師 茸，薛 琨，杜寶林

(1.延安市人民醫(yī)院燒傷整形美容科，陜西 延安 716000；2.渭南市中心醫(yī)院皮膚科，陜西 渭南 714000)

拇指的功能占整只手功能的三分之一，手部外傷中最為常見(jiàn)的損傷仍屬拇指脫套傷[1]。隨著工業(yè)化建設(shè)發(fā)展，各類(lèi)機(jī)械設(shè)備操作過(guò)程中均存在拇指脫套傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其治療原則是盡可能保留拇指的長(zhǎng)度，并恢復(fù)其外觀(guān)和功能[2-3]。目前，臨床修復(fù)拇指的方法較多，如真皮下血管網(wǎng)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、胸臍皮瓣和足趾及足部皮瓣修復(fù)[4]，但何種方式更加安全有效，仍待進(jìn)一步探討[5]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試了多種局部皮瓣修復(fù)，盡管皮瓣易于快速選擇、執(zhí)行，但都存在局限性，可能會(huì)造成供瓣區(qū)瘢痕，修復(fù)區(qū)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙[6]。有研究報(bào)道，原位拇指掌背側(cè)附近取皮瓣是一種較好的選擇，但其不能為重建提供足夠的皮膚覆蓋[7]。本研究通過(guò)設(shè)計(jì)復(fù)合皮瓣一期修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)脫套樣軟組織缺損，供區(qū)一期縫合或游離其他部位皮片移植覆蓋，比較示指背側(cè)與拇指掌背側(cè)復(fù)合皮瓣和前臂島狀皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)脫套樣軟組織缺損的臨床療效，旨在為其臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取延安市人民醫(yī)院2016年6月至2019年6月拇指遠(yuǎn)節(jié)脫套樣軟組織缺損患者42例，按照修復(fù)方案的不同分為觀(guān)察組和對(duì)照組。觀(guān)察組18例患者均行示指背側(cè)與拇指掌背側(cè)復(fù)合皮瓣修復(fù)。對(duì)照組24例患者均行其他部位帶蒂皮瓣修復(fù)，供區(qū)均來(lái)自前臂掌橈側(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①拇指遠(yuǎn)節(jié)脫套樣軟組織缺損；②要求保留拇指原狀；③遠(yuǎn)端指節(jié)骨完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有手外傷手術(shù)史；②無(wú)法耐受手術(shù)；③凝血功能?chē)?yán)重異常；④精神異常；⑤合并其他手指脫套樣軟組織缺損。2組患者臨床資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)延安市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：YARM20160012)。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組患者均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。觀(guān)察組示指近節(jié)背側(cè)皮瓣的設(shè)計(jì)與手術(shù)步驟：首先標(biāo)記示指背側(cè)動(dòng)脈的起點(diǎn)，位于手鼻煙窩中點(diǎn)與第2掌指關(guān)節(jié)橈背交界處連線(xiàn)以遠(yuǎn)2.5 cm，該點(diǎn)也是皮瓣靜脈和神經(jīng)通過(guò)的位置，沿起點(diǎn)定位示指背側(cè)動(dòng)脈，掌背部以該血管投影為中軸設(shè)計(jì)皮瓣，寬2～3 cm，根據(jù)缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣長(zhǎng)度，但不可超過(guò)指間關(guān)節(jié)。示指可根據(jù)超聲定位橈背側(cè)動(dòng)脈，以該動(dòng)脈為中心作S形切口，逐層切開(kāi)并游離，找到指背淺靜脈和指背神經(jīng)，保護(hù)該靜脈和神經(jīng)，離斷周?chē)o脈吻合支。游離橈背側(cè)動(dòng)脈淺筋膜1～2 cm，直至深筋膜。分離包含以上動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、深筋膜和骨間背側(cè)動(dòng)脈的筋膜蒂，逐漸游離形成皮瓣；保護(hù)好分離出來(lái)的血管蒂，將帶血管蒂的皮瓣覆蓋到受區(qū)。拇指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣的設(shè)計(jì)與手術(shù)步驟：選擇拇指橈背側(cè)皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)的長(zhǎng)寬比為2∶1，皮瓣面積略大于實(shí)際創(chuàng)面，呈網(wǎng)球拍狀，皮瓣長(zhǎng)軸應(yīng)與皮神經(jīng)保持走行一致，沿第一掌骨頭橈側(cè)的鋸齒線(xiàn)逐層切開(kāi)并分離，沿拇指橈側(cè)指背血管和神經(jīng)的走行方向進(jìn)行解剖，保留的蒂寬要大于1 cm，沿皮下分離淺筋膜形成的隧道，將該皮瓣轉(zhuǎn)移至拇指指間關(guān)節(jié)處，與示指近節(jié)背側(cè)皮瓣共同修復(fù)拇指，供區(qū)可直接一期縫合。

