史舒雅 顧曉宇

1.江南大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，無(wú)錫214000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔修復(fù)科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200011

在牙發(fā)育礦化期，服用四環(huán)素族藥物可被結(jié)合到牙體組織內(nèi)，導(dǎo)致牙齒著色甚至牙體硬組織發(fā)育不全而影響美觀。治療方法包括漂白、復(fù)合樹(shù)脂/瓷貼面或烤瓷/全瓷冠。瓷貼面具有磨除牙體組織量少、美觀且生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于口腔修復(fù)領(lǐng)域。體外實(shí)驗(yàn)表明，粘接劑的顏色會(huì)影響瓷貼面修復(fù)的最終顏色[1-2]。瓷的厚度和顏色會(huì)影響樹(shù)脂粘接劑的聚合轉(zhuǎn)化率，從而影響修復(fù)體顏色的長(zhǎng)期穩(wěn)定性[3]。本研究的目的是評(píng)估不同厚度瓷貼面和不同固化類型樹(shù)脂粘接劑修復(fù)四環(huán)素牙的顏色穩(wěn)定性。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選擇2018年4月—2019年4月期間就診于江南大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科門診符合貼面修復(fù)適應(yīng)證，需要制作包括2顆上頜中切牙在內(nèi)的四環(huán)素牙患者20名，其中男8例，女12例，年齡27~45歲，平均年齡35.4 歲。將牙體組織缺損大、口腔衛(wèi)生不佳、尚未完善控制的重度牙周病及吸煙、嗜飲咖啡等可能產(chǎn)生外源性著色的習(xí)慣列為禁忌證。患者就診前先用毛刷清潔牙面去除外源性色素及牙菌斑。對(duì)有口腔副功能運(yùn)動(dòng)的患者術(shù)后提供墊保護(hù)。

1.2 病例分組

研究分組由試驗(yàn)中非臨床操作人員執(zhí)行，將所有納入患者進(jìn)行1~20 數(shù)字隨機(jī)抽簽，按照1、5、9、13、17；2、6、10、14、18；3、7、11、15、19；4、8、12、16、20 數(shù)字將患者分為 A、B、C、D 組，每組5 名患者，具體分組操作情況如下。A、B 組：瓷貼面厚度均為0.5 mm，固化方式分別為光固化、雙固化；C、D 組：瓷貼面厚度均為0.75 mm，固化方式分別為光固化、雙固化。由負(fù)責(zé)分組人員記錄和保存患者分組情況，在臨床操作和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)束后揭盲。

1.3 瓷貼面的制作

所有臨床操作由同一名醫(yī)師完成。在牙體預(yù)備前制作診斷蠟型及硅橡膠導(dǎo)板。在定位指示溝的引導(dǎo)下，A、B 組在牙頸部、體部和切端處的預(yù)備量為0.3、0.5 和0.7 mm；C、D 兩組在牙頸部、體部和切端處的預(yù)備量為0.55、0.75 及0.95 mm。貼面的切端按照開(kāi)窗式形態(tài)預(yù)備。頸部呈淺圓凹型邊緣，平齊齦緣。牙體預(yù)備后放置排齦線（Ul‐tradent products Inc公司，美國(guó)），硅橡膠（3M ES‐PN 公司，美國(guó)）取模，送至技工中心采用IPS e.max LT 材料制作貼面。技工操作過(guò)程中用卡尺精確測(cè)量蠟型及最終修復(fù)體厚度，經(jīng)過(guò)打磨后達(dá)到預(yù)定參數(shù)。

1.4 瓷貼面的粘接

試戴時(shí)椅旁對(duì)瓷貼面輕微調(diào)整就位，達(dá)到邊緣密合，并重新上釉拋光。需要大范圍調(diào)改的貼面返回技工室重新制作。選用粘接劑為Variolink N，Bleach 色（Ivoclar Vivadent 公司，列支敦士登），分別進(jìn)行光固化或雙固化粘接。光固化組（A、C 組）不混合引發(fā)劑，按材料說(shuō)明用光固化燈照射；雙固化組（B、D 組）將粘接劑和引發(fā)劑按1∶1 均勻混合后按在牙面15 s 再光照。檢查正中及前伸、側(cè)方咬合關(guān)系。

