林 海，王 燕

(海南省婦女兒童醫(yī)學中心藥學部，海南 海口 571100)

外科手術中手術部位感染(surgical site infection,SSI)占醫(yī)院感染的38%[1]，嚴重影響患者預后，導致并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和醫(yī)療成本不斷升高[2]。SSI的發(fā)生受多種因素影響[3]。預防和控制SSI是外科領域重點關注的問題，也是醫(yī)院感染監(jiān)控管理的重心。有研究表明，影響SSI發(fā)生的因素包括手術切口消毒、手術時間、失血量、術后傷口的清潔與干燥、臨床護理情況及患者個人情況等[4]，其中抗菌藥物規(guī)范有效的使用是主要影響因素[5]。近年來，在預防和控制SSI中抗菌藥物的合理應用備受關注，2018年5月《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用的指導意見》中強調，在繼續(xù)關注Ⅰ類切口圍術期預防用藥的基礎上，加強對Ⅱ類切口圍術期預防使用抗菌藥物的管理，要求使用抗菌藥物治療時應最大限度預防耐藥菌株的形成[6]。研究表明，詳細了解手術切口病原菌的分布和耐藥情況，有針對性地使用抗菌藥物，對感染的防控有著重要的意義[7]。對于SSI的預防和控制，各個地區(qū)及醫(yī)療機構情況差異較大，而且隨著時間變遷，階段性地了解本地區(qū)醫(yī)療機構SSI病原菌的分布和耐藥情況，對合理預防和控制SSI發(fā)生有重要意義。本研究著重分析某兒童醫(yī)院外科手術后切口感染分離出的病原菌及其耐藥情況，為指導醫(yī)療機構合理地預防和控制感染提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2018年1月至2019年12月海南省婦女兒童醫(yī)學中心12歲及以下患兒外科手術(包括胸外科、顱腦外科、泌尿外科、骨科及胃腸外科手術)后切口感染的創(chuàng)口分泌物及膿液標本，剔除污染不合格及重復送檢標本。

1.2 培養(yǎng)及藥敏試驗

標本處理后進行分離培養(yǎng)，采用VITEK 2 Compact全自動微生物藥敏分析儀及配套鑒定試劑盒進行細菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗，藥敏試驗判斷標準嚴格參照2018年及2019年美國臨床實驗室標準化研究協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)文件標準執(zhí)行[8]。

1.3 標準質控菌株

質控菌株:金黃色葡萄球菌(菌種編號：ATCC25923)、大腸埃希菌(菌種編號：ATCC25922)、銅綠假單胞菌(菌種編號：ATCC27853)、糞腸球菌(菌種編號：ATCC29212)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用WHONET 5.6 軟件對細菌的菌種及病原菌藥敏試驗中各種抗菌藥物藥敏結果數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析，根據(jù)不同的培養(yǎng)目標菌選擇對應參數(shù)。

2 結果

2.1 病原菌種類分布

共收集到292例患者的創(chuàng)口分泌物和膿液標本,檢出169株病原菌，檢出率57.9%,其中革蘭氏染色陽性球菌共100株(59.2%),以金黃色葡萄球菌為主;革蘭氏染色陰性桿菌57株(33.7%)，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主;真菌12株(7.1%),以白色念珠菌為主，見表1。

表1 術后創(chuàng)口分泌物及膿液細菌培養(yǎng)結果

2.2 主要分離出的革蘭氏染色陽性球菌耐藥情況

金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率高達95.9%，對大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素及克林霉素耐藥率超過50.0%，對苯唑西林的耐藥率為48.3%；表皮葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率為90.0%;金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對萬古霉素和利奈唑胺的敏感率為100%?；前奉愃幬飶头叫轮Z明及氨基糖苷類藥物慶大霉素敏感率較高，見表2。四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、利福平、莫西沙星、替加環(huán)素、喹努普汀/達福普汀在兒童中副作用較大，臨床應用極少，故不作討論。

表2 金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌耐藥分析(%)

2.3 主要分離出的革蘭氏染色陰性桿菌耐藥情況

大腸埃希菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物頭孢曲松、氨芐西林等的耐藥性略高，對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢替坦敏感，對單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南敏感。對含酶抑制劑的抗菌藥物氨芐西林/他唑巴坦和哌拉西林/他唑巴坦敏感，對氨基糖苷類藥物阿米卡星、慶大霉素也敏感，對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南、厄他培南敏感。肺炎克雷伯菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物頭孢唑啉、頭孢曲松等有較高的耐藥性，對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢替坦敏感，對單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南敏感。對氨基糖苷類藥物阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素和碳青霉烯類亞胺培南、厄他培南敏感。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對各類抗菌藥物都較敏感，見表3、4。

表4 銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌耐藥分析(%)

3 討論

手術切口分為清潔切口、清潔—污染切口、污染切口或感染切口。美國疾病控制與預防中心手術部位感染預防指南將SSI定義為：術后30 d內(nèi)發(fā)生于手術切口處或其周圍(切口或器官/間隙)的手術操作相關感染；若手術植入假體材料，則為術后90 d內(nèi)發(fā)生的手術操作相關感染[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，各類切口SSI發(fā)生率中清潔切口為1.3%～2.9%，清潔—污染切口為2.4%～7.7%，污染切口為6.4%～15.2%，感染切口為7.1%～40.0%[10]。

SSI的致病菌一方面來自于皮膚菌群，包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌及鏈球菌；另一方面在一些涉及內(nèi)臟腔道的手術如腸道手術中，致病菌還包括內(nèi)臟或附近黏膜表面的內(nèi)源菌群，多以革蘭氏染色陰性桿菌為主，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等。

