王佳鑫 于墨池 劉俊秀 鄭偉 陳愉 趙立

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,沈陽110000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (rheumatoid arthritis,RA)是一種系統(tǒng)性炎癥性自身免疫疾病,以對稱性關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn),可累及全身多個系統(tǒng),肺臟因其具有豐富的結(jié)締組織和血管系統(tǒng)成為RA 常侵犯的關(guān)節(jié)外器官。30%～40%RA 患者伴有呼吸系統(tǒng)病變,其中10%～20%患者以呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀就診[1],但伴發(fā)大量液氣胸且無明顯關(guān)節(jié)癥狀的病例罕見。本文報道1例伴發(fā)大量液氣胸的RA患者的診治過程并對臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者男,76 歲,以 “喘息3 年,加重20 余天”為主訴入院。患者間斷咳嗽、喘息3年,多于換季及感冒時發(fā)作,20余天前因著涼再次出現(xiàn)喘息,咳嗽、咳灰白色黏痰,外院診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺炎”,給予抗炎、化痰等藥物對癥治療,病情未見好轉(zhuǎn),為進(jìn)一步診治收入中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科,來院途中出現(xiàn)低熱,體溫為37.9 ℃。患者既往有肺結(jié)核病史20年,現(xiàn)已治愈;高血壓病史3余年,血壓最高達(dá)180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平時口服卡托普利控制血壓,未系統(tǒng)監(jiān)測;發(fā)現(xiàn)糖尿病20余天,暫未用藥治療?；颊哂形鼰熓?吸煙指數(shù)為12包年,確診結(jié)核后戒煙。患者入院前肺功能示阻塞性通氣功能障礙 (FEV1/FVC 為37.3%),支氣管舒張試驗陰性;胸部CT 示右下肺間質(zhì)性改變,胸膜增厚;心臟超聲示右心室內(nèi)徑21 mm,三尖瓣反流峰速3.4 m/s,間接估測肺動脈收縮壓50 mm Hg,心包積液0.5 cm,三尖瓣中度反流,左室舒張功能減低,收縮功能正常;右下肢深靜脈彩色超聲未見明顯異常。入院查體:體溫37.9 ℃,脈搏103次/min,呼吸22次/min,血壓160/90 mm Hg。聽診雙肺呼吸音粗,右肺可聞及水泡音和干鳴音,余未見明顯異常。血常規(guī):白細(xì)胞8.85×109/L,中性粒細(xì)胞占比78.6%,淋巴細(xì)胞占比7.9%,紅細(xì)胞3.7×1012/L,血紅蛋白111 g/L,血小板516×109/L;肝功能:總蛋白57.4 g/L,白 蛋 白29.3 g/L;血C 反 應(yīng) 蛋 白131 mg/L;D-二聚體4 624μg/L;結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點試驗陰性,支原體、衣原體、軍團(tuán)菌抗體均陰性。