對(duì)照組前臂島狀皮瓣的設(shè)計(jì)與手術(shù)步驟：于前臂掌橈側(cè)上勾畫(huà)出連接腓骨肌和肱骨內(nèi)上髁的線(xiàn)，在該線(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)三分之一區(qū)域定位皮瓣的動(dòng)脈軸，根據(jù)拇指脫套的面積，于該處作面積匹配的切口，逐層切開(kāi)直至深筋膜，于橈側(cè)腕屈肌與屈指肌淺層之間的間隙找到橈神經(jīng)血管束，沿橈動(dòng)脈找到血管穿支分支，游離并行的靜脈，以超聲定位橈動(dòng)脈血管走行區(qū)，在該走行區(qū)設(shè)計(jì)一個(gè)梯形皮瓣，游離內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的末梢分支，保護(hù)好血管蒂，將該皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。將前臂外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)指神經(jīng)吻合，皮瓣覆蓋于拇指脫套處，供區(qū)可選擇其他部位皮片修復(fù)。

1.3 隨訪(fǎng)及觀(guān)察指標(biāo)

出院后門(mén)診及電話(huà)隨訪(fǎng)4～34個(gè)月，無(wú)死亡及失訪(fǎng)病例。觀(guān)察記錄2組患者皮瓣面積、遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度、痛覺(jué)滿(mǎn)意度、觸覺(jué)滿(mǎn)意度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。痛覺(jué)滿(mǎn)意度測(cè)定：囑患者閉眼后將大頭針以同樣力度分別刺入修復(fù)部位和健側(cè)手的相同部位，讓患者評(píng)定兩側(cè)疼痛是否有區(qū)別，以此來(lái)判定痛覺(jué)滿(mǎn)意度。觸覺(jué)滿(mǎn)意度測(cè)試：應(yīng)用毛筆觸碰經(jīng)過(guò)修復(fù)的拇指脫套處，與健側(cè)手同一部位比較；雙腳規(guī)兩點(diǎn)分別輕觸患者修復(fù)處，逐漸縮小距離，無(wú)法分辨為兩點(diǎn)時(shí)，與健側(cè)手同一區(qū)域進(jìn)行對(duì)比；讓患者用修復(fù)的拇指脫套部位和健側(cè)手的同一部位觸摸不同材質(zhì)的物質(zhì)，區(qū)分兩者分辨度是否存在差異；用毛筆在修復(fù)的拇指脫套部位和健側(cè)手的同一部位畫(huà)相同的圖形，測(cè)試患者能否辨別其差異，以上4項(xiàng)中有3項(xiàng)及以上合格則認(rèn)為觸覺(jué)滿(mǎn)意度高。所有觀(guān)察指標(biāo)均由未參與本研究的2位醫(yī)生測(cè)量，結(jié)果有差異者取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者皮瓣均存活。觀(guān)察組術(shù)后2例皮瓣愈合不良，出現(xiàn)1 cm2大小缺損，未再次植皮，多次換藥后愈合。對(duì)照組術(shù)后1例皮瓣出現(xiàn)皮下感染積液，注射器抽吸、加壓包扎后治愈；2例出現(xiàn)皮下血腫，行血腫清除后，未再次植皮，自行康復(fù)。2組患者遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組患者皮瓣面積、痛覺(jué)滿(mǎn)意度、觸覺(jué)滿(mǎn)意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)觀(guān)察指標(biāo)比較

3 討論

當(dāng)拇指遭受暴力時(shí)，會(huì)出現(xiàn)反射性強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致拇指脫套樣組織缺損[8]。受損的拇指會(huì)出現(xiàn)脫套樣損傷，主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷邊緣不規(guī)則挫傷和撕脫[9]。由于受損的軟組織、血管和神經(jīng)在撕脫過(guò)程中受力不均，會(huì)造成血管內(nèi)膜嚴(yán)重挫傷，尤其是血管和神經(jīng)的損傷，而拇指遠(yuǎn)節(jié)脫套樣軟組織缺損較多，僅殘余指骨與肌腱，進(jìn)行血管與神經(jīng)的修復(fù)極為困難，具有挑戰(zhàn)性[10]。雖然目前可供選擇的皮瓣修復(fù)方式較多，但也存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)[11]。本研究通過(guò)設(shè)計(jì)示指背側(cè)與拇指掌背側(cè)復(fù)合皮瓣來(lái)修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)脫套樣軟組織缺損，以期為其臨床治療提供依據(jù)。

