王英俊 陳 浩 留金獎(jiǎng) 蔡清源

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院小兒外科，泉州 362000)

睪丸橫過異位(transverse testicular ectopia，TTE)是指雙側(cè)睪丸在生后下降、遷移過程中通過同一側(cè)腹股溝管，亦稱單側(cè)雙睪丸，可合并苗勒管永存綜合征(persistent Müllerian duct syndrome，PMDS)，臨床少見，迄今中文文獻(xiàn)報(bào)道30余例。曾信豪等[1]報(bào)道8例利用腹腔鏡技術(shù)游離異位精索及睪丸，不打開腹外斜肌腱膜，術(shù)后疼痛輕，切口美觀。2020年5月我們采用腹腔鏡治療1例小兒右側(cè)睪丸橫過異位，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒男，2歲4個(gè)月。家長(zhǎng)在其出生后發(fā)現(xiàn)左陰囊可復(fù)性腫物，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為左陰囊疝，建議觀察至1歲后手術(shù)。彩超示“左腹股溝疝，雙側(cè)睪丸未見明顯異常，雙側(cè)睪丸均約1.5 cm×0.8 cm”，以左腹股溝斜疝于2020年5月7日收住日間手術(shù)病房。查體(圖1)：右陰囊空虛，右腹股溝未觸及睪丸，左腹股溝觸及可復(fù)性疝塊延伸入左陰囊內(nèi)，返納疝塊后左陰囊內(nèi)觸及一個(gè)睪丸。術(shù)前診斷：左完全性腹股溝斜疝，右隱睪。行腹腔鏡手術(shù)。

喉罩全麻，仰臥位，頭低腳高15°～20°。臍孔右緣做5 mm弧形切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，氣腹壓8 mm Hg，穿刺5 mm trocar，置入30°腹腔鏡探查，平臍下緣雙側(cè)腹直肌外緣各置3 mm trocar和操作鉗。①探查鞘狀突和隱睪：腹腔鏡探查見右內(nèi)環(huán)已閉合(圖2)，相當(dāng)于右輸精管位置見一索條進(jìn)入內(nèi)環(huán)，該索條走在Doom三角內(nèi)側(cè)邊但沒有轉(zhuǎn)入盆腔，未見輸精管結(jié)構(gòu)，該索條在右臍內(nèi)側(cè)皺襞內(nèi)側(cè)和右生殖血管匯合，再沿膀胱上緣走行，橫跨至左側(cè)未閉內(nèi)環(huán)處并構(gòu)成左疝囊頸內(nèi)側(cè)部分，右睪丸引帶進(jìn)入左腹股溝管內(nèi)并構(gòu)成疝囊內(nèi)側(cè)壁的一部分，右睪丸異位于左陰囊內(nèi)形成左側(cè)可復(fù)性疝塊的一部分(圖3)。腹腔鏡下清楚顯示雙側(cè)精索及睪丸通過左腹股溝管進(jìn)入左陰囊內(nèi)，形成左陰囊內(nèi)雙睪丸，左睪丸位于左陰囊疝囊內(nèi)后壁(圖4)，右睪丸可滑動(dòng)于左陰囊、左腹股溝管和左下腹腔間，最遠(yuǎn)可牽拉至右臍內(nèi)側(cè)皺襞，未發(fā)現(xiàn)苗勒管結(jié)構(gòu)(圖5)，雙睪丸無發(fā)育不良，大小相當(dāng)。術(shù)中診斷：右睪丸橫過異位，左側(cè)完全性腹股溝斜疝。②游離精索和隱睪：腹腔鏡下將右睪丸拉入腹腔維持張力，切開右睪丸引帶及右精索兩側(cè)腹膜(圖6)，橫斷右睪丸引帶，保留進(jìn)入異位睪丸的管道(圖7)，避免損傷左輸精管及精索血管。將右精索成分(輸精管及生殖血管)充分去腹膜化，見異位右睪丸的輸精管進(jìn)入左側(cè)盆腔，充分游離右精索成分及睪丸至右側(cè)內(nèi)環(huán)。③睪丸固定：在右腹壁下動(dòng)脈外側(cè)相當(dāng)于右內(nèi)環(huán)上緣切開腹膜，適當(dāng)游離上下腹膜瓣，吸引器管從內(nèi)環(huán)口經(jīng)右腹股溝管出外環(huán)插入右陰囊(圖8)，在吸引器頭頂起的右陰囊壁處切開陰囊使吸引器頭露出，陰囊切口長(zhǎng)1 cm，游離右陰囊皮下間隙，打通睪丸下降的組織隧道。經(jīng)吸引器管引入彎的蚊式鉗經(jīng)隧道進(jìn)入腹腔，蚊式鉗擴(kuò)張隧道，直視下夾住睪丸引帶(圖9)，順勢(shì)將隱睪無扭轉(zhuǎn)地牽引降入右陰囊內(nèi)，檢查右睪丸無張力，腹腔鏡檢查精索血管無扭轉(zhuǎn)，將睪丸鞘膜壁層與肉膜用5-0薇喬線平行間斷縫合固定(圖10)，將睪丸放入陰囊皮下間隙內(nèi)，5-0快薇喬線間斷縫合陰囊切口。④關(guān)閉內(nèi)環(huán)口：4-0薇喬線縫合關(guān)閉右側(cè)內(nèi)環(huán)切開的腹膜瓣(圖11)，修復(fù)切開的盆腔腹膜，縫合關(guān)閉左側(cè)內(nèi)環(huán)腹膜，完成左斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)?？p合各切口。

