汪影 王澤城 李勝

調(diào)控垂直凝視的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和傳導(dǎo)通路主要位于中腦-間腦結(jié)合區(qū)（mesodiencephalic junction，MDJ）、頭端中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和頂蓋前區(qū)[1]。單側(cè)MDJ卒中可造成不同形式的垂直凝視障礙[1-7]：①共軛性垂直凝視障礙，如上視麻痹、下視麻痹和上下視聯(lián)合麻痹（one-and-a-one綜合征）；②非共軛性垂直凝視障礙，如單眼上抬麻痹、交叉性垂直凝視麻痹（half-and-a-half綜合征）以及垂直性一個(gè)半（oneand-a-half）綜合征，但導(dǎo)致單眼核上性下視麻痹者則極為罕見[8-9]。我們近期診治了1例急性MDJ梗死致同側(cè)單眼核上性下視麻痹伴瞳孔散大的患者，尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，現(xiàn)報(bào)告如下，以期提高臨床醫(yī)生對此類疾病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況 患者，男，54歲，因“突發(fā)視物雙影 3 d”于2019年5月1日就診?；颊呷朐? d前于用力搬重物后即刻突發(fā)視物雙影，以向右下方注視時(shí)顯著，癥狀持續(xù)存在，無晨輕暮重變化，無發(fā)熱，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無肢體感覺及活動(dòng)障礙。急診查顱腦CT未見明顯異常征象，遂以“復(fù)視待查”為診斷收入院。既往體健。個(gè)人史：吸煙30余年，20支/d左右。

1.2 體格檢查 血壓120 mmHg/70 mmHg，神清語明，智能及精神狀態(tài)正常。雙眼視力正常；平視前方時(shí)眼位居中，無斜視；雙眼上視正常，下視時(shí)左眼球活動(dòng)正常，右眼球運(yùn)動(dòng)明顯受限（圖1A），有復(fù)視，虛像位于下方；水平凝視及垂直性頭眼反射均正常；左側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，對光反射靈敏，右側(cè)瞳孔直徑5 mm，直接及間接對光反射均消失（圖1B）。四肢肌張力、肌力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺及腱反射均正常，雙側(cè) Babinski’s征（±）。

圖1 動(dòng)眼神經(jīng)檢查 A：眼外肌運(yùn)動(dòng)功能檢查示右眼下視麻痹；B：右眼瞳孔散大。

1.3 輔助檢查 甘油三酯1.71 mmol/L（正常值<1.70 mmol/L），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶65 U/L（正常值9～50 U/L），余血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血像、風(fēng)濕免疫系列、腫瘤標(biāo)志物、腎功、電解質(zhì)、同型半胱氨酸等檢查結(jié)果均無明顯異常。頸部血管超聲示左頸總動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，左頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑變細(xì)，搏動(dòng)指數(shù)增高，雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流未見明顯異常。心臟彩超示主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度反流，二尖瓣輕度反流。顱底CT示未見明顯異常。顱腦MRI（發(fā)病第8天）示右側(cè)MDJ小片狀新發(fā)梗死灶，T1WI呈略低信號，T2WI、Flair以及DWI為高信號（圖2A、B）。顱腦MRA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈局部閉塞，遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈信號減低，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段局部狹窄，右大腦后動(dòng)脈P1段起始部狹窄（圖2C）。

圖2 顱腦MRI及MRA（發(fā)病第 8 d） A、B：顱腦MRI軸位 DWI示右側(cè)MDJ小片狀高信號（箭頭示）；C：顱腦MRA示右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段起始部狹窄（箭頭示）。

1.4 診斷治療與隨訪 患者有吸煙史、血脂異常、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄等腦血管病危險(xiǎn)因素，急性起病，癥狀迅速達(dá)高峰，有局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)（右眼核上性下視麻痹和右動(dòng)眼神經(jīng)束不完全性麻痹），顱腦MRI顯示右側(cè)MDJ旁正中部存在新發(fā)梗死灶，臨床診斷為：急性腦梗死。給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療2周，復(fù)視癥狀略有改善而出院。5周后隨訪復(fù)視明顯緩解，偶感視物模糊，復(fù)查顱腦MRI示原病灶區(qū)異常信號明顯減弱。

2 討論

本例患者以復(fù)視為主要癥狀，眼外肌功能檢查發(fā)現(xiàn)雙眼上視及左眼下視均無異常，僅存在右眼下視麻痹，提示存在右眼下視肌功能障礙。因第一眼位、垂直性頭眼反射正常，故考慮為核上性眼肌麻痹。顱腦MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)MDJ旁正中部存在新發(fā)梗死灶，考慮為其責(zé)任病灶。既往鮮有與本例患者相似的病例報(bào)告[8-9]。

