韓靜靜，鄧敏，成于珈

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院區(qū)感染預(yù)防與控制辦公室，武漢 430060；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，武漢 430030)

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)患兒多為(極)早產(chǎn)兒、極(超)低出生體質(zhì)量?jī)海@類患兒免疫功能低下，病情危重，住院時(shí)間長(zhǎng)，侵入性操作多，因此NICU是醫(yī)院感染的高發(fā)部門。若患兒長(zhǎng)時(shí)間接受抗菌藥物治療，極易出現(xiàn)耐藥，給臨床治療帶來(lái)極大困難[1-2]。近年來(lái)報(bào)道NICU中多重耐藥菌(multi drug resistent organisms，MDRO)的檢出不斷增加[3]，MDRO感染已經(jīng)成為危及新生兒生命、導(dǎo)致住院費(fèi)用增加及醫(yī)療糾紛的主要原因之一。從CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果看，2013年及2015年我國(guó)兒童、新生兒中血標(biāo)本來(lái)源的耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌(Carbapenem-resistant Klebsiella pnermoniae，CRKP)的檢出率明顯高于成人，且中國(guó)兒童群體的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Extensively drug resistantAcinetobacterbaumannii，XDRAB)和CRKP呈上升趨勢(shì)。在新生兒人群中日趨嚴(yán)峻的MDRO感染趨勢(shì)，尤其較高的耐碳青霉烯類腸桿菌(Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)檢出率可能與醫(yī)院感染防控措施落實(shí)不到位、過多的抗菌藥物暴露及宿主本身因素等均有關(guān)系[4-7]。2017年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號(hào))中指出：對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，抗菌藥物臨床使用量大、使用級(jí)別高、容易產(chǎn)生問題的重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室等科室要重點(diǎn)加強(qiáng)抗菌藥物管理。2018年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)再次發(fā)文《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2018)9)號(hào)，強(qiáng)調(diào)要采取綜合措施加強(qiáng)兒童抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。如何有效遏制NICU的細(xì)菌耐藥、避免MDRO感染，是目前亟待解決的重要問題[8-11]。近年來(lái)，我院NICU的MDRO檢出也有明顯增加趨勢(shì)。因此，筆者采用戴明環(huán)(PDCA)循環(huán)法，對(duì)NICU通過多舉措加強(qiáng)院感防控措施落實(shí)及規(guī)范抗菌藥物合理使用，觀察是否會(huì)降低MDRO發(fā)生。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及干預(yù)措施 選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院NICU為干預(yù)科室，2016年7月—2017年12月，通過多舉措防控醫(yī)院感染發(fā)生、規(guī)范臨床醫(yī)生抗菌藥物合理使用，觀察院感發(fā)生率、抗菌藥物使用情況及MDRO檢出和感染率的變化。

1.1.1計(jì)劃(plan，P) 時(shí)間：2016年7—12月。通過魚骨圖和柏拉圖分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院NICU的MDRO增多的主要原因，包括：醫(yī)務(wù)人員過度依靠抗菌藥物預(yù)防感染；院感防控核心措施執(zhí)行不力；對(duì)感染患兒和易感患兒管理不夠；手衛(wèi)生依從性差；抗菌藥物使用策略制定、培訓(xùn)、落實(shí)不夠。針對(duì)上述問題制定NICU多重耐藥菌管控工作方案和實(shí)施細(xì)則，具體工作實(shí)施包括醫(yī)院感染防控措施落實(shí)及抗菌藥物合理使用管理兩方面。建立NICU多重耐藥菌多學(xué)科管控團(tuán)隊(duì)，包括：NICU科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士、醫(yī)院感染管理專職人員、臨床藥師、醫(yī)療部干事，定期召開NICU多重耐藥菌多學(xué)科管控團(tuán)隊(duì)小組會(huì)議。

1.1.2執(zhí)行(do，D) 時(shí)間：2017年1—9月。NICU多重耐藥菌管控工作方案實(shí)施方案：先行推進(jìn)醫(yī)院感染防控措施落實(shí)，再行推進(jìn)抗菌藥物合理使用。

