尹琪楠，韓麗珠，邊原，陳璐，黃雪飛，雷洋，宋玉潔，童榮生

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院/電子科技大學附屬醫(yī)院藥學部·個體化藥物治療四川省重點實驗室，成都 610072)

據(jù)估計，大約1/4的人一生中會發(fā)生心房顫動(atrial fibrillation，AF)，其中25%～35%房顫患者合并冠心病，約10%近期行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)患者伴AF[1-2]。另外，靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)和冠心病也可能存在類似的病理生理聯(lián)系，可能合并出現(xiàn)。對臨床醫(yī)生來說，需要同時抗凝(anticoagulant AC)和抗血小板(antiplatelet therapy，APT)的患者選擇最佳抗栓方法是一個挑戰(zhàn)。單獨使用口服抗凝藥(oral anticoagulant，OAC)并不是PCI治療最佳方法，同樣雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplatelet therapy，DAPT)也不是AF或VTE的最佳方案[2-4]。然而，三聯(lián)抗栓治療顯著增加出血風險。因此確定伴AF或VTE需要抗凝的動脈粥樣硬化性心臟病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)患者的最佳抗血栓治療非常重要[5]。2020年11月，美國心臟病學會(American College of Cardiology，ACC)發(fā)布《2020 ACC ECDP：合并心房顫動或靜脈血栓栓塞的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者或接受經(jīng)皮冠脈介入治療的患者抗凝和抗血小板治療》[6]，筆者對其進行解讀。

1 路徑總結圖

專家共識決策路徑(expert consensus decision pathways，ECDPs)對4種臨床情況提出抗栓建議，路徑總結圖見圖1。①接受OAC治療的AF患者現(xiàn)在需要PCI和APT；②接受APT治療的ASCVD患者新發(fā)AF需要OAC治療；③既往VTE接受AC治療的患者現(xiàn)在需要PCI和APT；④接受APT治療的ASCVD患者新發(fā)VTE需要AC治療。

圖1 路徑總結圖

2 抗凝抗血小板聯(lián)用原則

①對于大多數(shù)同時需要AC和APT的患者，建議不要常規(guī)使用三聯(lián)抗栓治療，近期PCI術后推薦是由AC和P2Y12拮抗劑(P2Y12inhibitor，P2Y12i)組成的雙聯(lián)抗栓治療。②對于高血栓低出血風險的患者，可短程使用三聯(lián)抗栓治療，如PCI術后，阿司匹林聯(lián)合一個P2Y12i和一個AC抗栓治療30 d。③近期PCI[穩(wěn)定的缺血性心臟病(stable ischemic heart disease，SIHD)≤6個月，急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)≤12個月]，首選APT是P2Y12i。④需要聯(lián)合抗栓治療時，建議P2Y12i優(yōu)選氯吡格雷，直接口服抗凝劑(direct oral anticoagulants，DOACs)優(yōu)于維生素K拮抗劑(Vitamin K antagonists，VKAs)。⑤當阿司匹林與AC合用時，每日劑量不應超過100 mg。⑥如果抗凝指征消失，不再需要聯(lián)合抗栓治療，APT的持續(xù)時間應遵循2016年ACC/美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)DAPT指南。⑦對于需要無限期抗凝治療的患者，建議在PCI術后APT持續(xù)1年。例如，需要無限期抗凝治療的患者接受PCI治療SIHD，在PCI后6個月內使用氯吡格雷聯(lián)合AC；之后6個月阿司匹林或氯吡格雷的單一抗血小板治療(single antiplatelet therapy，SAPT)聯(lián)合AC；然后單獨AC治療長期使用。最近利伐沙班對穩(wěn)定型冠狀動脈病變的心房顫動和缺血事件的研究(atrial fibrillation and ischemic events with rivaroxaban in patients with stable coronary artery disease study，AFIRE)和優(yōu)化心房顫動及“冠狀動脈支架”患者的抗血栓治療(optimizing antithrombotic care in patients with atrial fibrillation and coronary study，OAC-ALONE)試驗支持長期抗凝的冠狀動脈疾病(coronary artery disease，CAD)患者單獨使用OAC，同時，高血栓低出血風險患者12個月后繼續(xù)SAPT也是合理的。⑧有高出血風險的患者，在考慮支架血栓形成與出血的相對風險情況下，可在推薦的治療期之前(SIHD患者3個月后，ACS患者6個月后)停止SAPT。⑨對于不適合給予DOAC和需要VKA治療的患者，應將國際標準化比值(INR)目標設定在范圍的下限，即2.0～2.5，更頻繁地監(jiān)測INR以降低出血風險。⑩對于服用≥2種抗栓藥物的患者，建議使用質子泵抑制劑(或H2受體拮抗劑)，同時避免使用非甾體類抗炎藥，以降低胃腸道出血的風險。對于接受PCI的患者，無論使用何種類型的支架，血管的特征和形態(tài)、病變和支架位置可能會影響有關DAPT持續(xù)時間的決定和縮短DAPT的安全性。在做出治療選擇的決定時，應考慮費用和患者偏好。