控制眼球垂直凝視的神經(jīng)解剖學(xué)通路目前尚未完全闡明，通常認(rèn)為位于中腦被蓋部的內(nèi)側(cè)縱束頭端間質(zhì)核（rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus，riMLF）、Cajal間質(zhì)核（interstitial nucleus of Cajal，INC）和后聯(lián)合是控制眼球垂直凝視的皮質(zhì)下中樞[5]。riMLF主要參與垂直掃視，INC是維持垂直凝視的中樞，通過后聯(lián)合的連接使得雙眼活動(dòng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一[10]。每側(cè)riMLF包含上下掃視的爆發(fā)神經(jīng)元，由其發(fā)出的支配下視的纖維在同側(cè)下行，投射到動(dòng)眼神經(jīng)核復(fù)合體中的下直肌亞核和上斜肌核，而控制上視的纖維投射到雙側(cè)參與上視的眼外肌（上直肌和下斜?。┖藞F(tuán)[9-10]。這種連接模式使得riMLF的部分損傷更容易引起下視麻痹[10]。本例患者表現(xiàn)為右眼非共軛性下視麻痹，推測與右側(cè)MDJ梗死選擇性損傷從riMLF發(fā)出支配同側(cè)下視肌的核上性傳導(dǎo)通路有關(guān)（圖3）。

圖3 眼球垂直凝視的神經(jīng)解剖學(xué)通路示意圖 實(shí)線示傳導(dǎo)正常，虛線示傳導(dǎo)中斷，本例患者因右側(cè)MDJ梗死（陰影區(qū)示）導(dǎo)致同側(cè)下視通路選擇性受累。riMLF:內(nèi)側(cè)縱束頭端間質(zhì)核；INC：Cajal間質(zhì)核；PC：后聯(lián)合；SR：上直??；IO：下斜肌；IR：下直?。籗O：上斜肌。

丘腦和中腦的供血?jiǎng)用}解剖學(xué)變異繁多，故發(fā)生卒中后臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。丘腦旁正中動(dòng)脈，也稱丘腦穿通動(dòng)脈或丘腦-下丘腦旁正中動(dòng)脈，起源于大腦后動(dòng)脈的P1段，其供血范圍為頭端中腦和丘腦（包括板內(nèi)核和大部分背內(nèi)側(cè)核）[11]。丘腦旁正中動(dòng)脈供血區(qū)的卒中可引起單側(cè)MDJ的損傷，從而累及控制垂直凝視的下行通路，導(dǎo)致多種類型的垂直凝視異常[5]。本例患者梗死灶位于右側(cè)MDJ旁正中部，為同側(cè)丘腦旁正中動(dòng)脈供血區(qū)域。顱腦MRA顯示同側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段起始部明顯狹窄，伴對側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈局部閉塞，考慮TOAST分型為大動(dòng)脈粥樣硬化；活動(dòng)后癥狀迅即達(dá)到高峰，無心源性栓塞證據(jù)，發(fā)病機(jī)制可能為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞。

本例患者右側(cè)瞳孔散大提示同時(shí)存在支配瞳孔括約肌的神經(jīng)通路受累。既往也有報(bào)道，單側(cè)MDJ梗死不僅可引起垂直凝視麻痹，也可伴發(fā)瞳孔異常[3，6-7]。動(dòng)眼神經(jīng)束屬于動(dòng)眼神經(jīng)的髓內(nèi)段，其內(nèi)支配不同眼外肌和瞳孔括約肌的神經(jīng)纖維在空間上規(guī)則排列，支配瞳孔括約肌的纖維位于中腦的最頭端和最內(nèi)側(cè)，緊鄰INC和riMLF[12]。本例患者的顱腦MRI顯示梗死灶累及頭端中腦前內(nèi)側(cè)部，與動(dòng)眼神經(jīng)束內(nèi)支配瞳孔括約肌的神經(jīng)纖維走行的解剖學(xué)定位相吻合[12]。因此，我們分析本例患者出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大可能與該神經(jīng)纖維選擇性受累有關(guān)。

總之，盡管單眼核上性下視麻痹伴瞳孔散大臨床上罕見，但這種獨(dú)特的神經(jīng)眼科學(xué)體征高度提示同側(cè)MDJ病變。尤其對于急性起病的患者，應(yīng)警惕丘腦穿通動(dòng)脈供血區(qū)卒中的可能性，并盡早完善顱腦MRI檢查以進(jìn)一步明確診斷和指導(dǎo)治療。