楊 燕

（攀枝花市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川攀枝花 617000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmo?nary disease，COPD）是目前全球第四大死因[1]，預(yù)計(jì)到2030年將成為世界上第三大致命疾病。穩(wěn)定期慢阻肺患者的治療分為藥物治療及非藥物治療，GOLD 2019（the global initiative for chronic obstruc?tive lung disease，GOLD）將慢阻肺藥物治療方案細(xì)化為初始藥物治療、管理循環(huán)、隨訪期藥物治療[2]。而非藥物治療包括患者自我管理及肺康復(fù)治療，能有效減少患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防急性加重的并發(fā)癥[3]。

在中國(guó)，由于我國(guó)大部分COPD 患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不充分，缺乏自我管理意識(shí)、自我管理的知識(shí)與相關(guān)技能，導(dǎo)致大多數(shù)穩(wěn)定期的患者未得到規(guī)范治療和管理，從而增加了慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們提出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，規(guī)范化指導(dǎo)穩(wěn)定期COPD患者的自我管理及肺康復(fù)，給予自我管理方面的建議，鼓勵(lì)他們對(duì)病情惡化的癥狀迅速作出反應(yīng)，減少未來不良事件發(fā)生，降低預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019.9～2020.3我院收治46名慢阻肺患者進(jìn)行篩選，參照慢性阻塞性肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)將符合診斷的46名患者按照數(shù)字奇偶法隨機(jī)分組，23名為對(duì)照組，23名為干預(yù)組。其中男性34名，女性12名，年齡在51～85歲之間。本研究經(jīng)攀枝花市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20190015）。

慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)：GOLD 指南指出結(jié)合患者癥狀（氣短、慢性咳嗽、咳痰）、危險(xiǎn)因素（宿主、吸煙、職業(yè)、室內(nèi)/外污染），通過肺功能確診，使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%診斷為慢性阻塞性肺病疾病[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：以下情況排除在外①急性加重期COPD 患者；②合并其他嚴(yán)重心肺腦肝腎并發(fā)癥患者，如腦梗塞、糖尿病、高血壓危象者；③既往有精神疾病及癡呆者；④語言表達(dá)及認(rèn)知障礙等無法完成或配合研究者。

1.2 研究方法

1.2.1篩選參與實(shí)驗(yàn)的穩(wěn)定期COPD患者，完成實(shí)驗(yàn)前數(shù)據(jù)收集，分別記錄每個(gè)患者姓名、年齡、性別、吸煙情況、職業(yè)情況），完成SGRQ、mMRC 評(píng)分及FEV1、FVC、FEV1/FVC。出院后給予相似的止咳祛痰、解痙藥物等治療。

干預(yù)組：①家庭氧療指導(dǎo)：吸氧管可選用耳掛式雙鼻塞吸氧管，氧流量控制在2 L/min，每日吸氧時(shí)間為12 h以上；②運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病及COPD病情程度，制定針對(duì)性的鍛煉方法，如改良式太極、呼吸運(yùn)動(dòng)等。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼氣、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)改善患者肺通氣、換氣功能，增加潮氣量，進(jìn)一步增強(qiáng)機(jī)體免疫功能；③戒煙指導(dǎo)：包括主動(dòng)戒煙和被動(dòng)戒煙。使患者意識(shí)到戒煙的重要性，積極使用戒煙新產(chǎn)品。減少患者與吸煙者的相處時(shí)間，對(duì)于家庭中存在其他吸煙者，必須告訴家屬配合患者治療，禁止在與患者相處期間吸煙；④心理干預(yù)指導(dǎo)：家庭醫(yī)生應(yīng)該給予患者心理疏導(dǎo)，通過細(xì)心的疏導(dǎo)和關(guān)心，增加患者的安全感，同時(shí)設(shè)法釋放患者的生活壓力；⑤健康教育指導(dǎo)：定期向患者介紹COPD的相關(guān)知識(shí)及治療新進(jìn)展，讓患者對(duì)成功戰(zhàn)勝疾病有信心。當(dāng)氣候變化劇烈時(shí)，如夏秋、秋冬季節(jié)，向患者提供健康教育處方：如改善生活環(huán)境(使用氧療儀器、空氣凈化器)、感冒防治(進(jìn)行流感疫苗的注射)等對(duì)COPD 康復(fù)治療有重要意義的方法；⑥吸入藥物指導(dǎo)：通過門診綜合診療室護(hù)士老師的指導(dǎo)，指導(dǎo)患者吸入藥物的使用，同時(shí)患者或家屬可關(guān)注科室微信公眾號(hào)，健康科普欄目有吸入藥物使用方法的視頻，規(guī)范患者吸入藥物的技術(shù)使用。

1.2.2使用德國(guó)的MasterScreen 全肺功能儀完成測(cè)試，操作者具有肺功能檢查合格證書，并分別記錄實(shí)驗(yàn)后每個(gè)患者的SGRQ、mMRC 評(píng)分及FEV1、FVC、FEV1/FVC。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組研究患者均觀察6 個(gè)月，分別監(jiān)測(cè)干預(yù)前后指標(biāo)變化，對(duì)患者生活及疾病干預(yù)管理分析，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)①生活質(zhì)量指標(biāo)：圣喬治呼吸問卷SGRQ（St George's respiratory questionnaire，SGRQ）；②呼吸困難指標(biāo)，mMRc評(píng)分：改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難指數(shù)（modified british medical research council，mMRC）；③慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)比：在家庭醫(yī)生干預(yù)情況下，比較急性加重發(fā)生率；④肺功能指標(biāo)：FEV1、FVC、FEV1/FVC。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)患者的基線特征

對(duì)照組和干預(yù)組在年齡、性別、吸煙情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 研究對(duì)象的基線特征

2.2 生活質(zhì)量指標(biāo)、呼吸困難指標(biāo)

治療前后，與對(duì)照組相比，干預(yù)組的SGRQ 及mMRC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量指標(biāo)、呼吸困難指標(biāo)變化值比較

2.3 急性加重期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)

在管理治療期間，干預(yù)組急性加重風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

2.4 肺功能改善指標(biāo)

治療前后，與對(duì)照組相比，干預(yù)組的FEV1、FVC及FEV1/FVC值，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4.