(1)醫(yī)院感染防控措施落實(shí)。時(shí)間：2017年1—9月。①加強(qiáng)對(duì)感染源的關(guān)注和管理：尤其是多重耐藥菌、肺炎、腹瀉、膿皰瘡等皮膚軟組織感染的患兒，放置在“隔離病房”進(jìn)行隔離，專人管理，物品專用，診療、查房、清潔消毒均在最后。②切斷傳播途徑，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理：通過監(jiān)管、督查和獎(jiǎng)懲措施等提高醫(yī)務(wù)人員及保潔人員的手衛(wèi)生依從性；制定環(huán)境物體表面及設(shè)備清潔消毒流程，并加強(qiáng)培訓(xùn)、管理。③加強(qiáng)對(duì)易感人群的關(guān)注和管理：設(shè)置“保護(hù)性隔離”病房，對(duì)體質(zhì)量≤1500 g、胎齡≤30周的患兒進(jìn)行保護(hù)性隔離，專人管理，診療、查房、清潔消毒均優(yōu)先。④加強(qiáng)高危環(huán)節(jié)[經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)、氣管插管等]的感染防控：建立科內(nèi)血管通路管理團(tuán)隊(duì)及呼吸道管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)進(jìn)行PICC 穿刺和維護(hù)、氣管插管和拔管的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行資質(zhì)考核、授權(quán)管理，制定PICC管理制度、PICC穿刺和維護(hù)操作流程及氣管插管、拔管指征及操作流程，采用拍攝標(biāo)準(zhǔn)操作視頻及幻燈片講解等方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)和管理。

(2)抗菌藥物合理使用管理。時(shí)間：2017年3—9月。①行政管理：NICU多重耐藥菌多學(xué)科管控團(tuán)隊(duì)制定NICU抗菌藥物管理策略，將抗菌藥物策略由“入院患兒常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物”改變?yōu)椤帮L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病原學(xué)及時(shí)送檢及持續(xù)感染監(jiān)測(cè)”策略：入院時(shí)尚無(wú)感染表現(xiàn)的患兒不常規(guī)經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物，入院后持續(xù)病情監(jiān)測(cè)，若有感染表現(xiàn)及時(shí)病原學(xué)送檢。初始經(jīng)驗(yàn)用藥需結(jié)合新生兒的生理及疾病特點(diǎn)，并根據(jù)科室病原菌分布及耐藥情況選擇抗菌藥物，待病原學(xué)結(jié)果出來(lái)后及時(shí)調(diào)整抗菌藥物使用。嚴(yán)格控制含酶抑制劑類及碳青霉烯類抗菌藥物的使用管理，使用特殊使用級(jí)抗菌藥物需經(jīng)醫(yī)院抗感染治療專家?guī)旒芭R床藥師會(huì)診后方可使用。無(wú)多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)或確診非多重耐藥菌，首選青霉素類、第1代或第2代頭孢菌素；對(duì)產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)的細(xì)菌，再考慮使用含酶抑制劑的復(fù)方制劑或碳青霉烯類；給藥后需根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)以及病原學(xué)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療策略。②技術(shù)支持：請(qǐng)呼吸內(nèi)科醫(yī)生、感染科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、臨床藥師、微生物專家、感染防控專家在NICU開展一系列講座，包括感染診療思維的培訓(xùn)、不同感染性疾病的感染特點(diǎn)和病原學(xué)特點(diǎn)、不同部位感染的常見致病菌、不同微生物及耐藥菌的感染特點(diǎn)和治療策略、藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物的濫用與多重耐藥菌的關(guān)系等。糾正醫(yī)生過度依賴抗菌藥物進(jìn)行“保駕護(hù)航”、無(wú)論是否感染均使用抗菌藥物及“越高級(jí)的抗菌藥物越好”的錯(cuò)誤觀念。