1.5 顏色的測(cè)量

在貼面修復(fù)前用比色儀（ShadeEye NCC，SHOFU Inc 公司，日本）測(cè)量擬修復(fù)牙的顏色參數(shù)，以粘接后即刻為基點(diǎn)，在修復(fù)1、6、12、24月后，再次測(cè)量貼面的顏色。負(fù)責(zé)顏色測(cè)量者與臨床操作醫(yī)師非同一人，不清楚患者分組情況。顏色測(cè)量前貼面表面需用毛刷進(jìn)行清潔，以排除表面外染色的影響。測(cè)量部位為基牙唇面中1/3 的L*、a*、b*值，測(cè)量3次，取平均值，并計(jì)算與基線相比總的顏色變化ΔE。在CIELAB（1976）的定義中，ΔE=[(ΔL*)2+(Δa*)2+(Δb*)2]1/2。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。通過(guò)Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，Levene 檢驗(yàn)方差齊性。用雙因素方差分析比較不同固化方式和不同厚度的瓷貼面對(duì)老化后ΔE 值的影響，t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。用Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)對(duì)老化前后的L*、a*、b*值進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

修復(fù)前四環(huán)素著色牙色度測(cè)量結(jié)果（L*、a*、b*）的平均值見(jiàn)表1，貼面使用后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)色度（L*、a*、b*）的平均值及增量變化（ΔL*、Δa*和Δb*）見(jiàn)表2。對(duì)基線和貼面使用24 月后的數(shù)據(jù)采用Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)分析，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，L*值降低，即貼面顏色加深（P<0.05），a*和b*值升高，分別表明顏色變紅、變黃（P<0.05）。

各組瓷貼面使用后不同時(shí)間點(diǎn)的ΔE 值見(jiàn)表3。在第24 月時(shí)，B 組瓷貼面顏色改變最大（ΔE=1.66±0.54），D 組瓷貼面顏色改變最小（ΔE=0.92±0.18）。A 組樣本的顏色改變（ΔE）在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均小于B 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組樣本的顏色改變（ΔE）在第1 個(gè)月時(shí)小于D 組（P=0.79），余時(shí)間點(diǎn)則相反，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雙因素方差分析結(jié)果表明，瓷貼面的厚度對(duì)ΔE 值的影響在每個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），0.75 mm 厚的貼面顏色改變更??；而不同固化方式對(duì)于ΔE 值改變的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表 1 貼面修復(fù)前四環(huán)素著色牙色度的平均值Tab 1 The means of the chromaticity of tetracycline teeth before restoration xˉ±s

表 2 貼面使用后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)色度的平均值及增量變化Tab 2 The means and changes of the chromaticity in each stage of veneer aging

表 3 各組貼面使用后不同時(shí)間點(diǎn)的顏色改變Tab 3 Color difference values of ceramic veneers af‐ter aging

3 討論

在本研究中，所有瓷貼面使用24 個(gè)月后均出現(xiàn)顏色改變，但色差不大（ΔE<2.25），臨床可接受。采用不同固化方式（雙固化或光固化）的瓷貼面顏色改變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不同厚度（0.5 mm 和0.75 mm）的瓷貼面顏色改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

