連玉貴，周全博，段小飛，王貴憲，袁維堂

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科 鄭州 450052

手術(shù)仍是治療可切除右半結(jié)腸癌的主要方法。支配右半結(jié)腸的供血血管變異較多，且毗鄰胰腺、十二指腸等重要臟器，因此手術(shù)難度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。全結(jié)腸系膜切除聯(lián)合中央血管結(jié)扎是治療右半結(jié)腸癌的可選術(shù)式之一，強(qiáng)調(diào)在胚胎層面銳性游離臟壁層筋膜、保證系膜“信封”完整和腫瘤滋養(yǎng)血管的根部結(jié)扎，較傳統(tǒng)手術(shù)更能保證系膜的完整，能夠切除更大面積的結(jié)腸系膜及獲取更多的淋巴結(jié)，降低局部復(fù)發(fā)率，改善遠(yuǎn)期生存狀況[1-3]。

在微創(chuàng)外科時(shí)代，全結(jié)腸系膜切除手術(shù)治療右半結(jié)腸癌常見有3種入路：中間入路[4]、頭側(cè)入路[5]及尾側(cè)入路[6]。有研究[6-7]表明，尾側(cè)入路以建立層面優(yōu)先后離斷血管為特點(diǎn)，首先進(jìn)入升結(jié)腸后間隙及胰腺十二指腸前間隙，相比于其他入路，更加有利于右半結(jié)腸變異血管的處理和淋巴結(jié)清掃。理論上，機(jī)器人手術(shù)具有高清3D穩(wěn)定的視野、靈活可旋轉(zhuǎn)540°的機(jī)器人腕部結(jié)構(gòu)等，使其在進(jìn)行組織暴露、分離及淋巴結(jié)清掃等操作中更為精準(zhǔn)?；仡櫺匝芯考癕eta分析[8-11]結(jié)果表明，機(jī)器人全結(jié)腸系膜切除術(shù)較腹腔鏡具有中轉(zhuǎn)開腹率低、術(shù)后恢復(fù)快、長期生存更優(yōu)的特點(diǎn)。尾側(cè)聯(lián)合腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)優(yōu)先入路機(jī)器人輔助下全結(jié)腸系膜切除術(shù)幾乎適用于包括肥胖患者在內(nèi)的所有病例，其特點(diǎn)在于能確保正確的解剖平面、精確識別關(guān)鍵解剖、優(yōu)化Henle干屬支血管的處理、提高淋巴結(jié)切除完整度。本文對該入路方式的技術(shù)細(xì)節(jié)及短期療效進(jìn)行了詳細(xì)分析，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科前瞻性數(shù)據(jù)庫記錄的2020年3月至12月行尾側(cè)聯(lián)合SMV優(yōu)先入路機(jī)器人輔助下全結(jié)腸系膜切除術(shù)20例患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲。②結(jié)腸鏡及病理證實(shí)為腺癌。③術(shù)前CT評估UICC TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤。②M1。③急診手術(shù)、拒絕機(jī)器人手術(shù)、不能耐受麻醉或手術(shù)?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

20例患者中，男12例，女8例，年齡31～78歲,中位數(shù)59歲；體質(zhì)指數(shù)20.6～28.7 kg/m2，中位數(shù)24.0 kg/m2；有腹部手術(shù)史3例；合并高血壓7例，糖尿病5例；ASA分級Ⅰ、Ⅱ級18例，Ⅲ、Ⅳ級2例；腫瘤位于盲腸5例，升結(jié)腸4例，肝區(qū)11例；T分期T1、T2期2例，T3、T4期18例；N分期N0期12例，N1、N2期8例。

