牛 萍，周亞欣，雷 雪

甲狀腺癌作為內(nèi)分泌系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率高居頭頸癌首位且每年正以4%的增長速度不斷升高，成為影響人們生命安全及生活質(zhì)量的多發(fā)疾病[1-2]。由于70%～80%甲狀腺癌屬于分化類型，因此手術(shù)治療成為其主要的干預(yù)方案，其5年內(nèi)存活率高達(dá)92.60%[3]。盡管手術(shù)能極大解決甲狀腺癌等問題，但病人仍需面對腫瘤及手術(shù)、麻醉和疼痛等應(yīng)激源帶來的負(fù)性影響，誘發(fā)病人產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，最終造成病人自我效能低下和“回避”“屈服”等應(yīng)對方式，成為影響甲狀腺癌手術(shù)質(zhì)量及預(yù)后的風(fēng)險因素，因此提高病人自我效能、改變應(yīng)對方式利于滿足病人術(shù)后心理精神需求，進(jìn)而改善預(yù)后，且符合“心理-生理-社會”主流醫(yī)學(xué)模式[4-5]。但關(guān)于如何提高甲狀腺癌手術(shù)病人自我效能及應(yīng)對方式的干預(yù)研究鮮有報告[6]，尤其作為近年來被臨床廣泛使用的漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練在該方面的探討更是“真空”地帶[7]。本研究通過觀察自護(hù)宣教聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練對甲狀腺癌手術(shù)病人自我效能及應(yīng)對方式的干預(yù)效果，旨在明確該方案的干預(yù)價值，為臨床提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2018年9月—2019年12月醫(yī)院甲狀腺癌手術(shù)病人134例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國國家癌癥綜合治療聯(lián)盟(NCCN)分化型甲狀腺癌診治指南標(biāo)準(zhǔn)[8]且經(jīng)術(shù)后病理確診為分化型甲狀腺癌。②手術(shù)為甲狀腺全切或次全切除術(shù)，切口愈合良好。③具備一定理解力、溝通力和執(zhí)行力。④預(yù)期存活時間6個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在精神和心理疾病或接受過心理專業(yè)輔導(dǎo)治療。②合并其他組織來源的惡性腫瘤等嚴(yán)重軀體疾病。按照手術(shù)先后次序，采用單雙號法將納入病人分為觀察組和對照組各67例。兩組病人資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

表1 兩組病人資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)干預(yù)方法，包括疾病與手術(shù)健康教育講座、安慰和疏導(dǎo)等心理管理及微信公眾號等社會支持。

1.2.2 觀察組 采用自護(hù)宣教聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練。①組建由護(hù)士長、護(hù)師及相關(guān)護(hù)理人員組成的自護(hù)宣教聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練小組且根據(jù)病人自身特點、甲狀腺癌病情及手術(shù)狀況等制定排班制度、干預(yù)計劃，對干預(yù)完成及達(dá)標(biāo)情況記錄和評定。②自護(hù)宣教形式及內(nèi)容：形式含有有針對性的個體化教育及發(fā)放健康宣教手冊、播放視頻、教育講座、成功案例分享等多形式化教育；內(nèi)容含有飲食、運動、服藥管理、自我監(jiān)測、自我支持的自我護(hù)理技能，引導(dǎo)和建立正確的自我健康意識、信念、行為的自我護(hù)理責(zé)任感，以及自我形象認(rèn)識、家庭角色定位等自我概念的定義。③漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練：術(shù)后次日開始訓(xùn)練前，調(diào)整室溫22～28 ℃，囑病人穿著舒適衣服、排空大小便，平臥休息10 min，使身體處于相對放松的狀態(tài)，并引導(dǎo)其專注于身體及心理感受。按照中華醫(yī)學(xué)會音像出版社出版《漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練操作教程》進(jìn)行，肌肉放松順序：第一只胳膊—另一只胳膊—第一只手—另一只手—肩部肌肉(先一側(cè)，再另一側(cè))—頸部肌肉—前額、眼睛、頭皮—頜、嘴—胸部—胃部—腰部—臀部—一側(cè)大腿—另一側(cè)大腿—一側(cè)小腿、腳—另一側(cè)小腿、腳；方法：肌肉交替緊張、放松且與呼吸運動同步協(xié)調(diào)，緊張動作持續(xù)10～15 s，放松動作15～20 s，每組肌肉按照上述順序重復(fù)3次，每天2次，連續(xù)4周。

1.3 觀察方法及項目 觀察和比較兩組病人干預(yù)前后自我效能、應(yīng)對方式及隨訪12個月生活質(zhì)量。

1.3.1 自我效能 參考美國Lorig等設(shè)計的慢性病自我效能量表，含有癥狀管理、角色功能、情緒控制及與醫(yī)師溝通4個維度，共33個條目，采用Likert 1～5級評分法，1分說明病人完全無信心，5分說明病人信心十足，總分33～165分。該量表可信度0.91，Cronbach′s α系數(shù)0.96[9]。

1.3.2 應(yīng)對方式 參考醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式量表[10]，包括“面對”“回避”“屈服”3個維度，共20個條目，各條目按Likert 1～4級評分法，總分20～80分，評分越高說明個體越傾向于該應(yīng)對方式，該量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.69、0.73、0.72。

