李西娟 柴宇霞 陳倩 趙亞緹

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部 450052

加速康復(fù)外科(Fast track surgery，F(xiàn)TS)又稱為康復(fù)計(jì)劃(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)于上個世紀(jì)90年代開始出現(xiàn)，于2001年由丹麥學(xué)者醫(yī)生Kehlet和Wilmore率先提出，是指在圍術(shù)期采用優(yōu)良的綜合措施，避免或減少因受傷給予患者帶來的生理以及心理的創(chuàng)傷，以達(dá)到快速康復(fù)的目的〔1-2〕。這一新理念在歐美國家取得良好的臨床效果，得到廣泛的推廣；此理念能夠明顯加快患者的術(shù)后康復(fù)，縮短患者住院時間，同時減少患者胃腸道、肌肉等重要臟器功能不全的發(fā)生情況〔3〕。加速康復(fù)外科主要包括圍術(shù)期不常規(guī)留置胃管及尿管、充分完善的健康教育、術(shù)中給予保溫、術(shù)后早期下床活動及早期進(jìn)食等〔4-6〕，盡可能地減少患者在術(shù)后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)患者盡快康復(fù)。外科急腹癥患者具有發(fā)病急、病情危重、病因復(fù)雜以及常伴有應(yīng)激狀態(tài)等特點(diǎn)，常常需急診手術(shù)，而醫(yī)生主要是關(guān)注搶救患者的生命，對圍術(shù)期患者的內(nèi)環(huán)境紊亂、術(shù)中控制損傷、術(shù)后恢復(fù)情況等的評估關(guān)注度較低。本研究旨在將FST的理念用于急腹癥行手術(shù)治療的患者中，結(jié)合手術(shù)、麻醉、護(hù)理多部門的綜合治療理念優(yōu)化圍術(shù)期的護(hù)理措施，避免或減少一些非必需的操作治療，通過協(xié)同護(hù)理的作用促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇于2016年8月至2018年8月入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科急腹癥接受手術(shù)治療的患者180例(急性闌尾炎60例、急性膽囊炎60例、消化道穿孔60例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需手術(shù)治療的急腹癥患者；②簽署知情同意書；③病例資料完整；④無嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官衰竭，無糖尿病、甲亢等代謝性疾病；⑤圍術(shù)期無手術(shù)死亡病例、未發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥；⑥具有一定的文化認(rèn)知水平；⑦未經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；③心臟、腎臟等重要臟器衰竭者。入院后將180例患者隨機(jī)分為兩組，對照組90例(急性闌尾炎30例、急性膽囊炎30例、消化道穿孔30例)。觀察組90例(急性闌尾炎30例、急性膽囊炎30例、消化道穿孔30例)。兩組護(hù)理措施比較見表1。兩組在年齡、性別等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組護(hù)理措施

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理的方法，觀察組采用加速康復(fù)外科護(hù)理的方法。

1.3 評價指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間、進(jìn)食時間、首次下床活動時間、住院時間及住院費(fèi)用，以及術(shù)后并發(fā)癥(尿潴留、切口裂開、切口感染、尿路感染等)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組患者首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間、首次進(jìn)食時間、首次下床活動時間、住院時間及住院費(fèi)用均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組。見表2、表3。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

本研究結(jié)果顯示，加速康復(fù)護(hù)理能夠明顯縮短患者首次肛門排氣及排便時間，能夠早期進(jìn)食以及下床進(jìn)行活動鍛煉，術(shù)后住院時間以及住院費(fèi)用均有明顯減少；同時減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，這與李艷輝等〔7〕、方密蘭和金麗萍〔8〕、聶艷玲〔9〕、黃紅霞等〔10〕、張繼芝和李秀娥〔11〕等人研究結(jié)果一致。相關(guān)研究認(rèn)為FTS在外科手術(shù)患者如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中取得了良好的臨床效果〔12-13〕。王偉、郭冬的臨床對照試驗(yàn)指出，尤其在腹腔鏡的腎臟和膽囊切除術(shù)等微創(chuàng)外科手術(shù)領(lǐng)域更是收到了令人滿意的效果〔14-15〕。李智等〔16〕對快速康復(fù)外科護(hù)理模式應(yīng)用于大腸癌患者焦慮心理的研究和喬夠梅等〔17〕在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理的研究均強(qiáng)調(diào)了快速康復(fù)外科護(hù)理中對患者生理和心理的多重照顧，最大程度上維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，糾正機(jī)體功能紊亂，重視患者的健康宣教等方面，均能有效地減輕了患者的緊張和焦慮的心理應(yīng)激，進(jìn)而減少了由此帶來的各種不良后果。

