鄭海倫 詹陳菊 劉琪希

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福安 355000

股骨骨折在臨床上比較多見，年齡越大越易發(fā)生。由于老年人的身體機(jī)能減退，常合并有多種基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、心臟病)、骨質(zhì)疏松等，一旦發(fā)生股骨骨折將需要較長的康復(fù)時間，在此過程中，臨床護(hù)理欠妥可能發(fā)生各種并發(fā)癥，如圍手術(shù)期壓力性潰瘍、尿路感染、肺部感染、深靜脈血栓(DVT)、焦慮等，甚至患者的生命也會受到威脅，很大程度上影響了患者的生活〔1〕。因此，迫切需要合理的技術(shù)措施來減少臨床上股骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以解決問題，這對臨床護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量就提出了更高的要求。為了使整體護(hù)理質(zhì)量得到進(jìn)一步的提升，使并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)一步降低，如何施行有針對性的護(hù)理措施已成為護(hù)理工作的要點。不同的護(hù)理模式對臨床效果存在一定的差異。循證護(hù)理(EBN)是近年來進(jìn)入我國護(hù)理范疇的新型護(hù)理方式，是一種針對性相對較強的護(hù)理方式，它是指將臨床經(jīng)驗，科學(xué)研究和患者的期望聯(lián)合找到的護(hù)理證據(jù)用來指導(dǎo)護(hù)理人員的護(hù)理行徑，運用最好的科學(xué)證實來引導(dǎo)護(hù)理實踐的過程。循證護(hù)理使護(hù)理工作變得主動，不再是醫(yī)生醫(yī)囑下或者病情驅(qū)使下的被動，不僅提高了護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理效率〔2〕，也提高了護(hù)士的地位。循證護(hù)理應(yīng)用于臨床，不僅可以幫助護(hù)士準(zhǔn)確地向患者提供信息或提出建議，增強護(hù)理和醫(yī)療的統(tǒng)一性，而且還能減少因不適宜的護(hù)理造成時間和金錢的浪費，使患者得到高質(zhì)量的護(hù)理。許多文獻(xiàn)已報道在實施骨科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理干預(yù)措施，但就在降低患者的不良心理反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生方面，結(jié)果并不明確，尚未有統(tǒng)一結(jié)論。因此，本研究搜集股骨骨折手術(shù)患者施行循證護(hù)理干預(yù)的隨機(jī)對照實驗(RCT)，對其治療的療效進(jìn)行評價，以期為股骨骨折的護(hù)理工作提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究設(shè)計 選擇RCT。

1.1.2研究對象 患者經(jīng)影像學(xué)檢查為單側(cè)股骨骨折，在損傷前肢體動作正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并有肺部、肝臟、腎臟、心臟等方面的程度嚴(yán)重的疾??；③惡性腫瘤；④由于自身的并發(fā)癥、年老體弱、功能低下等原因，患者不能手術(shù)；⑤不愿參加實驗者。

1.1.3干預(yù)措施 對照組按照傳統(tǒng)的股骨骨折的護(hù)理方法，試驗組從入院到出院采用循證護(hù)理。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) ①住院時間；②患者滿意度；③并發(fā)癥(感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓)發(fā)生情況。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)報道的文獻(xiàn)； ②樣本信息不清楚；③ 記錄的是不完整的原始資料，無法從作者那里獲得詳細(xì)資料；④非RCT；⑤重復(fù)收錄的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library(2017年第6期)、CNKI、VIP和WanFang Data數(shù)據(jù)庫，查找對股骨骨折進(jìn)行循證護(hù)理的隨機(jī)對照實驗，檢索時間至2017年6月。另外，選中的文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)也要追究，使獲得更多有關(guān)的數(shù)據(jù)資料。英文檢索詞包括Evidence-based care、Femoral fracture；中文檢索詞包括循證護(hù)理、股骨骨折。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由兩位評審員獨立篩選文獻(xiàn)，提取信息和交叉檢查，若是發(fā)生差異，就咨詢第三方以幫助確定，缺乏的信息盡可能聯(lián)系作者添加。挑選文獻(xiàn)，最先瀏覽文獻(xiàn)的題目和摘要，排除了明顯的無關(guān)文獻(xiàn)后，再通過閱讀全文來確定是否最終納入。數(shù)據(jù)提取主要包括：①實驗的基本特點、試驗組與對照組患者的基線情況和疾病狀況；② 實驗設(shè)計、研究時間和隨訪時間、干擾途徑、失訪的病例數(shù)量和處置、反應(yīng)研究質(zhì)量的指標(biāo)等；③ 結(jié)局測量指標(biāo)：住院天數(shù)、患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

