閆衛(wèi)甫 王金柱

河南漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院外二科 漯河 462300

不可觸及乳腺占位性病變(nonpaloable breast lesion,NPBL)是指經(jīng)超聲掃查、鉬靶X線攝片、MRI掃描檢查發(fā)現(xiàn)，而乳房觸診未捫及的乳腺占位性病變。文獻(xiàn)報(bào)道，NPBL中約27%為高?；驉盒圆∽僛1]。開放小切口手術(shù)治療NPBL創(chuàng)傷較大，而且在乳房皮膚上留下較明顯的瘢痕，影響乳房外觀[2-3]。真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)(vacuum-assisted excision，VAE)因設(shè)備簡單、操作方便，在超聲引導(dǎo)下不僅有利于對NPBL進(jìn)行病理學(xué)檢查，而且可完整切除最大直徑>3 cm的乳腺良性腫瘤[4]。本研究通過對92例行結(jié)節(jié)切除術(shù)治療的NPBL患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討VAE對NPBL患者的臨床應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2020-01我院行結(jié)節(jié)切除術(shù)治療的92例NPBL患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)超聲掃查、鉬靶X線攝片、MRI掃描提示單側(cè)乳腺占位性病變，但兩名及以上資深乳腺外科醫(yī)師行乳腺觸診未予捫及。(2)術(shù)中及術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果均為良性病變。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)乳腺惡性腫瘤。(2)病變位于乳頭或乳暈下方。(3)患側(cè)有假體放置或有乳腺手術(shù)史者。(4)妊娠期、哺乳期患者。根據(jù)不同術(shù)式分為VAE組(47例)和小切口組(45例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法VAE組[5]：美國強(qiáng)生公司的微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，7G旋切刀(刀槽長19 mm)。術(shù)中超聲探頭頻率7.5～10 MHz。術(shù)前超聲探查及定位乳腺病變，確定其大小、數(shù)量和切口位置等，并用記號筆標(biāo)記。取仰臥位，患側(cè)上肢外展，常規(guī)消毒、鋪巾。超聲掃查核對病變位置，引導(dǎo)穿刺針將2%利多卡因20 mL+生理鹽水250 mL+腎上腺素1 mL配制的局麻藥注射在擬切除病變的周圍。將旋切刀沿局麻針道插入病變深面行扇形切割，直至超聲顯示無病變組織殘留。局部按壓10 min，縫閉切口，加壓包扎至少24 h。小切口組：局麻下依據(jù)病變長徑做2.0～2.5 cm皮膚切口，完整切除病變組織(包括病變組織周圍少許正常乳腺組織)，縫合切口，加壓包扎。2組均將切除的組織送術(shù)中冰凍切片檢查和術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查，以排除惡性腫瘤。

1.3觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥。(3)乳房外形滿意率。滿意：患側(cè)乳腺外形、色澤與正常側(cè)相同，疤痕不明顯?；緷M意：患側(cè)乳腺外形與正常側(cè)略有差異，但可接受。一般：患側(cè)乳腺與正常側(cè)相比，出現(xiàn)明顯畸形。以滿意率和基本滿意率之和為總滿意率。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)VAE組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于小切口組，術(shù)中出血量少于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥VAE組并發(fā)癥發(fā)生率低于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3乳房外形滿意率VAE組對乳房外形滿意21例、基本滿意23例、一般3例，乳房外形滿意率為93.62%(44/47)；小切口組滿意14例、基本滿意19例、一般12例，乳房外形滿意率為93.62%(44/47)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.931，P=0.009)。

3 討論

小切口手術(shù)是傳統(tǒng)開放手術(shù)的改良術(shù)式，切口相對較小，操作相對簡單，無需特殊設(shè)備，治療費(fèi)用較少，是治療NPBL的常用術(shù)式[6]。VAE在超聲引導(dǎo)下，旋切刀可對直徑<3 cm 的乳腺病變組織重復(fù)切割，確保取材充分到位和進(jìn)行完整切除，實(shí)現(xiàn)了乳腺腫物的準(zhǔn)確診斷和無殘留治療的兩大目的；同時(shí)還避免了小切口術(shù)后在乳房皮膚上留下較明顯的瘢痕，影響乳房外觀[7]。因此具有微創(chuàng)、美觀、操作簡便和安全性高等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，VAE組的切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于小切口組，術(shù)中出血量少于小切口組，乳房外形滿意率更高。其原因在于：(1)小切口傳統(tǒng)手術(shù)需按照開放手術(shù)步驟，尋找腫塊，必要時(shí)需應(yīng)用金屬輔助器械定位，由于乳腺病變組織位于腺體的層次不同、術(shù)中出血情況不定，小切口手術(shù)需超聲下反復(fù)核對乳腺病變組織位置，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血量也相應(yīng)增加。而VAE術(shù)中無需超聲下反復(fù)核對乳腺病變組織位置，亦無需因乳腺病變組織較大而延長切口，故手術(shù)用時(shí)較短，利于患者術(shù)后恢復(fù)。(2)通過一個(gè)穿刺途徑可清除相鄰的多個(gè)乳腺病變組織，對乳腺損傷小，術(shù)后不影響乳房外觀[8-9]。此外，本研究VAE組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明VAE創(chuàng)傷小，手術(shù)安全性更高。實(shí)施時(shí)需注意：(1)VAE需乳腺外科醫(yī)生和超聲醫(yī)生密切配合，對醫(yī)院的設(shè)備要求較高，治療費(fèi)用較小切口手術(shù)多。應(yīng)依據(jù)患者情況、乳腺外科醫(yī)生和超聲醫(yī)生的水平，以及醫(yī)院的設(shè)備和條件等，全面分析，在嚴(yán)格掌握VAE適應(yīng)證的前提下，個(gè)性化選擇手術(shù)方式[10-11]。對于最大直徑3 cm以內(nèi)的良性病變，或NPBL患者，均可選擇VAE治療。而對于直徑>3 cm的腫塊等患者，由于術(shù)中需反復(fù)變換旋切刀位置與角度，明顯延長手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷增大，出血增多，術(shù)后殘腔大，不利于壓迫止血，勢必增加術(shù)中出血量、腫塊切除的不完整性和術(shù)后并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎行VAE。

綜上所述，與小切口手術(shù)比較，VAE治療NPBL患者，能優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，提高乳房外形滿意率。但應(yīng)嚴(yán)格掌握VAE的適應(yīng)證和規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。