2.1接受OAC治療的房顫患者需要PCI 對于適合OAC的AF患者應終身抗凝，除非有禁忌證或使用左心耳阻塞裝置。如果患者在PCI前使用DOAC，則在PCI后繼續(xù)使用相同的DOAC，并添加一種P2Y12i(通常首選氯吡格雷)。如果患者以前使用VKA，PCI術后可以重啟VKA，但在條件符合的患者中DOAC是首選。建議住院期間服用小劑量阿司匹林，一般大多數(shù)患者出院前/出院后停用阿司匹林，對于血栓風險高和出血風險低患者，可以繼續(xù)使用阿司匹林(81 mg·d-1)30 d。對于接受OAC治療的房顫患者需要PCI，其抗栓治療見圖2和圖3。

圖2 接受OAC治療的房顫患者PCI術后抗栓治療流程圖

圖3 接受AC治療的患者PCI圍手術期抗栓藥物管理

①建議抗栓治療方案應始終考慮患者的缺血和出血風險以及表現(xiàn)(SIHD與ACS)，個性化的方法很重要。②對于房顫患者PCI后的OAC治療，首選DOACs，因為其與VKA比較，嚴重、致命和顱內出血的風險較低；簡單；起效快；無需橋接抗凝。DOAC給藥建議見表1。③對于PCI術前使用VKA且INR控制良好的房顫患者，PCI術后可繼續(xù)給予VKA。對于這些患者：可在PCI術后繼續(xù)服用阿司匹林(81 mg·d-1)，直到INR達標(2.0～2.5)。卒中的高?；颊?如左心房或左心耳血栓，PCI術前INR完全逆轉或靜脈注射維生素K)可與腸外抗凝橋接直到INR達標。④需要長期OAC的患者PCI術后P2Y12i應首選氯吡格雷，也可以考慮替格瑞洛，避免使用普拉格雷。⑤對于血栓風險高和出血風險低的患者，PCI術后可以繼續(xù)使用阿司匹林(81 mg·d-1)30 d。⑥對于出現(xiàn)ACS并因房顫需要OAC的患者，P2Y12i的SAPT應持續(xù)12個月。⑦對于出現(xiàn)SIHD并因房顫需要OAC的患者，氯吡格雷的SAPT應持續(xù)6個月。此后，建議再服用6個月的SAPT(阿司匹林或氯吡格雷)治療，總共12個月的SAPT。⑧有高出血風險的患者，可在推薦的治療期之前(SIHD患者3個月后，ACS患者6個月后)停止SAPT，但是需要考慮支架血栓形成與出血的相對風險。⑨如果認為血栓形成風險高(如既往心肌梗死、復雜病變、存在某些傳統(tǒng)的心血管危險因素或廣泛的ASCVD)，且患者出血風險低，則12個月后繼續(xù)SAPT是合理的。⑩盡管PCI術后需要OAC治療的患者首選藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)，但如果SIHD患者使用裸金屬支架，應接受至少1個月P2Y12i的SAPT治療。