1.3.3 生活質(zhì)量 參考癌癥病人生命質(zhì)量測定量表EORTC V3.0中文版(QLQ-C30)[11]，含有生理功能、心理功能、社會功能和健康認(rèn)知自我能力4個維度，25個條目，采用Likert 1～5級評分法，評分越低說明生存質(zhì)量越好，生活質(zhì)量良好：<62.50分，生活質(zhì)量不佳：≥62.50分。各維度條目則以均值2.5分為界線評定。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后自我效能評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后應(yīng)對方式比較 單位：例(%)

表4 兩組病人隨訪12個月生活質(zhì)量比較 單位：例(%)

3 討論

自我效能是個體對選擇、完成或堅持某一行為能力的自信程度，而應(yīng)對方式是指人們面對困難時的態(tài)度、思維方式及努力程度等。自我效能可直接影響其行為選擇及應(yīng)對方式，自我效能和應(yīng)對方式均與疾病轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切。由于多數(shù)甲狀腺癌病人缺乏對疾病的正確認(rèn)知，往往會存在不同程度焦慮、抑郁、消極等不良情緒，而甲狀腺癌根治術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥等可能進(jìn)一步加重病人的不良情緒，致使其自我效能感降低，應(yīng)對方式則可能多數(shù)趨向于“回避”或“屈服”，常無法積極主動配合醫(yī)護(hù)人員完成治療，影響病人的早期康復(fù)，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低[11-14]。有研究顯示，甲狀腺癌及其手術(shù)干預(yù)作為重大的應(yīng)激來源，是導(dǎo)致病人心理應(yīng)激且可影響軀體健康的主要刺激物，其中自我效能及應(yīng)對方式被視為應(yīng)激的核心中介因素，在應(yīng)激過程中占據(jù)重要地位[15-16]。因此，采取合理有效的方式提高甲狀腺癌病人自我效能，促進(jìn)病人以積極的態(tài)度應(yīng)對疾病，對改善甲狀腺癌病人術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。

有研究表明自我效能及應(yīng)對方式層次提高，主要取決于增進(jìn)直接經(jīng)驗、間接經(jīng)驗、言語勸說、培養(yǎng)和調(diào)節(jié)情緒及生理狀態(tài)等方面[17]。漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練是一種以交互抑制理論為基礎(chǔ)，通過意識調(diào)節(jié)且按照一定次序系統(tǒng)性地收縮和舒張骨骼肌肌群而達(dá)到肌肉逐步放松的自我訓(xùn)練技術(shù)[18]；該技術(shù)可使機(jī)體實現(xiàn)松弛狀態(tài)而具有降低運動系統(tǒng)功能、提高營養(yǎng)性系統(tǒng)功能，利于削弱機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平，進(jìn)而改善自我效能及應(yīng)對方式[19]。呂曉蕊[20]的研究結(jié)果顯示，漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練能明顯改善甲狀腺癌手術(shù)病人負(fù)性情緒、睡眠及生命質(zhì)量。自護(hù)宣教是護(hù)理人員通過發(fā)放健康手冊、講座、播放視頻等一系列宣傳與教育形式，完成甲狀腺癌手術(shù)病人自我護(hù)理技能訓(xùn)練、自我護(hù)理責(zé)任感培養(yǎng)和自我概念建立等內(nèi)容，從而實現(xiàn)病人自我觀察、癥狀認(rèn)知、對疾病嚴(yán)重性評定和干預(yù)方案選擇的自我照護(hù)行為與活動。該方法不僅能調(diào)動病人主觀能動性，使得病人通過自身努力積極主動地增強自我護(hù)理意識，利于提升機(jī)體應(yīng)對能力和個體健康狀態(tài)，更有助于改變現(xiàn)狀，盡早履行社會職能；同時自護(hù)宣教還能扭轉(zhuǎn)宣教人員工作被動性，激發(fā)其參與主動性，使宣教工作更具預(yù)見性、計劃性、有針對性和可持續(xù)性[21]。易炳英等[22]的研究顯示，自護(hù)健康教育能明顯改善甲狀腺癌術(shù)后病人自護(hù)能力及生命質(zhì)量。本研究對觀察組甲狀腺癌術(shù)后病人采取自護(hù)宣教聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后自我效能水平較干預(yù)前明顯提高[(91.00±2.30)分vs(59.60±4.18)分]，且明顯高于常規(guī)護(hù)理的對照組(69.50±5.20)分，觀察組干預(yù)后“面對”方式所占比例高于對照組(95.52% vs 62.69%)，提示通過自護(hù)宣教和漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)能提高甲狀腺癌術(shù)后病人的自我效能，且促使其對疾病的應(yīng)對方式向積極方面發(fā)展，有利于提高治療依從性，改善預(yù)后。而在生活質(zhì)量方面，隨訪12個月結(jié)果顯示，觀察組病人生活質(zhì)量良好所占比例高于對照組(97.01% vs 65.67%)，可能與觀察組病人自我效能感的提升以及能以更加積極的態(tài)度面對疾病，從而提高生活質(zhì)量有關(guān)。

綜上所述，自護(hù)宣教聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練應(yīng)用于甲狀腺癌手術(shù)病人，提高了自我效能及面對應(yīng)對方式，從不同角度、不同層面強化和提升了干預(yù)效果，不失為一種行之有效的聯(lián)合干預(yù)方案。值得進(jìn)一步采用多中心的研究方式、擴(kuò)大樣本數(shù)量深入探討，為其推廣使用提供更多參考依據(jù)。