師秀雪，滑少華，陳 菲

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 鄭州 450052 2)南昌大學(xué)瑪麗女王學(xué)院 南昌 330000

肝纖維化是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)疾病進展的中間環(huán)節(jié)，具有可逆性，早期確診并抗纖維化治療可能逆轉(zhuǎn)病變過程，反之則可能發(fā)展為肝硬化或出現(xiàn)嚴(yán)重肝損傷，轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘赃^程[1]；因此，盡早診斷與治療是阻滯病情發(fā)展與惡化的關(guān)鍵。目前肝穿刺活檢仍是診斷肝纖維化程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因存在潛在并發(fā)癥風(fēng)險，限制了其應(yīng)用范圍；而影像學(xué)檢查中CT與MRI成本較高；超聲檢查操作簡單、成本低、安全性高，已成為肝臟疾病影像學(xué)檢查的首選方式，但仍具有早期特異度及準(zhǔn)確度不高的缺點[2-3]。血清學(xué)生化指標(biāo)檢測經(jīng)濟、方便。巨噬細(xì)胞集落刺激因子(macrophage colony-stimulating factor，M-CSF)是肝炎癥反應(yīng)的主要效應(yīng)細(xì)胞，通過招募、聚集肝星狀細(xì)胞介導(dǎo)炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)，參與肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展[4]。本研究選取200例CHB患者為研究對象，探究腹部超聲聯(lián)合血清M-CSF水平對肝纖維化程度的診斷價值。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2018年6月至2020年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的200例CHB患者，其中男123例，女77例，年齡18～75(51.6±7.0)歲，CHB病程10個月～24 a，平均(9.9±1.3) a。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實驗室檢查血清乙型肝炎E抗原陽性或可檢出乙型肝炎病毒DNA。②入組前3個月以上未接受抗病毒及護肝治療。③CHB病程>6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重凝血障礙患者。②合并獲得性免疫缺陷病毒、巨細(xì)胞病毒、人類皰疹病毒等病毒性感染疾病。③自身免疫性肝炎、酒精性肝病及其他嗜肝性病毒感染。④肝臟體積明顯縮小，肝臟淀粉樣病變、局灶性病變者。⑤高度梗塞型黃疸。⑥心臟病、高血壓及呼吸系統(tǒng)疾病等循環(huán)性疾病。⑦妊娠期、哺乳期患者。另選取同期于本院體檢的健康受試者60人，設(shè)為正常組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均自愿參與。

1.2腹部超聲檢查采用NemioMX超聲診斷儀(日本TOSHIBA公司)及配套成像系統(tǒng)進行腹部超聲檢查，凸陣探頭C5-2，頻率2～5 Hz。受試者取左側(cè)臥位，上抬右上肢，在擬穿刺區(qū)域測量感興趣區(qū)，圖像掃查不清時可改變體位，觀察并記錄肝臟大小、形態(tài)、輪廓，各個切面肝實質(zhì)回聲，肝表面被膜光滑程度，管系走形，是否存在脂肪肝等。超聲檢查由同一名高年資醫(yī)師完成。

1.3血清M-CSF水平檢測抽取受試者4 mL空腹肘靜脈血，4 000 r/min(半徑10 cm)離心10 min，取上清液冷凍保存待用。采用ELISA檢測試劑盒(上?？祈樕锟萍加邢薰?檢測M-CSF水平，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.4聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)腹部超聲與血清M-CSF聯(lián)合診斷采用串聯(lián)方式，兩者均為陽性，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)(輕度肝硬化：乏力、食欲減退及腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；中度肝硬化：乏力、食欲減退及腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，且內(nèi)鏡可探查到食管靜脈曲張；重度肝硬化：腹水，伴或不伴食管靜脈曲張，膿毒血癥及肝腎綜合征等)判定結(jié)果。

