顧紹棟 羅 洪 王瑛珣 許祥飛

臍膨出是常見的嚴(yán)重先天性腹壁缺損性疾病，發(fā)病率為活產(chǎn)兒的1/4 000～1/7 000，是一種腹壁中線位置的缺損性疾病[1]。臍膨出分為三類:小型臍膨出、巨型臍膨出和疝囊破裂型臍膨出[2,3]。巨型臍膨出的標(biāo)準(zhǔn)是腹壁缺損直徑>5 cm，其中肝臟疝出占50%～75%[2,4]。較大臍膨出或伴有肝臟膨出的病死率為4%～37%。巨型臍膨出的治療目前沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[5]。由于腹壁發(fā)育不良，存在較大的腹壁缺損，一期手術(shù)后可導(dǎo)致腹腔容量較小，早期手術(shù)閉合腹壁會(huì)導(dǎo)致通氣不足[3]。手術(shù)后呼吸衰竭是其主要死亡原因[3,6]。

目前巨型臍膨出主流的治療方式是延遲閉合手術(shù)和分期閉合手術(shù)[7]。在分期手術(shù)中需要用補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁缺損并確保腹腔足夠的空間容量，待腹壁發(fā)育一段時(shí)間后行二期手術(shù)閉合缺損腹壁。修補(bǔ)材料以滌綸和硅膠成分為主，但無法避免感染、排異反應(yīng)等并發(fā)癥。我們將目前組織工程領(lǐng)域有用脫細(xì)胞基質(zhì)材料修補(bǔ)腹壁缺損的報(bào)道，但其效果仍存在爭議。臍帶作為自體生物材料在組織工程領(lǐng)域已有廣泛的研究，其在誘導(dǎo)組織重建方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。我們將修剪臍帶作為補(bǔ)片修復(fù)腹壁缺損，用于分期治療巨型臍膨出，現(xiàn)在報(bào)道如下。

該患者孕13周因B超檢查高度懷疑臍膨出來本院就診(圖1)，孕38周時(shí)產(chǎn)前B超提示巨大臍膨出(圖2)。孕38周剖宮產(chǎn)，生下一體重3 600 g男嬰?；颊叱錾蟊憩F(xiàn)為典型的巨型臍膨出，肝臟和部分小腸疝出體外，臍部腹壁缺損直徑約7 cm(圖3)。隨后，該患者在同一手術(shù)室的隔壁手術(shù)間接受了臍膨出修補(bǔ)術(shù)，為了防止出血和肝臟損害，術(shù)中保留了覆蓋肝臟表面的部分囊膜，將肝臟游離并置回腹腔(圖4)。然后裁剪臍帶，將連接臍環(huán)下半圈較厚部分的臍帶包含囊膜展開覆蓋缺損腹壁，用4-0可吸收線縫合裁剪后的臍帶和皮膚。術(shù)后予繃帶包扎，每2～3天換藥、碘伏消毒。3 d后開始母乳喂養(yǎng)，1周后出院。在隨診過程中，發(fā)現(xiàn)臍帶做成的補(bǔ)片逐漸攣縮，周圍組織逐漸向臍部靠攏(圖5A～圖5F)，70 d后臍部基本閉合，行二期手術(shù)修復(fù)腹壁肌肉及筋膜層。術(shù)后患者腹壁修復(fù)滿意，切口愈合良好。

圖1 巨型臍膨出患者孕13周時(shí)的超聲表現(xiàn) 圖2 臨產(chǎn)前的巨型臍膨出患者超聲表現(xiàn) 圖3 巨型臍膨出手術(shù)前外觀 圖4 黏連與肝臟的囊膜被原位保留下來

討論巨型臍膨出延遲閉合技術(shù)目前主要分兩類：一是用假體或臍帶和囊膜套住疝內(nèi)容物，然后懸吊，利用重力作用或加壓包扎促使疝出的肝臟或腸管回納腹腔，等待二期手術(shù)[8]。第二類是用補(bǔ)片進(jìn)行一期手術(shù)，修補(bǔ)缺損腹壁并確保腹腔足夠的空間容量以防術(shù)后發(fā)生腹腔間隔綜合征，待腹壁發(fā)育一段時(shí)間后行二期手術(shù)，縫合腹壁肌肉層、筋膜和皮膚。隨著組織工程技術(shù)的研究進(jìn)展，生物材料越來越受到青睞，2015年梁挺等[9]直接使用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)一期修補(bǔ)臍膨出17例，近期效果良好，但遠(yuǎn)期植入物的吸收、降解、攣縮，以及局部腹直肌、腹內(nèi)外斜肌、筋膜結(jié)構(gòu)構(gòu)建完美程度等仍有待進(jìn)一步觀察。

臍帶作為自體的生物材料在組織工程領(lǐng)域已有廣泛的研究。臍帶的構(gòu)成包括囊膜、兩根臍動(dòng)脈、一根臍靜脈以及退化的臍尿管和卵黃管。臍帶含有大量生長因子和不同類型的膠原蛋白以及間充質(zhì)干細(xì)胞等，可為細(xì)胞生長和組織構(gòu)建提供優(yōu)越的仿生環(huán)境[10]。

圖5 巨型臍膨出患者手術(shù)過程及術(shù)后外觀 注 A、B：手術(shù)時(shí)； C：手術(shù)后17 d； D：手術(shù)后37 d； E：手術(shù)后67 d; F:手術(shù)后70 d腹壁缺損被臍帶誘導(dǎo)成閉合狀態(tài)

臍帶作為自體“活”組織，無組織抗原性，無排異反應(yīng)，有一定的抗感染能力，具有較強(qiáng)的誘導(dǎo)組織再生的能力，是修補(bǔ)自身腹壁缺損的理想材料。2015年，候廣軍等[11]采用新生兒自身的臍帶修補(bǔ)腹裂26例，其中16例遠(yuǎn)期隨訪不再需要二次手術(shù)。而臍帶作為自身天然補(bǔ)片用來治療臍膨出鮮有報(bào)道。從本例來看，用臍帶作為補(bǔ)片修補(bǔ)臍膨出同樣可以獲得良好的效果。該手術(shù)方法與常用的延期閉合手術(shù)相比優(yōu)點(diǎn)在于： ①術(shù)后可早期進(jìn)奶。延期閉合手術(shù)時(shí)囊膜懸吊、外用磺胺嘧啶銀等操作都需要在監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行，且腸管暴露于腹腔，不便喂奶，增加了營養(yǎng)不良和各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。②減少住院時(shí)間。囊膜懸吊需要在新生兒監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行，住院時(shí)間長。與常用的分期手術(shù)相比優(yōu)勢在于： ①臍帶取材方便，帶蒂有血供，不會(huì)發(fā)生排異反應(yīng)，對腸道干擾小，進(jìn)奶時(shí)間可以明顯提前。②二期手術(shù)時(shí)不需要取出來。③臍帶比其他生物材料或者合成材料有更好的組織相容性和誘導(dǎo)組織再生的能力。

但臍帶作為補(bǔ)片一期修補(bǔ)肌肉和筋膜層，是否比異體生物材料取得更完美的組織工程構(gòu)建效果，仍值得進(jìn)一步研究。