患者初步診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺炎”,給予厄他培南靜脈滴注抗感染,多索茶堿(商品名安賽瑪)靜脈滴注平喘,布地奈德混懸液(商品名普米克令舒)聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨溶液(商品名可必特)霧化吸入改善通氣,輔以鼻導(dǎo)管2 L/min吸氧、苯磺酸氨氯地平 (商品名絡(luò)活喜)降血壓、阿卡波糖(商品名拜唐蘋)控制血糖等對癥治療?；颊咛盗枯^前增加,為黃白色黏液痰,體溫波動于37.0～38.0 ℃,抗感染治療效果不佳。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞13.17×109/L,中性粒細(xì)胞占比82.6%,血C 反應(yīng)蛋白143 mg/L,均較前升高;血氣分析 (吸氧2 L/min):p H 7.42,PaO264 mm Hg,PaCO254 mm Hg,HCO3-35 mmol/L,PaO2/FiO2221 mm Hg。胸部CT 示右肺上葉、中葉炎癥、實變、結(jié)節(jié)影,右側(cè)胸腔積液(圖1)。加用左氧氟沙星 (商品名可樂必妥)抗感染治療,予患者胸腔置管引流術(shù),留取胸水送檢化驗。胸水生化回報:總蛋白33.4 g/L,乳酸脫氫酶179 U/L。結(jié)合血清生化:總蛋白57.4 g/L,乳酸脫氫酶229 U/L,根據(jù)Light診斷標(biāo)準(zhǔn):胸水蛋白/血清蛋白比例＞0.5,胸腔積液/血清乳酸脫氫酶比例＞0.6,胸腔積液乳酸脫氫酶水平大于血清正常值高限的2/3,本例患者胸腔積液符合滲出液。5月13日患者呼吸困難加重,呈嗜睡狀態(tài),張口呼吸。查體見右下胸部皮下氣腫,聽診右肺呼吸音弱。血氣分析 (吸氧2 L/min):p H 7.24,PaO236 mm Hg,PaCO276 mm Hg,HCO3-32.6 mmol/L,PaO2/FiO2124 mm Hg。胸 部CT示右側(cè)胸壁多發(fā)積氣,右側(cè)液氣胸 (積液較前減少),右肺不張,左肺炎癥較前稍增多 (圖2)。改用美羅培南聯(lián)合莫西沙星抗感染治療,同時給予患者持續(xù)胸腔閉式引流及抽氣治療,氣胸逐漸吸收,肺部復(fù)張,6月3日拔除胸引管。期間風(fēng)濕免疫系列相關(guān)檢查回報:類風(fēng)濕因子322 IU/ml,抗核抗體滴度1∶320,抗核抗體系列陰性?；颊甙Y狀逐漸恢復(fù)到氣胸前狀態(tài),病情相對平穩(wěn)。6月15日復(fù)查胸部CT 示右側(cè)胸壁積氣較前減少,右側(cè)氣胸范圍較前減小,雙側(cè)胸腔積液較前增多,左肺內(nèi)炎癥較前增多 (圖3)?；颊呖垢腥局委熃? 個月,雖覆蓋社區(qū)獲得性肺炎常見病原體,體溫一度下降后再次發(fā)熱,右肺病變雖有吸收,但左肺病變加重,胸部影像呈游走性改變,不除外非感染性疾病所致。追問病史,患者自述10余年前右手凍傷后出現(xiàn)掌指及指間關(guān)節(jié)腫痛、變形,診療不詳,癥狀逐漸消失,無其他伴隨癥狀。進(jìn)一步完善檢查:抗環(huán)瓜氨酸肽抗體檢查示285.4 U/ml;雙手正位X線檢查示右腕骨骨質(zhì)密度不均,間隙變窄模糊,周圍軟組織腫脹,左腕部軟組織略腫脹,雙手指間關(guān)節(jié)間隙略變窄;雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線檢查示雙髕骨前緣骨質(zhì)略增生,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙略變窄,骨質(zhì)密度略減低,即雙膝關(guān)節(jié)輕度退行變性。結(jié)合前期化驗C反應(yīng)蛋白明顯升高,類風(fēng)濕因子陽性,胸部影像學(xué)游走樣改變,且應(yīng)用抗生素治療效果不佳,修訂診斷為“類風(fēng)濕肺合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心臟病”。更改治療方案為甲強(qiáng)龍20 mg (1次/d)靜脈滴注,治療12 d后復(fù)查胸部CT 示雙肺多葉、段炎癥吸收、減少,雙側(cè)胸腔積液吸收、減少 (圖4)?；颊甙Y狀改善,將激素改為甲潑尼龍4 mg (1 次/d)口服治療,病情平穩(wěn)準(zhǔn)予出院。出院后隨訪1 年,患者應(yīng)用甲潑尼龍4 mg(1次/d)口服控制病情,一般狀態(tài)良好。出院2個月復(fù)查胸部CT 示左側(cè)少量胸水,肺內(nèi)病灶基本吸收(圖5)。出院1年復(fù)查胸部CT 示炎癥及胸水基本吸收。

圖1 2016年5月7日 (入院第5天)胸部CT 表現(xiàn) A:右肺上葉斑片影;B:右肺中葉及下葉網(wǎng)格影,呈間質(zhì)樣改變;C:右肺中葉實變影,右肺下葉網(wǎng)格影;D:右側(cè)大量胸腔積液;E～H 為與A～D對應(yīng)的縱隔窗

圖2 2016年5月13日 (入院第11天)胸部CT 表現(xiàn) A:右側(cè)胸壁多發(fā)積氣;B、C:右側(cè)多發(fā)積氣、肺不張,右肺大片實變影,肺內(nèi)可見蜂窩、網(wǎng)格及斑片影,左肺上葉新增斑片影;D:右側(cè)液氣胸,積液較前減少;E～H 為與A～D對應(yīng)的縱隔窗

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

圖3 2016年6月15日 (入院第44天)胸部CT 表現(xiàn) A:右側(cè)胸壁積氣較前減少,右側(cè)氣胸范圍較前減小;B、C:右肺復(fù)張、斑片影及實變影較前減少,左肺新增斑片影;D:雙側(cè)胸腔積液較前增多;E～H 為與A～D對應(yīng)的縱隔窗

圖4 2016年7月20日 (入院第79天,激素治療后)胸部CT 表現(xiàn) A:右肺上葉斑片影及網(wǎng)格影較前減少;B:左肺斑片影較前減少,左側(cè)胸腔積液較前吸收;C:左肺下葉網(wǎng)格影及實變影較前減少;D:雙側(cè)胸腔積液較前吸收、減少;E～H 為與A～D 對應(yīng)的縱隔窗