1.1.3檢查(check，C) 時(shí)間：2017年7—9月。制定院感防控措施落實(shí)督導(dǎo)表，分析和總結(jié)院感防控措施的落實(shí)情況。通過醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)總結(jié)分析每月NICU的醫(yī)院感染發(fā)生率及MDRO檢出情況。藥學(xué)部每月匯總、分析NICU抗菌藥物使用情況。NICU多重耐藥菌多學(xué)科管控團(tuán)隊(duì)每月對(duì)NICU的醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況、醫(yī)院感染發(fā)生率、MDRO檢出情況及抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行總結(jié)、分析和持續(xù)改進(jìn)。比較干預(yù)前后院感發(fā)生率、抗菌藥物使用情況及MDRO檢出率有無(wú)降低。

1.1.4處理(action，A) 時(shí)間：2017年9—12月。NICU多重耐藥菌多學(xué)科管控團(tuán)隊(duì)根據(jù)檢查結(jié)果，確定院感防控措施落實(shí)情況及抗菌藥物合理使用情況，是否對(duì)MDRO的發(fā)生有改善效果。將有效的院感防控措施及抗菌藥物合理使用策略納入今后日常管理，列為標(biāo)準(zhǔn)化，制定以下標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程：《新生兒多重耐藥菌管理制度和流程》《新生兒抗菌藥物使用管理制度和規(guī)范》《新生兒特殊使用級(jí)抗菌藥物使用管理制度和流程》《新生兒醫(yī)院感染管理制度》《新生兒保護(hù)性隔離實(shí)施管理制度和流程》《新生兒手衛(wèi)生管理制度》《新生兒PICC 操作流程和規(guī)范》等。

1.2細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定 標(biāo)本應(yīng)在2 h內(nèi)送檢，下呼吸道標(biāo)本在接種前行細(xì)胞學(xué)篩選，即痰涂片光鏡檢查每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)、白細(xì)胞>25個(gè)或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞比值<1：2.5為合格標(biāo)本。按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行微生物培養(yǎng)、分離、鑒定，應(yīng)用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的 K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，均按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2012標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn) NICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》(2009年)要求開展。每例調(diào)查對(duì)象一旦出現(xiàn)感染或可疑感染癥狀、體征，即按要求采集相應(yīng)部位標(biāo)本及血培養(yǎng)標(biāo)本，進(jìn)行病原菌分離、鑒定，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，確定醫(yī)院感染病例及MDRO檢出情況。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)( 試行)》。科室對(duì)MDRO的防控按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》(2011年)及《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》(2015年)。MDRO的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010年美國(guó)、瑞典等制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議(草案)》[11]。其中，重點(diǎn)多重耐藥菌是指耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素的腸球菌、耐碳青霉烯的腸桿菌、耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌。定植是指在患者體表部位或深部標(biāo)本中檢出病原菌，而無(wú)其他感染癥狀。

2 結(jié)果

2.1基本特征 在對(duì)NICU進(jìn)行醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，將2016年7—12月NICU患者醫(yī)院感染發(fā)生情況、MDRO檢出情況及抗菌藥物使用情況作為干預(yù)前組；將2017年7—12月NICU患者的醫(yī)院感染發(fā)生情況、MDRO檢出情況及抗菌藥物使用情況作為干預(yù)后組。干預(yù)前后，兩組患者的性別構(gòu)成、體質(zhì)量構(gòu)成、胎齡構(gòu)成、APagar評(píng)分、標(biāo)本送檢率等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前組和干預(yù)后組患者的基本特征

2.2醫(yī)院感染發(fā)生率 干預(yù)后醫(yī)院感染發(fā)生率為0.75%，較干預(yù)前(2.03%)明顯降低(χ2=3.981，P=0.046)，見表2。

表2 干預(yù)前后醫(yī)院感染發(fā)生率

2.3人均使用抗菌藥物費(fèi)用及抗菌藥物使用情況 干預(yù)后，人均使用抗菌藥物費(fèi)用由(1266.28±234.54)元降到(906.11±189.24)元(t=1.324，P<0.01)；人均使用抗菌藥物時(shí)間由(10.21±3.64)d降到(8.76±2.81)d(t=1.782，P=0.012)；特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率由

