熊華春，陳精慧，王 軍，朱登納，肖 寧，周洋萍，周志恒，唐國(guó)皓，楊永輝

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科 鄭州 450052

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是一種嚴(yán)重影響兒童運(yùn)動(dòng)功能的臨床癥候群[1]，目前我國(guó)CP患病率約為2.46‰[2]。痙攣型CP所占比例達(dá)60%～70%[3]，臨床表現(xiàn)為肌張力增高、姿勢(shì)異常、平衡障礙，嚴(yán)重影響患兒的行走能力。目前針對(duì)CP患兒下肢的康復(fù)治療多采用運(yùn)動(dòng)療法、懸吊訓(xùn)練、蠟療、水療、肌電生物反饋療法等技術(shù)，雖取得了一定療效，但部分患兒效果欠佳。國(guó)外研究[4]報(bào)道，康復(fù)機(jī)器人對(duì)于改善CP患兒運(yùn)動(dòng)功能效果顯著，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。下肢康復(fù)機(jī)器人是康復(fù)機(jī)器人的一種，它通過模擬正常人的生理步態(tài)[5]，驅(qū)動(dòng)患兒在情景互動(dòng)的引導(dǎo)下進(jìn)行功能訓(xùn)練，從而改善癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)能力。本研究旨在探討下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對(duì)粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)痙攣型CP患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象將2019年11月至2020年10月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科門診及住院治療的痙攣型CP患兒100例納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CP的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，且GMFCS為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。②年齡4～9歲，認(rèn)知良好并能進(jìn)行配合。③近6個(gè)月內(nèi)未接受過外科矯形手術(shù)及肉毒素注射治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺、肝腎等重要臟器并發(fā)癥。②伴有嚴(yán)重癲癇、遺傳、代謝性疾病及嚴(yán)重骨骼系統(tǒng)疾病。③合并視、聽覺及智力障礙。④合并凝血功能障礙及血栓栓塞性疾病。⑤合并下肢未愈合的皮膚病變。⑥合并急性或進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

按年齡及粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(gross motor function classification system，GMFCS)分層隨機(jī)分組后，將納入的研究對(duì)象分成觀察組和對(duì)照組，研究過程中觀察組有3例因嚴(yán)重呼吸道感染終止觀察，1例因外科手術(shù)終止觀察；對(duì)照組有1例行肉毒素注射退出觀察，1例因嚴(yán)重呼吸道感染終止觀察。2組共脫落6例，最終納入94例。本研究已經(jīng)通過鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[(2019)醫(yī)倫審第118號(hào)]。患兒家屬均知情同意。

1.2治療方法兩組患兒均給予常規(guī)康復(fù)治療，主要治療項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)療法(30 min/次，1次/d，6次/周)和物理因子治療(包括肌電生物反饋治療和低頻脈沖電刺激治療；均為20 min/次，1次/d，6次/周)。連續(xù)治療12周。

觀察組患兒在上述常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練。訓(xùn)練步驟：①患兒取坐位，選取合適大小的護(hù)套，將三組合適大小的護(hù)套分別置于患兒相應(yīng)的部位。②選擇合適的安全帶和腿部綁帶，先將安全帶固定到患兒身上，然后系上腿部綁帶，再把患兒固定到機(jī)器人上。③將患兒移離運(yùn)動(dòng)平板，調(diào)整到合適部位并固定，同時(shí)調(diào)整小腿長(zhǎng)度；用力緊固所有護(hù)套。④將腳跟綁帶固定在患兒腳前方，與跖趾關(guān)節(jié)處于同一水平。⑤再次固定所有護(hù)套，以保證患兒安全。將患兒逐漸放于運(yùn)動(dòng)平板上，使患兒髖、膝關(guān)節(jié)得到充分伸展，并能支撐體重。一般開始時(shí)體重支持根據(jù)患兒情況單獨(dú)設(shè)置，并根據(jù)訓(xùn)練情況進(jìn)行調(diào)整。⑥機(jī)器人坡度一般設(shè)定為0°，速度設(shè)定在1 km/h，減重支撐力量根據(jù)臨床判斷單獨(dú)調(diào)整，通過改變速度及體重支撐，可以讓患兒實(shí)現(xiàn)更大程度的積極參與[6]。訓(xùn)練強(qiáng)度可以根據(jù)不同階段的功能進(jìn)步而逐級(jí)增加。整個(gè)康復(fù)治療過程中，治療師注意觀察患兒狀態(tài)，確保訓(xùn)練安全。30 min/次，1次/d，6次/周，連續(xù)訓(xùn)練12周。若患兒出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸道感染、腹瀉等急性疾病則暫停訓(xùn)練并退出觀察。