圖5 2016年9月29日 (出院后2個月)胸部CT 表現(xiàn) A～D:左側(cè)少量胸水,肺內(nèi)病灶基本吸收;E～H 為與A～D 對應(yīng)的縱隔窗

以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”“氣胸”為檢索詞檢索萬方 數(shù) 據(jù) 庫, 以 “rheumatoid arthritis”“pneumothorax”為檢索詞檢索Pub Med 數(shù)據(jù)庫,檢索時間為2000年1月至2019年12月,檢索到相關(guān)中文文獻(xiàn)3篇,英文文獻(xiàn)49篇。經(jīng)篩選整理共有10例RA 伴發(fā)氣胸患者 (表1),總結(jié)病因如下:6例因靠近胸膜處類風(fēng)濕結(jié)節(jié)破潰進(jìn)入胸腔致自發(fā)性氣胸[2-7];3 例因長期服用治療RA 藥物(來氟米特、甲氨蝶呤)致胸部自發(fā)性氣胸,其中2例患者服用甲氨蝶呤[8-9],1 例患者服用來氟米特[10];僅有1例患者自發(fā)性氣胸出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀前[11];有2例患者在氣胸基礎(chǔ)上并發(fā)了支氣管胸膜瘺[7-8]。氣胸或支氣管胸膜瘺雖為RA 的罕見并發(fā)癥,但對于不明原因突發(fā)胸痛、氣促加重的患者,需盡早行胸部X 線或肺CT 檢查,警惕RA 并發(fā)氣胸的出現(xiàn)。

3 討論

RA 是一種系統(tǒng)性自身免疫疾病,以對稱性關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主要特征,近18%～40%的RA患者可有關(guān)節(jié)外表現(xiàn),甚至為RA 的首發(fā)癥狀[12]。盡管RA 多發(fā)于女性,RA 累及肺部病變以男性患者居多,吸煙及血清學(xué)高滴度類風(fēng)濕因子的男性患者更常見[13]。RA 致肺部病變可分為5 種類型。(1)胸膜病變:以胸腔積液、胸膜炎常見,氣胸罕見,還可表現(xiàn)為胸膜增厚和膿胸。RA 相關(guān)胸腔積液為典型滲出液,70%呈單側(cè)滲出,可與心包積液同時存在,多數(shù)患者無臨床癥狀,當(dāng)積液量較大刺激壁胸膜感覺神經(jīng)時,患者可出現(xiàn)局部胸痛,咳嗽、呼吸困難時加重[12]。 (2)肺實質(zhì)病變:主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺病變和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。間質(zhì)性肺病變(尋常型間質(zhì)性肺炎、非特異性間質(zhì)性肺炎、機(jī)化性肺炎、淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎以及急性間質(zhì)性肺炎)約占5%～40%[14],其中尋常型間質(zhì)性肺炎最為常見,其次為非特異性間質(zhì)性肺炎,勞力性呼吸困難是特征表現(xiàn),肺功能異常者更為常見,RA 和COPD共患病者更為多見[1]。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是RA 在胸膜和肺部的特異性表現(xiàn),見于胸膜下或靠近胸壁處,很少引起臨床癥狀,但可空洞化穿破胸膜致咯血、胸腔積液、自發(fā)性氣胸或支氣管胸膜瘺,從而引起咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀[15]。有文獻(xiàn)[16]指出約30%的RA 患者類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與間質(zhì)性肺病變共存。 (3)氣道疾病:RA 可以多種形式累及上、下呼吸道,伴或不伴氣道阻塞。上呼吸道受累主要為喉部病變?nèi)绛h(huán)杓關(guān)節(jié)炎,表現(xiàn)為咽痛、聲音嘶啞、吞咽困難,甚至急性呼吸困難[17]。RA 累及下呼吸道時可致氣道高反應(yīng)、支氣管擴(kuò)張、支氣管炎(閉塞性細(xì)支氣管炎、濾泡性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎)[18]。(4)肺血管病變:與RA 相關(guān)的肺血管病變在臨床中鮮有報道[19],可致肺動脈高壓、肺血管炎、彌漫性肺泡出血。(5)繼發(fā)性病變:見于藥物的毒性反應(yīng)、繼發(fā)性感染、惡性腫瘤等。

表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)氣胸患者病例總結(jié)