30.19%降到18.00%(χ2=9.784，P<0.01)。

2.4病原菌中MDRO檢出情況 干預(yù)后，MDRO檢出率顯著下降(χ2=17.059，P<0.01)，重點(diǎn)MDRO檢出率降至0(χ2=11.866，P<0.01)，見表3。

表3 干預(yù)前后的MDROs檢出情況

2.5MDRO致醫(yī)院感染情況 干預(yù)后，患者M(jìn)DRO檢出率由顯著下降(P<0.01)，MDRO致醫(yī)院感染率下降(P=0.031)，見表4。

表4 干預(yù)前后MDRO致醫(yī)院感染患者的情況

3 討論

新生兒器官功能尚不完善、免疫機(jī)制尚未健全、腸道微生態(tài)有待建立，若院感防控措施不當(dāng)或過度使用抗菌藥物可致MDRO感染或者死亡。我院NICU采用PDCA管理方式通過院感防控措施和規(guī)范抗菌藥物合理使用等多舉措來(lái)減低醫(yī)院感染發(fā)生，減少M(fèi)DRO傳播和檢出，最終促進(jìn)抗菌藥物合理使用，效果顯著。

干預(yù)前，院感專職人員對(duì)NICU的感染防控情況及抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)研、分析，發(fā)現(xiàn)存在院感防控措施落實(shí)不夠、院內(nèi)交叉?zhèn)鞑ワL(fēng)險(xiǎn)較高、抗菌藥物不合理使用多見等問題。醫(yī)務(wù)人員存在過度依靠抗菌藥物來(lái)降低感染發(fā)生的誤解，存在如下“惡性循環(huán)”：不注重院感防控措施落實(shí)→為避免感染發(fā)生，過多依賴抗菌藥物→MDRO產(chǎn)生增加→防控措施不到位導(dǎo)致MDRO傳播→大量使用抗菌藥物。對(duì)“若預(yù)防性應(yīng)用抗生素不合理，早產(chǎn)兒可出現(xiàn)菌群失調(diào)，増加耐藥菌株發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)”理解和落實(shí)不夠。早產(chǎn)兒出生后早期正常菌群尚未建立，此時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可使正常菌群建立延遲，促使感染發(fā)生。目前研究尚無(wú)足夠證據(jù)說(shuō)明，抗菌藥物治療可減少在中心靜脈置管和機(jī)械輔助通氣患兒感染發(fā)生率及相關(guān)死亡率。因此在后續(xù)的干預(yù)過程中，筆者針對(duì)上述問題從促進(jìn)院感防控措施落實(shí)和合理使用抗菌藥物等方面加強(qiáng)管理。

干預(yù)后，NICU的院感發(fā)生率顯著下降，人均使用抗菌藥物費(fèi)用降低，人均抗菌藥物使用時(shí)間縮短，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率顯著下降，即NICU在院感防控和抗菌藥物合理使用管理方面取得較好成效。與此同時(shí)，發(fā)現(xiàn)NICU病原菌中MDRO檢出率大幅下降，重點(diǎn)MDROs檢出率也大幅下降，即在2017年7—12月未檢出1例重點(diǎn)多重耐藥菌；NICU檢出多重耐藥菌和MDROs致醫(yī)院感染患者都顯著下降(P<0.05)。原因是：做好院感防控工作可以提高臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物的主動(dòng)性和依從性，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。不然，導(dǎo)致感染居高不下的因素一直存在，一味強(qiáng)調(diào)降低抗菌藥物使用力度，臨床醫(yī)生會(huì)產(chǎn)生逆反心理。要管控好抗菌藥物一定要先做好醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作。因此，通過院感防控措施的有效落實(shí)和抗菌藥物合理使用后，NICU中MDRO得到明顯控制，尤其在2017年我國(guó)多家NICU報(bào)道CRE不斷增加的情況下，我院NICU未發(fā)現(xiàn)1例CRE，因此該研究的措施和策略值得借鑒和推廣。