1.3評(píng)定方法兩組患兒分別于治療前(T0)、治療8周(T1)、治療12周(T2)后分別由同一位對(duì)分組不知情的康復(fù)治療師進(jìn)行以下評(píng)估，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。①采用88項(xiàng)粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表[7](gross motor function measure-88，GMFM-88)對(duì)患兒站立區(qū)(D 區(qū))及走跑跳區(qū)(E區(qū))運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)完成程度分為0～3分(4個(gè)等級(jí))。0分為無法進(jìn)行任務(wù)；1分為能夠完成10%以內(nèi)的任務(wù)；2分為能夠完成10%～90%的任務(wù)；3分為能夠完成90%以上的任務(wù)。D區(qū)總分39分，E區(qū)總分72分；D區(qū)、E區(qū)各能區(qū)結(jié)果均采用百分比計(jì)分。②應(yīng)用Berg平衡量表[8](Berg balance scale，BBS)對(duì)兒童的平衡功能進(jìn)行評(píng)定。該量表包括14個(gè)項(xiàng)目，主要評(píng)定坐位及站立位平衡。每項(xiàng)根據(jù)完成程度分為5個(gè)等級(jí)，分別為0、1、2、3、4 分，總分56分，得分高表明平衡功能好，得分在40分以下提示有跌倒的危險(xiǎn)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較兩組患兒一般資料，應(yīng)用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析比較兩組患兒不同治療時(shí)間點(diǎn)GMFM-D、GMFM-E和BBS評(píng)分的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒一般資料的比較見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2兩組患兒不同治療時(shí)間點(diǎn)GMFM-D、GMFM-E和BBS評(píng)分的比較經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后，患兒的站立位、行走能力及平衡功能有了進(jìn)一步提升，同時(shí)也能改善患兒的走路姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。如：治療前行走姿勢(shì)表現(xiàn)為尖足、內(nèi)翻、蹲伏步態(tài)的患兒，經(jīng)過訓(xùn)練，步態(tài)可改善為行走時(shí)全足掌著地，髖、膝、踝各關(guān)節(jié)保持生理性活動(dòng)范圍，姿勢(shì)更加協(xié)調(diào)。治療前患兒平衡功能差、醉酒步態(tài)、步速較慢，經(jīng)過治療后恢復(fù)了生理性平衡功能。詳見表2～4。

表2 GMFCS Ⅰ級(jí)兩組患兒不同治療時(shí)間點(diǎn)GMFM-D、GMFM-E和BBS評(píng)分比較

表3 GMFCSⅡ級(jí)兩組患兒不同治療時(shí)間點(diǎn)GMFM-D、GMFM-E和BBS評(píng)分比較

表4 GMFCS Ⅲ級(jí)兩組患兒不同治療時(shí)間點(diǎn)GMFM-D、GMFM-E和BBS評(píng)分比較

3 討論

CP是兒童期最常見的致殘性疾病，其主要特征是肌張力和運(yùn)動(dòng)功能異常。促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)功能的改善能夠有效提高其日常生活能力，以盡早回歸家庭和社會(huì)。下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練是一種主動(dòng)的、重復(fù)性的、針對(duì)特定任務(wù)的康復(fù)方法，以任務(wù)為導(dǎo)向的重復(fù)運(yùn)動(dòng)可以改善神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)控制異常以及痙攣患兒的肌張力和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性[9]。因此，下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對(duì)痙攣型CP患兒站立位、步行及平衡能力改善具有促進(jìn)作用。

CP患兒的治療過程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且治療方法復(fù)雜多樣，臨床上常常需采用綜合康復(fù)療法。CP患兒的治療效果往往取決于治療強(qiáng)度、治療頻率和目標(biāo)任務(wù)導(dǎo)向性[10]。下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練具備這些治療要求。本研究采用的兒童型下肢康復(fù)機(jī)器人，由外骨骼式矯正器、減重支持系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)跑臺(tái)組成[11]，其安全性及可行性已經(jīng)被多項(xiàng)研究[12-14]證實(shí)。有研究[15]表明，高強(qiáng)度和針對(duì)特定任務(wù)的訓(xùn)練方法可改善CP患兒的運(yùn)動(dòng)功能，并隨著時(shí)間的推移得以持續(xù)。下肢康復(fù)機(jī)器人提供的情景互動(dòng)技術(shù)可提高CP患兒參與治療的積極性，使患兒的依從性增高，增強(qiáng)康復(fù)治療效果并促進(jìn)患兒融入社會(huì)[9,16]。此外，下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練還可以提供更客觀、靈敏的測(cè)量評(píng)估，彌補(bǔ)了以往康復(fù)治療的不足，使患兒在訓(xùn)練過程中即刻通過評(píng)估來實(shí)時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，并可以記錄患兒在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)[17]。同時(shí)，下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練既能保證治療的同質(zhì)性，也能解放康復(fù)治療師的雙手，從而減輕工作強(qiáng)度。

本研究觀察了下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療對(duì)痙攣型CP患兒站立位、步行及平衡能力的影響，結(jié)果顯示，治療8周、12周后，觀察組及對(duì)照組患兒GMFM-88量表D區(qū)、E區(qū)的能區(qū)百分比、BBS評(píng)分較治療前均有明顯改善，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組；由此可見，下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療和單純常規(guī)康復(fù)治療均能在一定程度上改善患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)治療效果更加明顯，相比之下，觀察組療效更優(yōu)。分析其原因可能在于：下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練具備的高強(qiáng)度、有針對(duì)的任務(wù)導(dǎo)向運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重建，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)有效的訓(xùn)練可以增加患兒的神經(jīng)可塑性[18]，但目前對(duì)治療強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及治療頻率尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[19]。Jin等[20]研究表明，下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療能更有效改善CP患兒站立位、行走及平衡功能，我們的研究結(jié)果與上述研究一致。同時(shí)，此項(xiàng)研究也表明，與常規(guī)康復(fù)治療相比，下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)治療相結(jié)合對(duì)運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)好的患兒效果更好。有文獻(xiàn)[21]報(bào)道，下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練可通過高強(qiáng)度和針對(duì)性的特定任務(wù)，降低患兒的肌張力，維持平衡能力，改善步態(tài)。

綜上所述，下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練能夠有效改善痙攣型CP患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力，且隨治療時(shí)間延長(zhǎng)作用愈加明顯。但是，本研究也存在不足，需要擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)觀察時(shí)間來進(jìn)一步探討其對(duì)不同功能分級(jí)CP患兒的康復(fù)效果。