拇指遠(yuǎn)節(jié)脫套樣軟組織缺損的修復(fù)所需解決的主要問(wèn)題如下：①外形美觀(guān)，這要求供區(qū)皮膚的色澤與厚度要與受區(qū)手指相近；②減少肢體長(zhǎng)時(shí)間的固定，要求供區(qū)在患指附近，可通過(guò)帶蒂或吻合血管來(lái)解決該問(wèn)題；③因軟組織缺損較多，手部單個(gè)皮瓣不能滿(mǎn)足受區(qū)的要求，需要復(fù)合皮瓣來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題；④拇指功能恢復(fù)，要求術(shù)后拇指對(duì)掌功能區(qū)有良好的觸覺(jué)，需要移植的皮瓣帶有順行的神經(jīng)[12]。示指背側(cè)與拇指掌背側(cè)復(fù)合皮瓣修復(fù)拇指脫套傷是應(yīng)用同側(cè)示指背側(cè)皮瓣順行修復(fù)拇指橈側(cè)的皮膚缺損，示指背側(cè)皮瓣為非功能區(qū)，以非功能區(qū)的皮瓣來(lái)修復(fù)功能區(qū)的缺損更符合手外科的治療原則[13]。拇指掌側(cè)固有動(dòng)脈可分出橈側(cè)和尺側(cè)指動(dòng)脈，其中橈側(cè)指動(dòng)脈直徑較寬，并且與周?chē)难苄纬韶S富的交通支[14]。因此，對(duì)于未損傷拇指掌側(cè)固有動(dòng)脈的拇指脫套樣軟組織缺損患者，通過(guò)同側(cè)示指背側(cè)皮瓣順行修復(fù)拇指的皮膚缺損，示指背側(cè)血供良好，皮瓣色澤、厚度、形態(tài)、質(zhì)地與缺損處更加接近，修復(fù)皮瓣面積更小，視覺(jué)效果更佳[15]。本研究中修復(fù)皮瓣面積明顯小于傳統(tǒng)其他部位帶蒂皮瓣，與上述研究結(jié)果一致。

單純應(yīng)用拇指掌背側(cè)或示指背側(cè)皮瓣會(huì)造成供區(qū)需再次植皮治療或缺損面積過(guò)大引起瘢痕形成和虎口痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。而復(fù)合皮瓣可以保留患者術(shù)后患指長(zhǎng)度，掌功能恢復(fù)好，外觀(guān)好，不臃腫，掌橈側(cè)(功能側(cè))術(shù)后感覺(jué)好，手部功能恢復(fù)佳，術(shù)后手部不需要固定制動(dòng)，一期手術(shù)就能完成全部治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[17]。有研究認(rèn)為選擇前臂島狀皮瓣，通過(guò)橈神經(jīng)感覺(jué)支及頭間靜脈修復(fù)再植，修復(fù)拇指脫套樣損傷，同樣具有良好的效果，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[18]。本研究比較復(fù)合皮瓣與前臂島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與上述研究基本一致。本研究選取的復(fù)合皮瓣，使缺損處修復(fù)更為容易、便捷，擁有和前臂掌橈側(cè)帶蒂皮瓣相同的充足皮瓣，減少了皮瓣不足、瘢痕形成或虎口痙攣等原因造成的遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度降低，因此本研究中觀(guān)察組與對(duì)照組遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

其他部位帶蒂皮瓣進(jìn)展受限的另一個(gè)原因是術(shù)后觸覺(jué)及痛覺(jué)的異常喪失[18]，即使其他部位帶蒂皮瓣也存留有神經(jīng)組織，但與拇指遠(yuǎn)節(jié)中的神經(jīng)性質(zhì)、周徑存在一定差異，而帶蒂示指背側(cè)皮瓣內(nèi)含有指背神經(jīng)，與拇指遠(yuǎn)節(jié)神經(jīng)來(lái)源相同，周徑相似，保證了術(shù)后良好的觸覺(jué)及痛覺(jué)功能，較其他部位帶蒂皮瓣觸覺(jué)及痛覺(jué)功能恢復(fù)更好。有研究認(rèn)為，島狀皮瓣對(duì)于神經(jīng)的吻合效果較好，尤其是對(duì)于拇指脫套傷的患者，利于術(shù)后拇指感覺(jué)功能的恢復(fù)[19]，本研究結(jié)果與之相似。其他部位的皮瓣雖然保證了充足的修復(fù)皮瓣，但其與拇指脫套區(qū)域原皮膚質(zhì)地差異大，會(huì)導(dǎo)致修復(fù)區(qū)域感覺(jué)滿(mǎn)意度差[20]。本研究中復(fù)合皮瓣內(nèi)血運(yùn)豐富，利于拇指感覺(jué)的恢復(fù)，且不犧牲主要?jiǎng)用}，對(duì)供區(qū)遠(yuǎn)端血運(yùn)及感覺(jué)影響小，供區(qū)可直接縫合，線(xiàn)性瘢痕對(duì)供區(qū)外觀(guān)功能影響小，手術(shù)均可一次完成，無(wú)需二次手術(shù)斷蒂或皮瓣修整。

綜上所述，示指背側(cè)與拇指掌背側(cè)復(fù)合皮瓣修復(fù)拇指脫套樣軟組織缺損，患者損傷部位感覺(jué)功能恢復(fù)良好，外觀(guān)更為美觀(guān)。但本研究也存在不足，該手術(shù)較復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求很高，在基層醫(yī)院開(kāi)展相對(duì)受限，且未將拇指末節(jié)缺損患者納入研究，通過(guò)該手術(shù)方式聯(lián)合髂骨植骨再造拇指末節(jié)缺損將納入下一步的研究中。