表1 房顫患者DOAC給藥劑量表

2.2接受APT治療的患者新發(fā)AF 心血管、外周血管或腦血管疾病患者服用APT期間新發(fā)房顫需要OAC的抗栓治療，治療流程見圖4。

圖4 接受APT治療的患者新發(fā)AF處置流程圖

首先，需要評估血栓栓塞和出血風險。目前ACC/AHA/HRS的指南建議CHA2DS2-VASc評分≥2的男性和評分≥3的女性進行OAC。評分較低的患者可根據(jù)其他臨床因素(左房增大、左室肥厚等)和患者偏好考慮OAC治療。患有房顫和某些疾病的患者，如肥厚型心肌病和風濕性二尖瓣狹窄，建議無論CHA2DS2-VASc評如何，都要服用OAC；進行電轉復或房顫消融的患者同樣適用。目前幾種出血風險評分(如HAS-BLED，HEMORR2HAGES，ATRIA)和定義(如ARC-HBR)并不能完全區(qū)分風險，一些出血情況，如近期自發(fā)性顱內出血代表強的OAC治療禁忌證；而其他，如瘀斑、鼻出血或痔瘡，對于OAC管理的決策更加困難。一些風險非常低的患者(即CHA2DS2-VASc評分為0，沒有相關的共病)不需要OAC，繼續(xù)使用規(guī)定的APT，退出路徑。高血栓和高出血風險或其他原因可尋求OAC治療的替代方案，如左心耳封堵，也可退出該途徑。

其次，需要確定APT的適應證。對于有OAC適應證和可接受的出血風險的房顫患者，需要重新評估APT的原始和當前適應證。包括病史和體格檢查，特別是尋找心血管疾病的癥狀體征(如心絞痛、近期神經(jīng)癥狀、雜音等)。確定心源性心血管事件的時間和細節(jié)，如心肌梗死、外周或腦栓塞、冠狀動脈或其他動脈介入手術?；贏PT適應證的抗血栓治療管理如下。

2.2.1ASCVD的一級預防 2019ACC/AHA心血管疾病一級預防指南指出，小劑量阿司匹林(75～100 mg·d-1)可能適用于40～70歲有較高ASCVD風險但無出血風險增加的ASCVD患者一級預防，若這些患者發(fā)展為需要OAC治療的AF，建議停止APT，并開始OAC。

2.2.2SIHD (1)對于APT治療的SIHD患者，既往無ACS且無血管重建，發(fā)生AF需要OAC治療，適當?shù)姆椒ㄊ峭Ｖ笰PT并開始OAC。(2)對于APT治療的SIHD患者，無ACS的病史，但有過PCI，應評估自PCI術后的時間。①如果PCI術后≤6個月，建議大多數(shù)患者停用阿司匹林，繼續(xù)給予氯吡格雷，并開始OAC(首選DOAC)。②如果在PCI術后6～12個月，建議繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷進行SAPT，聯(lián)合一個OAC，直到PCI術后1年。③PCI術后>12個月，單獨長期使用OAC。(3)對于APT治療的SIHD患者，無ACS的病史，但接受過冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graft，CABG)，應評估自CABG術后的時間。如果CABG術后<1年，建議繼續(xù)服用阿司匹林(劑量<100 mg·d-1)，CABG術后>1年停用阿司匹林。

2.2.3ACS病史 ACS患者，包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)，通常需要DAPT治療12個月。(1)如果ACS≤12個月，對大多數(shù)患者的建議是停用阿司匹林，繼續(xù)給予P2Y12i(首選氯吡格雷)，并開始給予OAC(首選DOAC)。(2)如果ACS>12個月，可停止APT，大多數(shù)患者可以單用OAC治療。(3)對于高出血風險和低缺血風險的患者，可以考慮縮短APT的持續(xù)時間。(4)高的血栓形成風險患者(風險來源：①冠狀動脈病變的性質；②冠狀動脈支架的類型、位置、數(shù)量或長度；③其他臨床因素)和低出血風險可持續(xù)SAPT(阿司匹林81 mg·d-1或氯吡格雷75 mg·d-1)聯(lián)合一個OAC超過12個月。

2.2.4腦血管病史 對于APT治療的有腦血管病史的患者發(fā)生房顫需要OAC，可分為3大類。①對于APT治療既往短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)或腦、血管意外現(xiàn)發(fā)生房顫且需要OAC治療的患者，建議停止所有APT，單獨使用OAC(首選DOAC)治療，通常在急性事件發(fā)生后2～14 d。由于TIA通常是影像學上未發(fā)現(xiàn)梗死或出血的診斷，OAC通?？梢粤⒓磫?。②對于近期接受頸動脈內膜切除術的患者，建議停止所有APT，單獨使用OAC(首選DOAC)治療，通常是在術后3～14 d。③對于前1～3個月內進行頸動脈支架置入術的患者，建議大多數(shù)患者停用阿司匹林，繼續(xù)P2Y12i(首選氯吡格雷)，并開始OAC(首選DOAC)。若術后DAPT的標準持續(xù)時間已結束(通常為1～3個月)，所有APT都可停止，大多數(shù)患者可單用OAC治療。