表4 治療前后兩組患者肺功能指標(biāo)變化值比較

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種以進(jìn)行性和部分可逆氣流阻塞為特征的疾病狀態(tài)，造成患者巨大的經(jīng)濟(jì)和健康負(fù)擔(dān)，目前已成為全球公共衛(wèi)生問題經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的一種疾病。根據(jù)全球慢性阻塞性肺病倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD 報(bào)告)，治療慢性阻塞性肺病的目標(biāo)是減少日常癥狀，減少未來預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于慢阻肺患者而言，長(zhǎng)期穩(wěn)定期的管理及康復(fù)治療，患者往往能持續(xù)性獲益[4]，穩(wěn)定期COPD患者的管理及干預(yù)能有效延緩或提高肺功能，改善患者呼吸困難癥狀，促進(jìn)生活質(zhì)量改善，減少未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)。

20世紀(jì)初期國(guó)外學(xué)者首次提出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。早年Monninkhof[5]、Bourbeau J等[6]研究指出，慢阻肺患者自我管理的主要目的是通過適應(yīng)生活方式來防止病情惡化，并讓患者在早期階段掌握防止惡化的技巧。Yadav VN 等[7]發(fā)現(xiàn)慢阻肺的自我管理和共病成負(fù)相關(guān)，Xiaona Jia MS等[8]研究發(fā)現(xiàn)藥劑師引導(dǎo)的干預(yù)措施可以有效地改善成人哮喘和慢性阻塞性肺病患者的吸入技術(shù)，COPD患者的藥物依從性有明顯改善。Lenferink A[9]的研究也得出類似的結(jié)論，表明醫(yī)療行為干預(yù)管理慢阻肺患者，其生活質(zhì)量明顯改善，減少呼吸疾病住院率。Bringsvor HB 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺癥狀與自我管理成負(fù)相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在我們的研究發(fā)現(xiàn)，采用了家庭醫(yī)生干預(yù)治療及指導(dǎo)的COPD患者組，患者SGRQ、mMRC評(píng)分、肺功能指標(biāo)未得到明顯改善，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究工作中，我們發(fā)現(xiàn)干預(yù)組降低了慢阻肺急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，提高了生活質(zhì)量，我們分析SGRQ、mMRC 評(píng)分、肺功能指標(biāo)可能與全程管理時(shí)間較短有關(guān)聯(lián)。然而，近年來，國(guó)際上關(guān)注更多的是COPD急性加重期的風(fēng)險(xiǎn)防范及規(guī)范化治療，對(duì)于穩(wěn)定期COPD 患者的后續(xù)管理研究，似乎微乎其微。

在中國(guó)，隨著老年化問題日趨嚴(yán)重，慢病管理逐漸引起國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)注，分級(jí)醫(yī)療管理制度的實(shí)施，基層醫(yī)院，特別是社區(qū)醫(yī)院逐漸推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。國(guó)內(nèi)零星有一些研究顯示改善自我管理狀況可有效提高慢性病患者健康水平，對(duì)COPD 防治具有重要作用[11-12]。COPD 患者自我管理相關(guān)研究顯示，采用醫(yī)生主導(dǎo)模式，具有一定療效[13]。在鄔瀏斌等[14]的研究中，我們觀察到干預(yù)組mMRC 評(píng)分和SGRQ 評(píng)分較干預(yù)前明顯改善，說明對(duì)COPD 患者實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)規(guī)范化管理，可有效改善患者呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量。我們的實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)論與之不一致，可能與全程管理時(shí)間較短有關(guān)，后續(xù)需要繼續(xù)關(guān)注。然而，穩(wěn)定期COPD 患者管理，涉及患者健康教育、戒煙干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、氧療、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用等方面，目前國(guó)內(nèi)缺乏家庭醫(yī)生系統(tǒng)性、規(guī)范性指導(dǎo)、干預(yù)穩(wěn)定期COPD 患者的管理，對(duì)于其急性加重風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)無相關(guān)研究，我們通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，管理穩(wěn)定期COPD 患者，進(jìn)行COPD 防控知識(shí)健康教育，減少不合理藥物的使用，促使患者有效控?zé)?，?guī)范應(yīng)用防治藥物，從而提高治療與康復(fù)效果，預(yù)測(cè)急性加重風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

綜上所述，我們提倡家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，規(guī)范化指導(dǎo)穩(wěn)定期COPD 患者的自我管理及肺康復(fù)，早期干預(yù)慢阻肺惡化風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有惡化危險(xiǎn)的慢阻肺患者，應(yīng)給予自我管理方面的建議，鼓勵(lì)他們對(duì)病情惡化的癥狀迅速作出反應(yīng)，減少未來不良事件發(fā)生，降低預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能讓更多COPD患者獲益。