由兩名評價員按照Cochrane協(xié)作組針對隨機(jī)對照實驗制定的評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行〔3〕。納入研究的偏倚風(fēng)險評價按Cochrane5.1.0進(jìn)行評價〔3〕。如納入超過 10 個隨機(jī)對照研究，則通過漏斗圖評估潛在的發(fā)表偏倚〔4〕。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 Cochrane 協(xié)作組提供的RevMan 5.3 軟件進(jìn)行 Meta 分析。計數(shù)資料采用比值比(odds ratio，OR)及95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)為效應(yīng)量。連續(xù)性變量資料采用平均差(MD)及95%CI為效應(yīng)量。采用χ2檢驗行異質(zhì)性分析，P≥0.10、I2≤50% 時，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，并謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)果。若數(shù)據(jù)無法合并則行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

研究開始時檢測有185篇文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選最后挑選出20個RCT〔5-24〕，共有患者2047例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價

各個納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風(fēng)險評價見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1住院天數(shù) 共納入6個RCT〔5-6,11,14,17-18〕。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，試驗組的住院天數(shù)明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=-5.78，95%CI(-7.25，-4.42)，P<0.000 01〕。見圖2。

圖2 試驗組與對照組住院時間比較的Meta分析

2.3.2患者滿意度 共納入10個RCT〔5-7,14,16-18,20-22〕。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，試驗組的滿意度明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=8.79，95%CI(4.68，16.52)，P<0.000 01〕。見圖3。

圖3 試驗組與對照組患者滿意度比較的Meta分析

2.3.3不良反應(yīng)情況 有13個研究〔6-10,12-13,15,19-24〕報告了不良反應(yīng)情況，根據(jù)不同的不良反應(yīng)情況進(jìn)行亞組分析。有8項研究〔6,10,12-13,19-20,22-23〕(756例患者)報告了發(fā)生感染的情況。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，試驗組發(fā)生感染的情況低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=0.17，95%CI(0.10，0.30)，P<0.000 01〕。有12項研究〔6,8-10,12-13,19-24〕(1 215例患者)報告了發(fā)生壓瘡的情況。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，試驗組發(fā)生壓瘡的情況低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=0.13，95%CI(0.07，0.25)，P<0.000 01〕。有9項研究〔6,10,12-13,15,19-20,22-23〕(886例患者)報告了發(fā)生下肢深靜脈血栓的情況。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，試驗組發(fā)生下肢深靜脈血栓的情況低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔OR=0.31，95%CI(0.13，0.26)，P<0.000 01〕。見圖4。