研究認(rèn)為長時間的禁食禁飲，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)血容量減少的一些臨床癥狀，如口渴、饑餓、脫水、低血糖等，致使患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)加重，進(jìn)而影響其早日康復(fù)〔18〕。而禁食禁飲時間的縮短沒有使得并發(fā)癥如誤吸的發(fā)生，反而能夠讓患者處于一個更合適的手術(shù)狀態(tài)，從而減輕患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)〔19〕。術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動，能夠有助于促進(jìn)患者機(jī)體的合成代謝，胃腸道和心肺功能恢復(fù)，減輕腸道細(xì)菌移位引起的高代謝應(yīng)激反應(yīng)〔20〕。

國外學(xué)者Wilmore和Kehlet〔2〕認(rèn)為術(shù)前留置胃管不應(yīng)作為腹部手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備措施之一，留置胃管為侵入性操作，給予患者帶來巨大痛苦，延遲了患者術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動的時間。研究認(rèn)為留置胃管進(jìn)行胃腸減壓并不能因?yàn)槟軌蛴行У貙⑽竷?nèi)容物抽出進(jìn)而降低胃腸道的壓力，反而給患者帶來了咽喉炎等留置胃管的一些并發(fā)癥〔21〕。早期拔除胃管有利于患者盡早恢復(fù)經(jīng)口飲水及進(jìn)食，有助于促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)及機(jī)體的整體恢復(fù)，明顯減少了住院的時間〔22〕。研究認(rèn)為，與未常規(guī)留置胃管者相比較，術(shù)前未常規(guī)留置胃管的患者在術(shù)后發(fā)生嘔吐及腹脹等情況較多，但明顯減少了術(shù)后發(fā)生發(fā)熱、肺炎等一些并發(fā)癥〔23〕。留置尿管時間過長可能會增加尿路感染的發(fā)生率，同時妨礙患者早期下床活動。

低體溫會破壞患者的凝血機(jī)制，延長患者的傷口愈合時間，同時也可能增加感染等一些并發(fā)癥的發(fā)生率，而且在復(fù)溫過程中容易產(chǎn)生應(yīng)激，對患者的白細(xì)胞和凝血功能造成損害，增加心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)〔24〕，因此手術(shù)過程中應(yīng)注意室溫的調(diào)節(jié)，對患者除手術(shù)部位外進(jìn)行保暖，以保持患者正常的體溫，能夠有效減少圍術(shù)期的出血，同時避免術(shù)后患者血容量的下降〔10〕。留置引流管不僅僅給患者帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)，也能引起切開的感染，不利于患者早期下床活動〔25〕；不當(dāng)?shù)厥褂酶鞣N引流管，不僅會將發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險增大，并且限制術(shù)后患者早期活動〔26〕。術(shù)后長期臥床可引起壓瘡、墜積性肺炎以及血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，因此應(yīng)盡量減少或不留置各種引流管，有利于患者盡早下床活動。術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠降低高分解代謝，維持細(xì)胞、器官和組織的代謝，有利于促進(jìn)腸道激素的合成和釋放，促進(jìn)腸蠕動，維持腸道及機(jī)體的免疫功能，加快組織的修復(fù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)〔27-28〕。

4 小結(jié)

將FTS護(hù)理應(yīng)用于急腹癥患者圍術(shù)期中，能夠促進(jìn)患者早日肛門排氣排便、早期進(jìn)食、盡早下床活動，縮短患者的住院時間，減少住院費(fèi)用，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，為患者提供更優(yōu)質(zhì)更有效的護(hù)理服務(wù)，從而促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突