2.2.5外周動脈疾病史 外周動脈疾病(peripheral artery disease，PAD)APT的使用沒有CAD明確，外周干預后的APT方案可能會有所不同。①未經(jīng)干預或手術修復的PAD患者通常使用APT(如阿司匹林或氯吡格雷)進行缺血性事件(心肌梗死、卒中)的一級或二級預防。對于出現(xiàn)房顫需要OAC的患者，建議停止所有APT，單獨使用OAC治療(首選DOAC)。②接受血管內介入/支架植入治療的PAD患者通常接受APT治療1～3個月。對于出現(xiàn)房顫需要OAC的患者，建議繼續(xù)或改用SAPT(氯吡格雷或阿司匹林，首選氯吡格雷)聯(lián)合OAC(首選DOAC)治療。若術后DAPT的標準持續(xù)時間已結束(通常為1～3個月)，所有APT都可停止，大多數(shù)患者可以單用OAC治療。

2.3既往VTE患者需要PCI治療 VTE是指近端下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和/或肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，抗凝是急性VTE的標準治療方法，治療的時間長短及藥物選擇見表2。小劑量的利伐沙班(10 mg，qd)和阿哌沙班(2.5 mg，bid)對于VTE≥6個月患者無限期抗凝具有優(yōu)勢。對于不明原因性VTE患者，如果在最少3個月后停止抗凝治療，可以選擇阿司匹林用于二級預防。

表2 基于CHEST和國際實踐指南的急性VTE管理總結

HOKUSAI VTEE-Cancer、SELECT-D、ADAM VTE和Caravaggio試驗分別比較了依度沙班、利伐沙班和阿哌沙班與達肝素鈉，與DOAC比較，靜脈血栓栓塞復發(fā)率似乎較低，但出血傾向于略高，死亡率相似。與LMWH相比，胃腸道惡性腫瘤和泌尿生殖系惡性腫瘤患者分別使用DOAC可能有更高的胃腸道出血或泌尿生殖系出血風險。此外，DOAC的使用可能會對口服給藥和藥物-藥物相互作用帶來挑戰(zhàn)；這些建議需要根據(jù)臨床情況定制。

AC治療的VTE患者接受PCI時，三聯(lián)抗栓治療與大出血風險增加相關，在制定治療計劃時，需要考慮的關鍵因素是AC治療的預期時間、PCI的緊迫性，以及在適當?shù)那闆r下，如何將AC治療和APT結合以最大限度地降低出血風險(圖5)。

圖5 既往VTE患者需要PCI的圍手術期抗栓治療流程圖

2.3.1VTE的AC治療持續(xù)時間 對于需要PCI的VTE患者，需重新評估AC治療的持續(xù)時間，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American college of chest physicians，ACCP)建議不能替代臨床判斷和個體化決策，抗凝治療的VTE患者接受PCI治療建議見圖6。

①建議由手術或短暫的非手術危險因素誘發(fā)的VTE(如急性內科疾病、石膏固定、外源性雌激素治療、妊娠或產(chǎn)后狀態(tài))進行有時限的OAC治療。②基于不明原因性事件或活動性癌癥引起的事件后VTE復發(fā)的風險相當大，建議大多數(shù)有一般出血風險的患者進行無限期AC治療，如果出血風險增加，建議進行限時的AC治療。③對于所有接受無限期治療的患者，應至少每年重新評估持續(xù)AC治療的風險和益處。④如果患者完成≥3個月的限時OAC治療，則應在PCI前停止OAC。但是，如果患者正在接受無限期的ACT治療，或在限時OAC治療的前3個月內，則可能需要在PCI后繼續(xù)進行AC治療，這取決于AC治療的計劃持續(xù)時間和手術的緊急程度。在接受無限期AC治療的患者中，6個月后使用小劑量阿哌沙班或利伐沙班可能是可行的。

2.3.2PCI的緊迫性 將PCI分為擇期、緊急和急診。擇期PCI可以安全地推遲幾個星期到下個月(如SIHD)，而不會造成明顯的心血管風險。①如果患者VTE在限時OAC治療的前3個月需要擇期PCI，建議推遲PCI，直到患者完成OAC治療，此時可以停止OAC治療。②在接受無限期AC治療的患者和在限時OAC治療的前3個月，需要緊急或急診PCI的患者中，不可能在PCI術前永久停止AC治療。對于此類患者，應仔細考慮抗栓藥物和劑量，以減少出血風險。