瓷貼面修復(fù)后的顏色長(zhǎng)期穩(wěn)定十分重要，其影響因素包括瓷的材料、厚度及制作技術(shù)，所用樹(shù)脂粘接劑的顏色以及固化方式[4-5]。臨床研究[6]表明，頸 1/3 厚 0.3~0.5 mm、中 1/3 和切 1/3 厚 0.5~1.0 mm 的瓷貼面修復(fù)著色牙有較好的效果。體外實(shí)驗(yàn)研究[7]結(jié)果表明0.5 mm 厚瓷貼面使用后的顏色改變?cè)谂R床可接受范圍內(nèi)，且主要受樹(shù)脂粘接劑的影響，瓷本身變色的影響不大。本研究中基牙為四環(huán)素牙，因此選擇體部厚度為0.5 mm 和0.75 mm 的瓷貼面。對(duì)于遮色性強(qiáng)或者較厚的瓷貼面，Variolink N粘接劑采用雙固化或光固化方式均有臨床意義。瓷貼面修復(fù)變色牙時(shí)，選擇含有不透明遮色成分的樹(shù)脂粘接劑，可達(dá)到更好的美學(xué)效果[8]。本研究選取的粘接劑顏色為Bleach。

2 種厚度的瓷貼面使用后顏色改變（ΔE 值）在各個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。0.75 mm 瓷貼面使用一段時(shí)間后ΔE 值明顯更小。瓷貼面越薄、半透明性越高，則透過(guò)的光線量越多、散射增加，下方基牙的顏色對(duì)最終修復(fù)效果的影響越大。由于各組四環(huán)素牙修復(fù)后顏色測(cè)量間隔時(shí)間相同，0.5 mm 瓷貼面隨時(shí)間延長(zhǎng)色差稍大的主要原因仍考慮為粘接劑變色而不是基牙變色所致。對(duì)于1.0 mm 厚的瓷貼面，樹(shù)脂粘接劑的顏色不影響貼面與預(yù)期比色板的顏色匹配。對(duì)于1.0 mm 和0.7 mm 厚的瓷貼面，樹(shù)脂粘接劑對(duì)于目標(biāo)比色板的顏色誤差沒(méi)有顯著影響[9]。臨床應(yīng)用時(shí)，如基牙著色明顯，應(yīng)選擇相對(duì)較厚的瓷貼面，可獲得較好的美學(xué)效果，且顏色穩(wěn)定性更佳。

在口腔科文獻(xiàn)中，分別將ΔE值為1和3.7視作可感知 （perceptibility threshold，PT） 和可接受（acceptability threshold，AT） 閾值。PT 表示50%的觀察者注意到顏色有差異，而AT 表示50%的觀察者認(rèn)為顏色差異不可接受?；诟鹿紺IE‐DE2000的PT和AT分別是1.30和2.25[10-12]。本實(shí)驗(yàn)中，兩種厚度的瓷貼面使用后的ΔE 值最大為1.66，在可接受閾值內(nèi)。

在雙固化反應(yīng)中，過(guò)量胺氧化產(chǎn)生的黃色化合物是其變色的主要原因。光固化過(guò)程中樟腦醌/脂肪族胺絡(luò)合物的光引發(fā)也會(huì)引起變色[13-15]。樹(shù)脂基質(zhì)中單體的理化性能可能影響其抗染色性[16]。隨著材料的老化，加上唾液的影響，樹(shù)脂單體的吸水特性會(huì)導(dǎo)致顏色穩(wěn)定性的差異[16-17]。固化程度低也是樹(shù)脂粘接劑變色的原因之一[13-15]。對(duì)于雙固化粘接劑，固化程度在只進(jìn)行自固化時(shí)會(huì)降低[13-14]。研究[18]表明，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用低強(qiáng)度光照呈現(xiàn)出固化程度增加的趨勢(shì)，這可能是由于材料黏度的緩慢增加使得更多的單體流動(dòng)所致。而將雙固化材料暴露在高強(qiáng)度光照下可能會(huì)迅速增加其黏度，阻礙活性自由基組分的流動(dòng)，從而影響其固化程度。適宜的光照強(qiáng)度和時(shí)間有助于提高樹(shù)脂粘接劑的聚合轉(zhuǎn)化率。酸蝕后殘留在牙表面的酸性單體可與胺反應(yīng)抑制樹(shù)脂的氧化還原反應(yīng)。這種不良反應(yīng)取決于酸度。因此臨床應(yīng)用樹(shù)脂粘接劑前，應(yīng)充分沖洗后吹干盡量減少殘留酸性單體的存在。