術(shù)后診斷：右睪丸橫過異位，左完全性腹股溝斜疝。手術(shù)時(shí)間110 min。術(shù)后第2天出院，無并發(fā)癥。

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，雙側(cè)陰囊內(nèi)睪丸位置正常，無回縮、萎縮，傷口隱蔽，復(fù)查彩超雙側(cè)陰囊內(nèi)睪丸，血流未見異常，右睪丸約1.3 cm×0.8 cm，左睪丸約1.4 cm×0.9 cm，無斜疝復(fù)發(fā)。術(shù)后7個(gè)月復(fù)查彩超，右睪丸約1.2 cm×0.8 cm(圖12)，左睪丸約1.4 cm×0.7 cm，雙側(cè)睪丸、附睪未見明顯異常。

圖1 術(shù)前外觀，右隱睪，左陰囊疝 圖2 右內(nèi)環(huán)閉合，未見轉(zhuǎn)入盆腔的右輸精管 圖3 右睪丸橫過異位于左斜疝疝囊內(nèi) 圖4 左疝囊底見左側(cè)睪丸 圖5 橫過異位右睪丸血供，未見苗勒管結(jié)構(gòu) 圖6 將右異位睪丸與左疝囊分離，游離右睪丸精索 圖7 保留異位睪丸輸精管 圖8 打通右腹股溝管至陰囊隧道圖9 將異位睪丸經(jīng)腹股溝管隧道降至右陰囊 圖10 異位睪丸歸位固定 圖11 閉合雙內(nèi)環(huán)及盆腔腹膜圖12 術(shù)后7個(gè)月彩超睪丸提示右側(cè)睪丸1.2 cm×0.8 cm A.左陰囊疝；B.右隱睪；C.閉合的右內(nèi)環(huán)；D.閉合的右內(nèi)環(huán)連至橫過異位的右睪丸間的索條，其內(nèi)未見轉(zhuǎn)入盆腔的右輸精管；E.右生殖血管；F.左腹壁下血管；G.左臍內(nèi)側(cè)皺襞；H.右睪丸橫過異位于左斜疝疝囊內(nèi)；I.左生殖血管；J.橫過異位睪丸至右內(nèi)環(huán)的索條，其內(nèi)未見右輸精管；K.橫過異位的右生殖血管；L.左陰囊疝內(nèi)正常下降的左睪丸；M.從左內(nèi)環(huán)返納的橫過異位的右睪丸；N.未閉合的左內(nèi)環(huán)；O.切開疝囊壁使異位睪丸與疝囊分離；P.保留異位的右輸精管；Q.右腹壁下血管；R.吸引器打通右內(nèi)環(huán)經(jīng)腹股溝管至右陰囊間的組織隧道；S.從陰囊經(jīng)腹股溝管隧道探入腹腔的蚊式鉗；T.松解后的右異位睪丸準(zhǔn)備從腹腔經(jīng)腹股溝管隧道降入右陰囊內(nèi)；U.右側(cè)橫過異位的睪丸歸位；V.縫閉的右內(nèi)環(huán)；W.縫閉的左內(nèi)環(huán)