金黃色葡萄球菌是人體表面常駐菌群，是切口感染最常見的病原菌，在SSI中備受關注。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)規(guī)定，目標菌耐藥率超過40.0%的抗菌藥物，應當慎重經(jīng)驗用藥，目標菌耐藥率超過50.0%的抗菌藥物，應當參照藥敏實驗結果選擇用藥[11]。本研究藥敏試驗顯示，金黃色葡萄球菌對青霉素高度耐藥，臨床已經(jīng)不能使用；而其對大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素及克林霉素的耐藥率也較高，也不能作為經(jīng)驗性選擇用藥；對磺胺類藥物復方新諾明及氨基糖苷類藥物阿米卡星、慶大霉素敏感率雖然較高，但由于這些藥物對兒童有毒副作用，臨床不作為一線使用。

近年來，苯唑西林耐藥株(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)及苯唑西林耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin resistant coagulase-negative staphylococci,MRCNS)廣泛流行與傳播，2019年復旦大學附屬華山醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測結果顯示，金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率高達50.1%[12]，MRCNS對苯唑西林耐藥率高達77.5%。MRSA和MRCNS對大多數(shù)抗菌藥物耐藥，給臨床感染的治療帶來極大困難[13]。MRSA和MRCNS對青霉素類，第1代、2代、3代頭孢，氨基糖苷類，氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物都耐藥，目前只對替考拉寧、頭孢洛林、利奈唑胺、萬古霉素有較高的敏感性[12]。MRSA耐藥率高是因為其攜帶的耐藥基因可以相互轉染，使其耐藥性更容易傳播[14-15]。根據(jù)耐藥基因不同對MRSA進行SCCmec分型，其中SCCmec Ⅲ型是亞洲地區(qū)MRSA醫(yī)院感染的最主要原因，同時其傳播性也較強[16]。孫夢瑗等[17]對成都地區(qū)手術切口金黃色葡萄球菌感染進行分子流行病學及耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，SCCmec Ⅰ型及Ⅳ型是主要的致病菌。因此，對MRSA的防控需要結合本地區(qū)的流行病學情況。本研究未對MRSA進行分型，但苯唑西林藥性檢測作為葡萄球菌多重耐藥的標準，金黃色葡萄球菌對其耐藥率為48.3%，對苯唑西林耐藥的表皮葡萄球菌只檢出1例，從結果看，兒童SSI中金黃色葡萄球菌及MRCNS對苯唑西林耐藥情況比成人略好[10]；萬古霉素和利奈唑胺是治療多重耐藥的金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌的最后一道防線，本研究中這2種藥物對以上2種細菌的敏感率為100%，表明對MRSA和MRCNS的最后一道防線還未被突破，但是臨床仍要引起重視。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是SSI中最常見的革蘭氏染色陰性桿菌，都屬于腸桿菌科細菌，通常定植于腸道，肺炎克雷伯菌還可存在于呼吸道，兩者在一些胃腸手術切口感染中常被檢出。文獻報道，胸科手術SSI中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占12.86%、15.64%[18]，而在胃腸手術中高達52.0%、16.1%[19]。本研究中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占13.1%和10.1%，這與兒童醫(yī)院開展胃腸手術少、胸科手術多有關。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥是通過產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶(質粒介導)來水解各種β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。少部分腸桿菌屬還能產(chǎn)生碳青霉烯酶，從而對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥。近年來，抗菌藥物的使用越來越廣泛，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥情況越來越不樂觀。本研究中大腸埃希菌對氨芐西林、復方新諾明、頭孢曲松有很高的耐藥率，與以往文獻報道一致[12]；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物存在耐藥[12]，本研究中亞胺培南及厄他培南也存在一定的耐藥率，分別為20.3%和0.3%。碳青霉烯類抗菌藥物作為抗革蘭氏染色陰性桿菌的最后一道防線，出現(xiàn)耐藥，則情況不容樂觀。對含酶抑制劑的哌拉西林/他唑巴坦敏感說明耐藥性的產(chǎn)生與β-內(nèi)酰胺酶相關；慶大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星等藥物在兒童中很少使用，因而耐藥率較低。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是SSI重要的致病菌，都可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而耐藥[20]。文獻報道,鮑曼不動桿菌對頭孢曲松、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有很高的耐藥性，甚至對于亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物也耐藥且具有逐年增高的趨勢[21]。本研究中銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率都不高，與文獻報道不一致[22]，與這2種細菌在兒童醫(yī)院內(nèi)感染檢出少有關。

為減少SSI抗菌藥物的使用，除了靜脈給藥外，在一些手術中還使用局部給藥的方法，但這些與指南不相符的方法能否降低SSI仍存在爭議。在一項薈萃分析中，局部使用慶大霉素海綿不會降低SSI發(fā)生率[23]，而在另一項研究中慶大霉素膠原蛋白植入物降低了SSI的發(fā)生率[24]。而局部給藥必定會增加耐藥性產(chǎn)生的風險，因此是否選擇局部給藥還需進一步的探討。

綜上，兒童外科手術后SSI的致病菌以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，根據(jù)致病菌在手術部位的分布和耐藥特點選擇合適的抗菌藥物尤為重要。臨床醫(yī)生應當盡量減少或避免經(jīng)驗用藥，關注本院及本病區(qū)微生物檢出及耐藥情況，根據(jù)手術前后的實際情況合理應用抗菌藥物。