6a.限時抗凝；6b.無限期抗凝。

2.3.3AC與APT的聯(lián)合應用 AC、APT以及這些藥物的劑量選擇是將需要聯(lián)合治療的患者出血風險降至最低的關鍵因素。VTE患者抗凝劑量建議見表3。表3中劑量信息不考慮藥物-藥物相互作用。初次治療6個月后，可以考慮使用小劑量利伐沙班(每天10 mg)和阿哌沙班(每次2.5 mg，bid)進行VTE的二級預防。建議使用普通肝素、低分子肝素或磺達肝癸鈉進行初次治療。批準達比加群110 mg，每日2次用于美國以外的DVT/PE治療狀態(tài)。依諾肝素的長期治療尚未在癌癥患者中進行測試。藥物和劑量受國家綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)癌癥相關靜脈血栓栓塞疾病腫瘤學臨床實踐指南(2019版)支持。在無癌癥的患者中，依諾肝素被批準用于深靜脈血栓形成，也被廣泛用于治療PE。

表3 VTE抗凝治療劑量

①如前所述，大多數(shù)患者首選DOACs，而非VKAs，因為發(fā)生嚴重、顱內和致命出血的風險更低。即使患者在PCI前使用VKA，也傾向于在出院前切換到DOAC。DOAC在VTE患者中的劑量應高于在AF患者中，如利伐沙班治療VTE維持劑量應為20 mg·d-1，而不是PIONEER-AF試驗中的15 mg·d-1。②特殊情況下，患者在PCI前接受了VTE治療劑量的DOAC，后來出現(xiàn)了嚴重的腎功能不全，需要改用VKA。③在需要VKA的患者中，使用低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)橋接與出血風險增加有關，因此僅適用于VTE復發(fā)風險極高的患者(如VTE或其他血栓形成3個月內患者)。對于其他患者，PCI術后開始或重啟VKA不需要橋接。④在4種具有VTE適應證的DOACs中，利伐沙班和阿哌沙班在用于急性VTE時有起始劑量(利伐沙班15 mg，每日2次，連續(xù)21 d；阿哌沙班10 mg，每日2次，連續(xù)7 d)。在這種情況下，建議首先完成初始劑量，然后過渡到維持治療劑量。在急性VTE后，達比加群和艾多沙班開始治療前至少需要5 d的腸外抗凝治療。⑤對于癌癥相關VTE患者，DOACs優(yōu)于LMWH和VKA，主要是因為依從性和易用性更好；另外，在適應證范圍上，LMWH優(yōu)于VKA。DOAC的VTE復發(fā)率較低，但出血傾向于相似或稍高，死亡率相似。與LMWH比較，胃腸道和泌尿生殖道惡性腫瘤患者使用DOACs可能有更高的胃腸道和泌尿生殖道出血風險。

小劑量利伐沙班(EINSTEIN-CHOICE試驗中利伐沙班10 mg，qd)和阿哌沙班(AMPLIFY-EXTEND試驗中阿哌沙班2.5 mg，bid)對于VTE≥6個月患者無限期抗凝顯示出額外的優(yōu)勢。

2.4APT治療患者發(fā)生VTE APT治療新發(fā)或復發(fā)VTE時，選擇單純AC治療，還是聯(lián)合APT和AC，以及治療時間取決于APT適應證，其抗栓治療管理見圖7。基于APT適應證的抗栓治療管理主要有以下幾種。

圖7 APT治療的患者新發(fā)VTE的抗栓治療流程圖

2.4.1ASCVD的一級預防 2019年ACC/AHA心血管疾病一級預防指南指出，在40～70歲ASCVD風險較高但出血風險不增加成人患者中，小劑量阿司匹林(75～100 mg·d-1)可作為ASCVD的一級預防措施。如果這些患者發(fā)生VTE需要AC治療，建議停止APT，并開始給予AC。