1.5病理診斷腹部超聲檢查及血清M-CSF水平檢測后1周內(nèi)行肝穿刺組織活檢。囑患者保持平臥，超聲選定穿刺點，通常在右腋前線或中線第7至9肋間，遠(yuǎn)離膽囊與膈肌，取血供較少的位置；穿刺針進入肝實質(zhì)后快速拔出，40 g/L多聚甲醛固定肝組織，常規(guī)包埋后切片，行Masson、HE、網(wǎng)狀纖維染色。由兩位病理科醫(yī)師雙盲閱片，根據(jù)《肝纖維化診斷及治療共識》[6]判斷分期。S0：無纖維化；S1：匯管區(qū)擴大，局限竇周與小葉纖維化；S2：匯管區(qū)纖維化，形成少量纖維間隔；S3：形成大量纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)紊亂；S4：早期肝硬化。S0、S1期為輕度纖維化，S2、S3期為中度纖維化，S4期為重度纖維化。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用單因素方差分析、Fisher精確概率法或χ2檢驗分析檢測數(shù)據(jù)；應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線分析血清M-CSF水平檢測對肝纖維化程度的診斷價值，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。進一步應(yīng)用絕對凈重新分類指數(shù)(net reclassification index，NRI)和絕對綜合判別改善指數(shù)(integrated discrimination improvement，IDI)評價超聲、血清M-CSF聯(lián)合和單獨的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1病理診斷結(jié)果200例CHB患者中S0期21例，S1期27例，S2期33例，S3期49例，S4期70例。見圖1。

圖1 肝組織纖維化病理表現(xiàn)(HE，×100)

2.2 4組超聲表現(xiàn)及診斷結(jié)果正常組、輕度組、中度組、重度組肝門靜脈內(nèi)徑、脾厚度、脾長度、脾靜脈內(nèi)徑逐漸增大(P<0.05)。輕度組、中度組多見肝臟回聲細(xì)密增強；重度組多見肝臟回聲增粗增強、結(jié)節(jié)感，肝輪廓不光滑，呈駝峰狀，管系走形模糊，中、重度脂肪肝，腹水，且隨著肝纖維化嚴(yán)重程度的增加，肝臟回聲、肝輪廓、管系走形改變，脂肪肝嚴(yán)重程度逐漸加重。見表1。

表1 4組超聲結(jié)果比較

續(xù)表1

2.3 4組血清M-CSF水平比較及診斷界點的選取血清M-CSF水平正常組(241.65±30.28) ng/L，輕度組(307.65±32.24) ng/L，中度組(342.33±38.20) ng/L，重度組(380.54±42.61) ng/L，逐漸升高(F=165.230，P<0.001)。血清M-CSF診斷輕度、中度、重度纖維化的最佳截斷點分別為302.41、336.15、354.27 ng/L。

2.4腹部超聲聯(lián)合血清M-CSF對CHB肝纖維化程度的診斷價值見表2。通過NRI及IDI分析，結(jié)果證實腹部超聲、血清M-CSF聯(lián)合較單獨診斷輕度肝纖維化的效能高(P<0.001)，詳見表3。

表2 腹部超聲、血清M-CSF單獨及聯(lián)合對CHB肝纖維化程度的診斷價值

表3 NRI與IDI分析(n=200)

3 討論

CHB是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)長期、反復(fù)作用所致彌漫性肝損傷，肝臟中大量聚集的單核炎性細(xì)胞逐漸分化為促纖維化巨噬細(xì)胞，進而庫普弗細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)生成，導(dǎo)致產(chǎn)生/降解失衡，沉積在肝臟中，并累及多系統(tǒng)，最終發(fā)展為肝硬化[7-8]。肝纖維化是肝硬化早期病理改變，同時是肝損傷應(yīng)激反應(yīng)，主要病理表現(xiàn)為肝結(jié)締組織增生及沉積[9]。研究[10]發(fā)現(xiàn)，CHB肝硬化患者早期表現(xiàn)為乏力、納差及肝損傷等無特異性癥狀，至晚期發(fā)生腹水、肝性腦病、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥時才被確診，延誤治療，導(dǎo)致預(yù)后不良。由此可見，探究有效的診斷方式準(zhǔn)確判斷CHB肝纖維化嚴(yán)重程度，為臨床醫(yī)生提供針對性診治依據(jù)具有迫切性。