1.2手術(shù)方法所有手術(shù)由兩組醫(yī)師完成，單個(gè)醫(yī)生年機(jī)器人大腸切除手術(shù)量超過150例。仔細(xì)分析術(shù)前影像學(xué)資料，以評估可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤的T分期以及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，確定腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery,SMA)、SMV屬支血管解剖特征。患者術(shù)前均未行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，頭低5°～15°，同時(shí)左傾10°～15°，使小腸移向脾曲，以便于術(shù)野的顯露。手術(shù)均基于DaVinci SiTMSurgical System平臺完成。Trocar孔位置見圖1。臍部左下方約3 cm處為12 mm鏡頭孔，左側(cè)鎖骨中線肋緣下2～3 cm為8 mm主操作孔，置入單極電剪或超聲刀；麥?zhǔn)宵c(diǎn)尾側(cè)2 cm處為8 mm副操作孔，置入雙擊電凝；在操作孔、鏡頭孔弧形連線上分別建立12、5 mm輔助孔。機(jī)器人自患者右側(cè)、頭側(cè)進(jìn)入完成對接。整個(gè)手術(shù)過程不再調(diào)整體位。腫瘤位于升結(jié)腸肝區(qū)或橫結(jié)腸近肝區(qū)者，行包括幽門下淋巴結(jié)及中結(jié)腸血管根部淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大切除術(shù)；腫瘤位于回盲部或升結(jié)腸近端者則行標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸切除術(shù)。手術(shù)步驟如下。

C:12 mm鏡頭孔;R1:8 mm主操作孔;R2:8 mm副操作孔;A1:12 mm主輔助孔;A2:5 mm副輔助孔

①尾側(cè)入路：首先識別解剖標(biāo)志(十二指腸、右髂總動(dòng)脈)，于小腸系膜根部與后腹膜交接處右髂總動(dòng)脈上方約1 cm處自左向右切開腹膜，進(jìn)入升結(jié)腸后間隙。在十二指腸外側(cè)建立平面后繼續(xù)向右側(cè)擴(kuò)大平面直至升結(jié)腸旁溝，此時(shí)可見右側(cè)生殖血管與右側(cè)輸尿管被腎前筋膜覆蓋(圖2A)，避免其損傷。轉(zhuǎn)向十二指腸水平部，打開原始后腹膜，進(jìn)入胰腺十二指腸前間隙，此時(shí)可顯露SMV、SMA背側(cè)面。繼續(xù)沿十二指腸降部向頭側(cè)游離擴(kuò)大平面，尋找右結(jié)腸或副右結(jié)腸靜脈，以其為“路標(biāo)”向匯入Henle干方向推進(jìn)(圖2B)。注意在靠近匯入點(diǎn)時(shí)有胰十二指腸上前靜脈加入Henle干，在上提升結(jié)腸系膜時(shí)注意張力，以防其撕裂。在胰十二指腸前方留置小紗布作為標(biāo)記。

②SMV的顯露：轉(zhuǎn)向腹側(cè)，不調(diào)整體位，把小腸移向左下腹及盆腔，暴露術(shù)野。牽拉回結(jié)腸血管蒂，在其匯入SMV尾側(cè)1 cm處切開腹膜。尋找SMV，以SMV左側(cè)緣為“路標(biāo)”向頭側(cè)游離至胰腺下緣。一般SMV前方?jīng)]有屬支血管，可安全清除SMV前方的淋巴、脂肪組織。通過裸化SMV建立游離平面，同時(shí)有利于辨認(rèn)SMA的右側(cè)分支(圖2C)，以確保完整的淋巴結(jié)清掃。由于整個(gè)解剖過程靠近SMV，因此應(yīng)小心處理，以避免出現(xiàn)血管損傷。為避免出血或血栓形成，不要直接抓持SMV。造成血管損傷的最高風(fēng)險(xiǎn)可能是在分支的匯合處，在解剖過程中應(yīng)避免過度牽引血管以防意外出血。如果遇到出血，應(yīng)立即紗布壓迫，視損傷程度和術(shù)者技術(shù)水平選擇血管縫合線修復(fù)縫合或轉(zhuǎn)換為開放性手術(shù)。