在本研究中，相同厚度、采用不同固化類型的瓷貼面使用一段時(shí)間后顏色改變并無(wú)顯著差異。對(duì)于0.5 mm 厚的瓷貼面，采用光固化粘接使用一段時(shí)間后顏色改變略小于雙固化粘接（P>0.05）；對(duì)于0.75 mm 厚的瓷貼面，采用光固化粘接使用1 個(gè)月后顏色改變略小于雙固化粘接（P>0.05），隨后出現(xiàn)相反結(jié)果（P>0.05）。既往有研究[19]表明，雙固化樹(shù)脂水門汀的聚合轉(zhuǎn)化率和硬度隨著光照后時(shí)間的增加而增加，但是這一增加并不明顯、無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者推斷可能是光固化僅光誘導(dǎo)聚合，而沒(méi)有化學(xué)固化作用所致。本文的結(jié)果可能是由于不同厚度的瓷貼面采用相同的光照時(shí)間所致，當(dāng)瓷貼面厚度增加，光固化透過(guò)瓷貼面的光線量減少、散射減弱、固化速度減慢、固化程度降低。本文僅研究了一種粘接劑的不同固化方式，尚未對(duì)其他品牌和其他顏色的粘接劑進(jìn)行研究；同時(shí)由于對(duì)四環(huán)素牙顏色的改善需求，在研究中并未采用0.3 mm 厚度級(jí)別的超薄貼面修復(fù)體。

臨床上貼面使用一段時(shí)間后L*值降低，a*和b*值增加。這些發(fā)現(xiàn)與之前的報(bào)道[4]相似，即全瓷貼面或修復(fù)體在老化或反復(fù)多次燒結(jié)后也會(huì)變得顏色更暗、更紅、更黃。

本研究告知患者避免抽煙或食用染色食品及飲料，但是患者的依從性可能隨著時(shí)間延長(zhǎng)而降低。另外牙齒唇面沿牙長(zhǎng)軸不同部位的光學(xué)性質(zhì)不同，切端部位半透明性最強(qiáng)，其顏色參數(shù)容易受到口腔暗環(huán)境的影響。而牙頸部的L*值較低，C*ab 值最高，且瓷貼面的頸部最薄，因此深色基牙可能影響瓷貼面頸部區(qū)域的顏色效果及其長(zhǎng)期穩(wěn)定性，本研究尚未涉及。

不同類型樹(shù)脂粘接劑和不同厚度瓷貼面修復(fù)四環(huán)素牙時(shí)，使用一段時(shí)間后可能會(huì)有輕微的美學(xué)改變；瓷貼面的顏色改變可能僅可通過(guò)儀器檢測(cè)出，肉眼不能分辨，臨床可接受。

對(duì)于四環(huán)素牙患者，改善牙齒顏色是其治療的最大目的。而非四環(huán)素牙患者主要關(guān)注的是缺損修復(fù)或關(guān)閉間隙等因素。因此本研究以四環(huán)素牙患者為研究對(duì)象。四環(huán)素牙貼面修復(fù)對(duì)其顏色改變的相關(guān)因素復(fù)雜，大致包括修復(fù)體材料、修復(fù)體厚度、修復(fù)體顏色、粘接劑厚度、粘接劑顏色、粘接劑處理方式、基牙自身顏色等。以往研究對(duì)粘接劑固化方式的報(bào)道較少，因此本研究主要關(guān)注于貼面厚度和粘接劑固化方式。同時(shí)，對(duì)于貼面修復(fù)顏色的其他影響因素，還需要進(jìn)一步深入研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。