腹部超聲以回聲為原理，通過收集超聲波在機體不同組織及結(jié)構(gòu)上的反射、繞射、衰減等信號，顯示各部位形態(tài)，根據(jù)反射規(guī)律進行診斷，以圖像形式客觀表現(xiàn)出機體臟器、血管等結(jié)構(gòu)，在臨床各領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用范圍。多位學(xué)者[11-13]研究顯示，肝纖維化及肝硬化患者行腹部超聲診斷時，可觀察到肝臟表面光滑度欠佳，肝包膜厚度增加，肝實質(zhì)回聲不均勻、變強變粗甚至有結(jié)節(jié)感，肝門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑寬度增加，脾臟增厚、增大等。本研究結(jié)果顯示，輕度組、中度組多見肝臟回聲細(xì)密增強；重度組多見肝臟回聲增粗增強、結(jié)節(jié)感，肝輪廓不光滑，呈駝峰狀，管系走形模糊，中、重度脂肪肝，腹水，且隨著肝纖維化嚴(yán)重程度的增加，肝臟回聲、肝輪廓、管系走形改變，脂肪肝嚴(yán)重程度逐漸加重，提示不同肝纖維化程度患者超聲影像存在一定差異。既往報道[14]顯示，CHB肝硬化實質(zhì)上是一個持續(xù)性的炎性過程，在肝炎性病變、組織修復(fù)過程中巨噬細(xì)胞發(fā)揮調(diào)節(jié)肝星狀細(xì)胞聚集、細(xì)胞吞噬等作用，參與肝纖維化進程。

M-CSF由血管內(nèi)皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞合成與釋放，結(jié)合受體后可調(diào)節(jié)單核巨噬細(xì)胞分化、增殖，參與炎性反應(yīng)及免疫應(yīng)答[4]。本研究結(jié)果顯示，隨著肝纖維化程度的增加，血清M-CSF水平呈上升趨勢。李萍等[15]采用logistic多因素回歸分析顯示，CHB肝硬化患者血清M-CSF顯著高于肝纖維化患者，且是肝硬化的獨立危險因素，結(jié)合本研究結(jié)果，提示M-CSF亦參與了肝纖維化進程。

此外，NRI及IDI分析證實，腹部超聲、血清M-CSF聯(lián)合診斷肝纖維化程度的價值高于單獨檢測。盡管腹部超聲在診斷早期肝硬化時靈敏度及特異度較高，但一方面其在對肝纖維化進行分期時缺少敏感及特異性定量指標(biāo)，診斷肝彌漫性病變時價值相對有限，另一方面超聲診斷結(jié)果容易被患者體位、體型、呼吸、心搏量及胃腸道氣體等所影響，個體差異較大[16]。血清M-CSF水平可反映CHB患者肝臟炎性程度，但其水平的影響因素較多，且無肝臟特異性；此外，肝代償能力強，部分CHB患者在纖維化早期無明顯癥狀與體征，肝功能檢查僅表現(xiàn)為輕度異常甚至正常，因此根據(jù)單一生化指標(biāo)對肝纖維化程度進行判斷是不可行的，僅可作為輔助性手段。因此，腹部超聲結(jié)合血清M-CSF水平檢測可在一定程度上彌補各自不足，結(jié)合定性與定量指標(biāo)反映正常組織及病理組織間的差異及該差異大小，提升對CHB肝纖維化診斷及分期的價值。

綜上所述，腹部超聲聯(lián)合血清M-CSF水平檢測對CHB肝纖維化程度具有較高的診斷效能，可作為臨床診斷參考依據(jù)。