③回結(jié)腸血管蒂的離斷(203組淋巴結(jié)清掃)：提起回結(jié)腸血管蒂，于其下方1 cm處切開小腸系膜，與尾側(cè)游離層面相通。SMV前方已經(jīng)裸化，回結(jié)腸靜脈(Ileocolic vein,ICV)的SMV匯入點(diǎn)很容易顯露?；亟Y(jié)腸動(dòng)脈(Ileocolic artery,ICA)通常位于ICV背側(cè)，離斷ICV后更容易顯露及清掃ICA根部淋巴結(jié)(圖2D)。SMA一般走行于SMV左后方，ICA走行于ICV后方更為多見。然而，約42%的ICA走行于SMV前方[12]，在裸化SMV時(shí)應(yīng)注意這些血管變異。

④中結(jié)腸血管蒂的離斷(223組淋巴結(jié)清掃)：ICV/ICA離斷后繼續(xù)向頭側(cè)游離至Henle干水平，此時(shí)于SMV左側(cè)胰腺下緣尋找起源于SMA的中結(jié)腸動(dòng)脈(middle colic artery,MCA)，中結(jié)腸靜脈(middle colic vein,MCV)通常位于MCA頭側(cè)。自MCA根部向遠(yuǎn)心端游離至MCA左右支分叉處，根部腫瘤位置決定MCA離斷水平(圖2E)。結(jié)腸肝區(qū)腫瘤自MCA/MCV根部離斷，其他部位腫瘤可離斷MCA/MCV右支。約60%的患者有單獨(dú)的右結(jié)腸動(dòng)脈(right colic artery,RCA)[12]，在進(jìn)行SMV裸化時(shí)需要注意。

⑤Henle干屬支的處理：前述手術(shù)已沿右結(jié)腸靜脈(right colic vein,RCV)游離至Henle干起始部。沿Henle干自左向右解剖血管，顯露屬支。游離并保護(hù)胃網(wǎng)膜右靜脈，離斷RCV(圖2F)。此時(shí)整個(gè)胰十二指腸前間隙處理完畢。第2機(jī)器臂可向腹側(cè)上壓升結(jié)腸系膜，外側(cè)游離至升結(jié)腸旁溝，頭側(cè)游離至膈結(jié)腸韌帶，顯露十二指腸起始部。

⑥結(jié)腸肝區(qū)的游離：自胃網(wǎng)膜中段或距腫瘤10 cm以遠(yuǎn)胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)或弓外離斷胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊。在胃系膜與橫結(jié)腸系膜間隙內(nèi)自左側(cè)向肝區(qū)方向游離。在上述留置紗布指引下離斷大網(wǎng)膜、膈結(jié)腸韌帶及升結(jié)腸側(cè)腹膜。至此，整個(gè)右半結(jié)腸及其系膜已完全游離。

⑦消化道重建：取上腹正中5 cm切口，經(jīng)此切口切除標(biāo)本，完成小腸與橫結(jié)腸端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉系膜裂孔。沖洗腹盆腔，升結(jié)腸旁溝留置引流管一根，關(guān)閉各切口，術(shù)畢。

A:尾側(cè)入路進(jìn)入升結(jié)腸后間隙，可見輸尿管，其被腎前筋膜所覆蓋；B：胰十二指腸前間隙，分別暴露SMV背側(cè)及RCV；C: 以SMV左緣為導(dǎo)向向頭側(cè)裸化SMV，同時(shí)可顯露SMA的分支；D：暴露并清掃ICV、ICA根部淋巴結(jié)；E：清掃中結(jié)腸血管根部淋巴結(jié)，MCV、MCA已離斷；F：暴露Henle干屬支，離斷RCV