2.4.2SIHD (1)對于SAPT治療的SIHD患者，既往無ACS且無血管重建，發(fā)生VTE需要AC治療，建議停止APT并開始AC。(2)對于APT治療的SIHD患者，無ACS的病史，但有過PCI，應評估自PCI術后的時間。①如果PCI術后≤6個月，建議大多數(shù)患者停用阿司匹林，繼續(xù)氯吡格雷，并開始AC(首選DOAC)。②如果在PCI術后6～12個月，建議繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷進行SAPT，聯(lián)合一個OAC，直到PCI術后1年。③PCI術后>12個月，單獨OAC長期使用。(3)對于APT治療的SIHD患者，無ACS的病史，但接受過CABG，應評估自CABG術后的時間。如果CABG術后<1年，建議繼續(xù)服用阿司匹林(<100 mg·d-1)，CABG術后>1年停用阿司匹林。

2.4.3ACS病史 ACS患者通常接受DAPT治療12個月。如果這些患者以前服用普拉格雷或替格瑞洛，建議改用氯吡格雷。①如果ACS≤12個月，對大多數(shù)患者的建議是停用阿司匹林，繼續(xù)P2Y12i(首選氯吡格雷)，并開始AC(首選DOAC)。②如果ACS>12個月，可停止APT，大多數(shù)患者可以單用AC治療。③對于高出血風險和低缺血風險的患者，可以考慮縮短APT的持續(xù)時間。④高血栓低出血風險患者可持續(xù)SAPT(阿司匹林81 mg·d-1或氯吡格雷75 mg·d-1)聯(lián)合一個AC超過12個月。

2.4.4CVD病史 ①對于APT治療既往TIA或腦血管意外現(xiàn)發(fā)生VTE且需要AC治療的患者，建議停止所有APT，單獨使用AC(首選DOAC)治療，通常在急性事件發(fā)生后2～14 d。由于TIA通常是影像學上未發(fā)現(xiàn)梗死或出血的診斷，AC通常可以立即啟動。②對于最近接受過頸動脈內膜切除術的患者，建議停止所有APT，單獨使用AC(首選DOAC)治療，通常是在術后3～14 d。③對于前1～3個月內進行頸動脈支架置入術患者，建議大多數(shù)患者停用阿司匹林，繼續(xù)P2Y12i(首選氯吡格雷)，并開始AC(首選DOAC)。如果頸動脈支架置入術后DAPT的標準持續(xù)時間已經(jīng)結束(通常為1～3個月)，所有APT都可能停止，大多數(shù)患者可以單用AC治療。

2.4.5PAD病史 ①未經(jīng)干預或手術修復的PAD患者，通常使用APT(如阿司匹林或氯吡格雷)進行缺血性事件(心肌梗死、卒中)的一級或二級預防。對于出現(xiàn)VTE需要AC患者，建議停止所有APT并單獨使用一個AC治療(首選DOAC)。②接受血管內介入/支架置入治療的PAD患者通常接受APT治療1～3個月。對于出現(xiàn)VTE需要AC患者，建議繼續(xù)或改用SAPT(氯吡格雷或阿司匹林，首選氯吡格雷)聯(lián)合AC(首選DOAC)治療。如果血管內介入/支架置入術后DAPT的標準持續(xù)時間已經(jīng)結束(通常為1～3個月)，所有APT都可能停止，多數(shù)患者可以單獨用AC治療。

2.5需要PCI的AC治療患者圍手術期管理

2.5.1術前注意事項 (1)若是擇期PCI，并且可以延遲到AC治療完成后(如低風險的穩(wěn)定型心絞痛患者)。這種情況適用于VTE患者的限時AC治療，因為幾乎所有房顫患者都將需要一個無限期OAC治療。(2)在緊急情況下(如STEMI或高危NSTEMI)，應停止AC治療，立即進行PCI。對于服用DOAC的患者，活化凝血時間(activated clotting time，ACT)可能不是抗凝的可靠指標。(3)對于等待擇期或緊急PCI的患者，如果短時間延遲冠狀動脈造影/PCI是安全的，建議如下。①對于使用VKA的患者，推遲到INR≤2.0(一些導管室可能≤1.5)。閾值也可能根據(jù)穿刺點不同(如橈動脈和股動脈)而改變。②對于使用DOAC的患者，根據(jù)表4中建議推遲治療。在圍手術期抗凝治療評估研究(perioperative anticoagulation use for surgery evaluation study，PAUSE)中，接受阿哌沙班、達比加群酯、利伐沙班的患者，基于DOAC藥動學特性、手術相關出血風險和患者無凝血功能測試的CrCl的簡單圍手術期管理策略與低大出血和動脈血栓栓塞率相關。對于DOAC患者，橋接可能沒有價值，特別是使用LMWH，因為它與DOAC具有相似的藥動學特性。(4)對于VKA治療的患者出現(xiàn)非ST段抬高的ACS，不需要緊急冠狀動脈造影，根據(jù)2014年AHA/ACC指南，可能需要在血管造影前使用普通肝素或LMWH橋接，特別是當INR逐漸降低時。即使在接受OAC治療的患者中，普通肝素也可以減少缺血/心肌梗死的復發(fā)。對于DOAC，橋接可能沒有價值，特別是使用LMWH(與DOACs有一些相似的藥動學特性)。(5)根據(jù)2013年ACCF/AHA關于STEMI治療指南，所有患者最好在導管插入前服用阿司匹林162～325 mg。(6)應在圍手術期給予負荷劑量的P2Y12i，推薦氯吡格雷600 mg的負荷劑量。

