陳 金，席洪波，潘茂圣，陶梨清，榮駿杰

（蘇州市相城人民醫(yī)院骨科 江蘇 蘇州 215131）

脛骨平臺(tái)骨折指的是臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，發(fā)生率約為全身骨折的2%左右[1]。骨折類(lèi)型較為復(fù)雜，多數(shù)由高能暴力所致，易損傷膝關(guān)節(jié)周?chē)姆€(wěn)定結(jié)構(gòu)，大大增加了骨折的處理難度[2]。同時(shí)，該類(lèi)型骨折致殘率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高，降低了患者的生活質(zhì)量。在國(guó)內(nèi)，脛骨平臺(tái)骨折根據(jù)Schatzker分型可分為6類(lèi)，其中IV～VI型骨折又稱(chēng)為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，處理不當(dāng)還易引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。目前，臨床治療主要分為傳統(tǒng)手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)，皆有優(yōu)缺點(diǎn)[4]。因此，本文觀察內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年7月—2019年6月收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者35例，其中男23例，女12例；年齡19～65歲，平均（47.32±2.3）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間2～15 d，平均（8.21±1.46）d；骨折原因：墜落傷15例，交通事故所致20例；骨折位置：脛骨平臺(tái)前內(nèi)側(cè)骨折9例，前外側(cè)12例，前側(cè)外側(cè)廣泛骨折14例，所有患者均累及部分后側(cè)平臺(tái)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前完善X線攝像且被確診為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折者；（2）均為外傷性骨折者；（3）自愿接受手術(shù)并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有重度糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病和心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，有麻醉或手術(shù)禁忌者；（2）合并頭、胸、腹部外傷者；（3）伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；（4）合并骨折下肢血管和神經(jīng)損傷者；（5）開(kāi)放性或陳舊性（超過(guò)4周）復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折者；（6）伴前后交叉韌帶、半月板或內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷者。

1.2 方法

入院后，排除手術(shù)禁忌證，并行相關(guān)術(shù)前檢查和評(píng)估。所有患者給予前外側(cè)斜行切口聯(lián)合后側(cè)入路手術(shù)，且手術(shù)均由同一外科小組完成。

切口選擇。（1）前外側(cè)入路：患者取仰臥位，抬高患肢，放于可透視軟墊上。將患側(cè)髖部放于墊子上，內(nèi)旋肢體。在每側(cè)臀部下方放置氣囊，方便轉(zhuǎn)換入路。（2）后內(nèi)側(cè)入路：患者體位同前外側(cè)入路。后內(nèi)側(cè)切口位于脛骨后內(nèi)緣后方2 cm處，根據(jù)是否需要接骨板調(diào)整切口位置。手術(shù)過(guò)程：全麻成功后，采用氣囊止血帶捆扎大腿近端1/3處，壓力大小約300～350 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），根據(jù)患者情況每90 min放開(kāi)10～15 min?；颊呷⊙雠P位，消毒鋪巾，先經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路行骨折復(fù)位，術(shù)中經(jīng)C形臂透視機(jī)輔助植入一根鋼板進(jìn)行固定，在經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路進(jìn)行骨折復(fù)位，經(jīng)C形臂透視機(jī)輔助植入1根鋼板固定。術(shù)中置入2根負(fù)壓引流管，逐層縫合，查術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)背伸和屈曲活動(dòng)滿(mǎn)意。術(shù)后處理：嚴(yán)格無(wú)菌換藥，每隔1天1次，并嚴(yán)密觀察手術(shù)切口情況。根據(jù)患者情況適用抗生素和抗凝劑。術(shù)后6 h內(nèi)開(kāi)放引流管，至24 h引流量小于50 mL時(shí)拔出引流管?；贾×謴?fù)后，根據(jù)情況在合適時(shí)間進(jìn)行直腿抬高和股四頭肌靜力性訓(xùn)練等功能鍛煉和負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后定期復(fù)查，記錄手術(shù)情況、術(shù)后切口愈合情況和并發(fā)癥發(fā)生情況；采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]、數(shù)字分子法（NRS）疼痛分級(jí)[5]、美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分和[5]膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[5]評(píng)價(jià)術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同術(shù)后時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者治療前后手術(shù)情況、術(shù)后切口愈合情況和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

所有患者均順利完成手術(shù)，隨訪時(shí)間12～14個(gè)月，平均（9.8±3.2）個(gè)月；術(shù)后24 h平均引流量為（120.2±10.4）mL；平均手術(shù)時(shí)間為（150.21±20.30）min；平均住院時(shí)間為（22.7±3.6）d。所有患者切口均一級(jí)愈合，超聲復(fù)查未見(jiàn)下肢神經(jīng)或血管損傷。術(shù)后13周，部分患者可完全負(fù)重行走，23例患者膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，12例不完全恢復(fù)。隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物失效、松動(dòng)等并發(fā)癥或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，患者脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整且雙下肢等長(zhǎng)。

2.2 患者術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

手術(shù)后不同時(shí)間段Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前明顯改善，且術(shù)后3、6、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)逐漸增強(qiáng)，三個(gè)時(shí)間段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。而NRS疼痛分級(jí)術(shù)后3個(gè)月降為1級(jí)，從術(shù)后6個(gè)月降為0級(jí)（即無(wú)疼痛）。

表1 35例患者術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（±s）

表1 35例患者術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（±s）

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度/°術(shù)后3個(gè)月 73.2±5.4 76.5±4.9 72.36±3.45術(shù)后6個(gè)月 78.4±3.7 79.8±6.4 85.42±2.16術(shù)后12個(gè)月 84.5±6.2 83.5±3.6 97.54±3.27 F值 41.3206 16.5232 610.8023 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001項(xiàng)目Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分/分HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分/分

3.討論

脛骨平臺(tái)骨折是一種高能量創(chuàng)傷所致的復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，具有較高的骨折粉碎程度[6]，每年的發(fā)生率約為10.3%[7]?；颊咭坏┌l(fā)生骨折，就需要進(jìn)行外科手術(shù)[8]。解剖復(fù)位、增強(qiáng)內(nèi)固定和早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)是其主要治療原則。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的主要方案，其可以增強(qiáng)固定骨折塊和早期功能鍛煉達(dá)到預(yù)期療效[9]。其中，前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定可獲得較好的穩(wěn)定性，有利于患者進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[10]。結(jié)果顯示，所有患者均順利完成手術(shù)，切口均一級(jí)愈合，超聲復(fù)查未見(jiàn)下肢神經(jīng)或血管損傷。術(shù)后13周，部分患者可完全負(fù)重行走，23例患者膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，12例不完全恢復(fù)，隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物失效、松動(dòng)等并發(fā)癥或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，提示采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可提高切口愈合切口，降低手術(shù)并發(fā)癥。同時(shí)，3、6、12個(gè)月時(shí)患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為、NRS疼痛分級(jí)、HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分為和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸改善，提示患者膝關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，進(jìn)一步說(shuō)明該手術(shù)方案的有效性。

綜上所述，采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，內(nèi)固定可靠，骨折愈合良好，短期療效滿(mǎn)意，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，并可減少膝關(guān)節(jié)手術(shù)損傷和并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。