圖4 試驗組與對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較的Meta分析

3 討論

股骨骨折是中老年人最常見的損傷〔25-26〕，它常與運動功能的持久性損傷有關(guān)〔27〕；主要由骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉變性、嚴(yán)重創(chuàng)傷和勞損等引起。股骨骨折患者手術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)譫妄和認(rèn)知能力下降〔28-29〕。由于長期臥床，且老年人常合并有多種慢性疾病，使其在發(fā)病、治療和后期康復(fù)過程中均易發(fā)生深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、壓瘡等多種并發(fā)癥，延長了患者的住院時間，對醫(yī)療和護(hù)理工作都是一個巨大的挑戰(zhàn)。隨著我國人口日趨老齡化，老年股骨骨折的患者越來越多，給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。手術(shù)是治療股骨骨折的首要方式，但是手術(shù)并發(fā)癥往往較多，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、改善患者的康復(fù)效果與護(hù)理密切相關(guān)，這就要求合理有效的護(hù)理模式。過去，傳統(tǒng)的以經(jīng)驗和醫(yī)囑為基礎(chǔ)的護(hù)理模式缺乏健康概念，患者過分依賴醫(yī)生和護(hù)士，對自我保健的重要性知之不多，以為疾病的醫(yī)治和康復(fù)程度完全取決于醫(yī)生和護(hù)士，很少積極參與決策和自我護(hù)理的過程，已不適合現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和患者對護(hù)理需求的進(jìn)一步改善，護(hù)理實踐還需要建立在可靠的科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上，由此循證護(hù)理應(yīng)運而生〔30〕。循證護(hù)理又稱為實證護(hù)理或求證護(hù)理，即護(hù)士在護(hù)理過程中以具體問題出現(xiàn)在實踐中為基礎(chǔ)，應(yīng)用最科學(xué)的證據(jù)，對問題進(jìn)行細(xì)致、明智、明確的闡述，并結(jié)合干練的臨床知識和經(jīng)驗，參照患者的意愿，針對患者在特定區(qū)域的需求制定針對性的護(hù)理決策流程〔31〕。循證護(hù)理經(jīng)過提出問題、尋求證據(jù)、評估證據(jù)、傳播證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)和評價效果，轉(zhuǎn)變了臨床護(hù)士基于個人的經(jīng)驗和直觀的不良習(xí)慣，使護(hù)理人員的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗與理論研究進(jìn)行有機(jī)地結(jié)合，使護(hù)理工作做到有證可依、有證可循，遵循個性化、漸進(jìn)性、全方位的護(hù)理，護(hù)士不僅是照顧者，也是健康教育者、合作者和協(xié)調(diào)者，確保了整體護(hù)理質(zhì)量，真正做到以患者為中心。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速成長，臨床上越來越多地運用了循證護(hù)理，有助于促進(jìn)患者病情的快速改善和生活質(zhì)量的提高〔32-33〕。對納入的20個研究進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，給予老年股骨骨折患者實施循證護(hù)理，可縮短患者的住院時間，提高患者的滿意度，并在減少下肢深靜脈血栓、呼吸道感染、泌尿系感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率方面都有積極的作用。這個結(jié)果與侯春影〔34〕的研究結(jié)果相一致，后者應(yīng)用循證護(hù)理理論指導(dǎo)股骨頸骨折患者的臨床護(hù)理，提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理的科學(xué)性，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，使患者痊愈更順利，使護(hù)理滿意度得到進(jìn)一步改善；蔡囡麗等〔6〕的研究發(fā)現(xiàn)，以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證護(hù)理，使護(hù)理工作更為科學(xué)、規(guī)范、可預(yù)見，有效降低了股骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，在實施過程中促進(jìn)了護(hù)患溝通，提高了護(hù)理滿意度，同時促進(jìn)了患者的順利康復(fù)，縮短了住院天數(shù)。

本研究Meta分析納入了20項將循證護(hù)理應(yīng)用于股骨骨折患者中的RCT，得出循證護(hù)理在股骨骨折患者中的應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，這與護(hù)理方式的特點相關(guān)，傳統(tǒng)的護(hù)理是憑經(jīng)驗進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、對癥護(hù)理，循證護(hù)理是護(hù)理過程中以實踐中的具體問題為基礎(chǔ)，應(yīng)用最佳的科學(xué)依據(jù)結(jié)合患者的需求，作為臨床護(hù)理依據(jù)的過程，提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理人員的工作效率、患者的自理能力，從而達(dá)到更好的康復(fù)效果，值得在護(hù)理股骨骨折患者中推廣應(yīng)用。本研究的局限性:①隨機(jī)方法不嚴(yán)謹(jǐn)，納入文獻(xiàn)中只有兩項研究〔6,11〕描述了隨機(jī)方法，其他文獻(xiàn)只提及隨機(jī)，對其方法未敘述；納入研究沒有納入對研究人員、研究對象和成果測量人員的盲研究，可直接導(dǎo)致實施和衡量標(biāo)準(zhǔn)的偏差。②最終指標(biāo)的數(shù)據(jù)類型不統(tǒng)一，有些指標(biāo)不能統(tǒng)一。③研究對象為我國人群，限制其外推性。

綜上所述，本研究Meta分析結(jié)果顯示，循證護(hù)理在股骨骨折患者中的應(yīng)用效果優(yōu)于傳統(tǒng)的護(hù)理模式，試驗組患者的滿意度較高，平均住院天數(shù)短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組?；谀壳暗难芯繑?shù)量和質(zhì)量約束，以上論斷還需要更多高質(zhì)量的研究加以考證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突