表4 使用DOAC患者擇期PCI推遲時間建議

2.5.2術中注意事項 ①建議采用橈動脈通路和其他可行的避免出血策略(如在股動脈通路中使用血管閉合裝置)，最大限度地減小術中和術后出血的風險。②就PCI本身而言，術中抗凝選擇包括普通肝素、LMWH或比伐蘆定，在ACC/AHA指南中均為I級推薦，劑量遵循指南。糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或坎格瑞洛可根據(jù)解剖和手術特點(例如，存在新發(fā)血栓)使用，尤其是在未接受P2Y12i預處理的患者中。③即使在出血風險高的患者中，也建議使用最新一代DES而不是裸金屬支架。

2.5.3術后注意事項 PCI術后重新開始AC治療，應仔細評估患者出血風險和術后并發(fā)癥。(1)從出血的角度來看，特別強調評估穿刺點是否有足夠的止血。(2)考慮：近期出血史；身體體質(如經(jīng)股動脈通路的肥胖患者)；血小板定性或定量異常；以及凝血研究中的其他異常。(3)無論PCI前的AC，建議在PCI后使用DOAC。如果無法使用DOAC，則應恢復/啟動VKA。(4)在PCI術后接受VKA治療的患者中，只有一小部分(如血栓栓塞率高的患者)應使用腸外抗凝橋接，直到INR達到治療水平范圍。對于PCI術后未接受橋接抗凝治療的VKA患者，應考慮繼續(xù)使用小劑量阿司匹林和P2Y12i，直到INR達到目標，之后可停用阿司匹林。

如前所述，雖然默認的是雙聯(lián)抗栓，但由于PCI術后第1個月支架相關血栓并發(fā)癥的風險最大，對于血栓風險高和出血風險低的患者，可以考慮使用阿司匹林(81 mg·d-1)達30 d。(5)AC治療重新開始的時間：①大多數(shù)患者在PCI術后24 h內可恢復AC治療，一些患者可早在PCI術后當晚恢復。②PCI后AC治療的劑量取決于使用的藥物。對于VKA，可以恢復與先前治療INR相關的劑量。對于DOACS和LMWH，可能需要根據(jù)PCI術后的腎功能調整劑量。此外，特別是利伐沙班用于房顫(基于PIONEER-AF PCI試驗)，如果CrCl>50 mL·min-1，標準劑量應為15 mg·d-1，如果CrCl為30～50 mL·min-1，則根據(jù)腎功能調整劑量為10 mg·d-1。一旦停用APT，利伐沙班的劑量應調整至FDA批準的劑量(標準劑量20 mg·d-1，腎功能調整劑量15 mg·d-1)。對于其他DOAC，可使用FDA批準的適當劑量作為聯(lián)合治療的一部分，見表2和表3。③對于PCI術后不能耐受或長期服用口服藥物的患者(如插管患者)，可考慮在PCI術后24 h內(對于出血風險較低的患者)或PCI術后48～72 h內(對于出血風險較高的患者)使用腸外AC，如普通肝素或LMWH。或者可以考慮壓碎片劑。(6)對于出現(xiàn)大出血的患者，應采取適當措施控制出血。在某些情況下，可能需要使用適當?shù)哪孓D劑來控制出血和穩(wěn)定病情。

3 討論

該路徑分別對4種復雜的臨床情景進行討論，為需要同時使用AC和APT的患者提供一個決策框架，筆者在本文對該路徑進行全面解讀，包括多個路徑圖和用藥表格，以期為臨床治療提供參考。