2 討論

2.1 診斷方法

TTE又稱單側(cè)雙睪丸[2]，僅少部分術(shù)前可獲得診斷[3]。本例以左陰囊可復(fù)性腫物2年余為主訴就診，術(shù)前體檢：返納左側(cè)陰囊內(nèi)疝塊后，左陰囊觸及一個(gè)睪丸，右陰囊空虛，右陰囊、腹股溝區(qū)未觸及右睪丸，但彩超提示左腹股溝疝，雙側(cè)睪丸未見明顯異常，可推測(cè)左斜疝疝塊應(yīng)該是包含橫跨異位的右睪丸，當(dāng)疝塊突出時(shí)橫跨異位的右睪丸和對(duì)側(cè)睪丸在對(duì)側(cè)陰囊相遇，彩超應(yīng)發(fā)現(xiàn)單側(cè)陰囊內(nèi)雙睪丸，但由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，彩超醫(yī)生未能做出該判斷。術(shù)前診斷：左完全性腹股溝斜疝，右隱睪。本例術(shù)前不能確診，主要是彩超結(jié)果與物理檢查相悖。腹腔鏡手術(shù)探查時(shí)才明確診斷為右睪丸橫過異位，經(jīng)左內(nèi)環(huán)通過左側(cè)腹股溝管異位于左側(cè)陰囊內(nèi)，而且異位睪丸可自由滑動(dòng)于下腹腔至左陰囊間，未發(fā)現(xiàn)合并苗勒管畸形，屬于TTE三種臨床類型[4]中的Ⅰ型，行一期異位睪丸松解下降固定及左斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

TTE的病理特點(diǎn)獨(dú)特，決定其不能通過激素治療，促使異位睪丸歸位，唯一辦法是手術(shù)治療。橫過異位睪丸不在陰囊內(nèi)，失去陰囊調(diào)節(jié)溫度的保護(hù)，易導(dǎo)致生殖細(xì)胞變性、凋亡，存在惡變可能，增加不育風(fēng)險(xiǎn)，因此睪丸橫過異位發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡早手術(shù)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)6月齡(校正胎齡)開始，至18月齡前完成[5]。

2.3 治療

TTE治療的關(guān)鍵是使異位睪丸恢復(fù)正常解剖位置和生殖功能，同時(shí)處理伴隨的畸形。本例腹腔鏡探查明確診斷，游離右側(cè)橫跨異位精索及睪丸，當(dāng)游離精索長(zhǎng)度達(dá)到從內(nèi)環(huán)至對(duì)側(cè)臍內(nèi)側(cè)皺襞距離時(shí)，睪丸就能無張力地從內(nèi)環(huán)降入陰囊內(nèi)。注意保護(hù)進(jìn)入異位睪丸的輸精管及生殖血管，切開閉合的右側(cè)內(nèi)環(huán)處腹膜，用吸引器管打通右側(cè)內(nèi)環(huán)經(jīng)右腹股溝管出外環(huán)進(jìn)入右陰囊的隧道，將異位睪丸通過隧道降入并固定于右陰囊皮下間隙，修補(bǔ)雙內(nèi)環(huán)及盆腔腹膜，完成異位睪丸固定及左斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，使異位睪丸歸位，利于保護(hù)生殖功能。

綜上，腹腔鏡手術(shù)治療小兒睪丸橫過異位，可探查明確TTE臨床類型，檢查是否合并PMDS，根據(jù)異位睪丸精索長(zhǎng)短解剖精索，一期松解固定睪丸，達(dá)到生理解剖復(fù)位[6]。三孔腹腔鏡操作技能嫻熟后可考慮減孔或單孔腹腔鏡手術(shù)[7]。本例術(shù)后隨訪7個(gè)月，睪丸位置正常，無回縮、萎縮等并發(fā)癥。