本例患者以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、喘息等類感染樣表現(xiàn)為首發(fā)癥狀就診,積極抗感染治療病情仍難以控制,住院期間出現(xiàn)大量胸腔積液,先以右側(cè)為主,經(jīng)胸腔置管引流后積液減少,隨后左側(cè)胸腔積液逐漸增多,再次留置胸引管;患者又并發(fā)嚴(yán)重右側(cè)氣胸,病情一度加重,出現(xiàn)二氧化碳潴留、肺性腦病,危及生命,經(jīng)胸腔閉式引流后病情得以緩解;但患者體溫一度下降后再次發(fā)熱,直至應(yīng)用甲強(qiáng)龍20 mg (1 次/d)靜脈治療,病情得以控制,臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變好轉(zhuǎn),將激素改為甲潑尼龍4 mg (1次/d)口服后出院。本例患者病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速,從入院到明確診斷長達(dá)2月余,診斷延遲?，F(xiàn)分析原因為:(1)盡管患者入院第8天類風(fēng)濕因子結(jié)果回報為322 IU/ml,但臨床醫(yī)師未引起重視; (2)患者無明顯關(guān)節(jié)癥狀,忽視診斷為RA;(3)仔細(xì)分析患者動態(tài)胸部CT 見影像學(xué)呈游走樣改變,臨床醫(yī)師對RA 致肺部病變的影像學(xué)認(rèn)識不清亦使診斷延遲。

不伴關(guān)節(jié)癥狀或發(fā)生在關(guān)節(jié)癥狀前的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA 病例鮮有報道。Singh 等[20]報道1 例57歲女性以氣短、咳嗽、新發(fā)皮下結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀,不伴關(guān)節(jié)癥狀但血清類風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體檢測均為陽性的RA 相關(guān)間質(zhì)性肺病患者,并對1990-2019年國外報道的12例以關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀且不伴有關(guān)節(jié)癥狀的RA 患者進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。RA 這種非典型表現(xiàn)增加了臨床醫(yī)師診斷和治療難度,其中部分患者可能不符合2010 年ACR/EULAR[21]的RA 分類標(biāo)準(zhǔn),但血清類風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體均為陽性,提示臨床醫(yī)師在患者初始治療無效時應(yīng)考慮RA 的可能性,因為在少數(shù)病例中,關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可作為RA 的首發(fā)癥狀。

RA 合并肺部疾病的患者影像表現(xiàn)多種多樣,病變主要累及雙肺基底部和胸膜下區(qū)域,呈對稱性分布[22]。磨玻璃影最為常見,是肺泡炎癥的早期表現(xiàn),病灶內(nèi)肺紋理清晰可見,多為可逆性改變[23]。實變影是肺泡滲出和炎癥細(xì)胞浸潤所致,經(jīng)治療可吸收消散,預(yù)后較好[24]。網(wǎng)格影為小葉間隔內(nèi)纖維組織增生所致。蜂窩影是纖維細(xì)胞聚集的表現(xiàn),常預(yù)示病變進(jìn)入中晚期,可與細(xì)支氣管擴(kuò)張并存,為肺間質(zhì)纖維化的特征性改變,藥物治療效果較差[25]。RA 相關(guān)間質(zhì)性肺病是影響患者發(fā)病率和病死率的重要因素之一,區(qū)分尋常型間質(zhì)性肺炎和非特異性間質(zhì)性肺炎有助于改善患者預(yù)后。尋常型間質(zhì)性肺炎以蜂窩影最為常見,可伴有網(wǎng)格影、支氣管擴(kuò)張等[26],對激素治療不敏感,預(yù)后較其他型差[22]。非特異性間質(zhì)性肺炎主要為磨玻璃樣變,可表現(xiàn)為網(wǎng)格影、支氣管擴(kuò)張、小葉間隔增厚等[27],易誤診為肺炎,激素治療效果較好。本例患者胸部CT 可見蜂窩影、網(wǎng)格及斑片狀高密度影,病變累及胸膜出現(xiàn)胸腔積液,先以右側(cè)為主,隨后左側(cè)逐漸增多,且并發(fā)嚴(yán)重氣胸,住院期間多個胸部CT 圖像對比示病灶在短期內(nèi)迅速進(jìn)展,呈游走性改變,符合RA 引起的胸膜及肺部改變,與文獻(xiàn)[15]中提出的觀點一致。臨床醫(yī)師應(yīng)重視與本專業(yè)知識相關(guān)的影像學(xué)改變,提高對RA 致肺-胸膜病變的影像學(xué)認(rèn)識。

本文報道1例伴發(fā)大量液氣胸且無關(guān)節(jié)癥狀的RA 患者的診治過程,提示臨床醫(yī)師對于肺實質(zhì)和胸膜受累、常規(guī)抗感染治療效果欠佳的患者,即使無關(guān)節(jié)癥狀,亦應(yīng)關(guān)注RA 的相關(guān)實驗室檢查,結(jié)合影像學(xué)特點,以明確診斷,避免誤診、漏診而延誤治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突