)節(jié)疾病分別為肩袖損傷、凍結(jié)肩、復(fù)發(fā)性脫位和SLAP 損傷；國人的肩痛流行病學(xué)可能與國外有明顯的差異，如凍結(jié)肩比例遠遠高于西方發(fā)達國家人群。但是尚需要多中心、大樣本的流行病學(xué)統(tǒng)計分析進一步驗證結(jié)果。