1.3手術(shù)結(jié)果術(shù)中出血量30～200(中位數(shù)80)mL，手術(shù)時(shí)間135～240(中位數(shù)170) min，淋巴結(jié)獲取總數(shù)12～37(中位數(shù)19)枚；有1例患者術(shù)中出現(xiàn)RCV損傷，給予鈦夾夾閉；無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后首次排氣時(shí)間1～3 d，首次進(jìn)流食時(shí)間1～4 d，引流管拔除時(shí)間3～7 d，住院時(shí)間6～19(中位數(shù)8) d。術(shù)后無Clavien-DindoⅢ級以上并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例出現(xiàn)切口感染換藥后愈合；另1例出現(xiàn)淋巴漏，初始引流量約300 mL，采取禁食加全胃腸外營養(yǎng)支持加生長抑素后痊愈。無圍手術(shù)期死亡，無30 d內(nèi)非計(jì)劃再次住院或手術(shù)。

2 討論

在傳統(tǒng)開腹時(shí)代，外側(cè)入路是右半結(jié)腸切除的主流入路。在微創(chuàng)外科時(shí)代，鑒于器械和手術(shù)視野的不同，采取中間入路和尾側(cè)入路越來越普遍。Henle干屬支血管變異較多且靜脈壁菲薄，如果Henle干顯露不清、牽拉張力過高或者操作粗暴極易造成Henle干及其屬支的出血，這也是全結(jié)腸系膜切除的技術(shù)難點(diǎn)。我們采取尾側(cè)入路，自小腸系膜根部切開腹膜進(jìn)入升結(jié)腸后間隙，首先顯露右側(cè)輸尿管及生殖血管并加以保護(hù)。建立起層面后再進(jìn)入胰十二指腸前間隙，以RCV為導(dǎo)向向SMV方向游離，為后續(xù)尋找Henle干和安全離斷RCV創(chuàng)造條件。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中無重要血管損傷，無Clavien-Dindo Ⅲ級以上并發(fā)癥發(fā)生，與其他研究[8]基本一致。

歐美國家多采取全結(jié)腸系膜切除，而日本則采取D3淋巴結(jié)清掃術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌，二者手術(shù)理念相似，都取得了顯著的治療效果，但兩者孰優(yōu)孰劣目前尚無定論[3]。然而，對于右半結(jié)腸癌，無論是全結(jié)腸系膜切除還是D3淋巴結(jié)清掃，均未對淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界有明確的說明。根據(jù)淋巴引流規(guī)律，中央組淋巴結(jié)位于SMA發(fā)出右側(cè)屬支的根部，理論上以SMA為內(nèi)側(cè)界更為合理。但有研究[7,13]表明，以SMA為導(dǎo)向進(jìn)行淋巴結(jié)清掃有較高的腹瀉及淋巴漏發(fā)生率，且對術(shù)者有較高的技術(shù)要求，長期生存是否獲益仍不明確。因此，目前國際上絕大多數(shù)學(xué)者均以SMV左緣為手術(shù)切除的內(nèi)側(cè)界限[14-15]。尾側(cè)入路實(shí)質(zhì)是先建立游離空間，以層面為優(yōu)先，內(nèi)側(cè)游離終點(diǎn)線恰好為SMV背側(cè)的右側(cè)緣；而以SMV為導(dǎo)向即是淋巴結(jié)清掃需要，也為SMV右側(cè)屬支的處理提供便利。兩種入路聯(lián)合更加有利于淋巴結(jié)清掃和重要血管的保護(hù)。本研究詳細(xì)描述了尾側(cè)聯(lián)合腸系膜上靜脈優(yōu)先入路機(jī)器人輔助下全結(jié)腸系膜切除治療右半結(jié)腸癌的技術(shù)細(xì)節(jié)和短期療效，初步證實(shí)了該技術(shù)的可行性和安全性。

需要強(qiáng)調(diào)的是，機(jī)器人輔助下全結(jié)腸系膜切除治療右半結(jié)腸癌手術(shù)難度較高，對術(shù)者和助手有較高的要求，存在較長的學(xué)習(xí)曲線。在開展此術(shù)式時(shí)需要優(yōu)化手術(shù)操作，選擇合理的手術(shù)入路，保證手術(shù)安全。該術(shù)式的療效仍有待大樣本、多中心的前瞻性研究提供更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。