蔣耀峰，沈 洋，董 譽(yù)，王 立，李元洋

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇 南京210014)

腦出血是一種非外傷所致的自發(fā)性出血，由于機(jī)體血壓升高引起小動(dòng)脈硬化進(jìn)而導(dǎo)致血管破裂，這一病理過(guò)程稱為高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)[1]。HICH是高血壓中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)于老年人群，且男性發(fā)病率高于女性[2]。HICH發(fā)病后，可逐漸出現(xiàn)血腫，血腫本身繼發(fā)的一系列生理病理改變，加上血腫的占位效應(yīng)，可釋放大量毒性物質(zhì)，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙或癱瘓，甚至危及生命[3]。早期消除血腫，阻斷血腫繼發(fā)的病變，是治療HICH的中心原則[4]。經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)能發(fā)揮良好的清除血腫作用，但該術(shù)式也存在術(shù)后并發(fā)癥較多、創(chuàng)傷較大等不足[5]。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)因其具備創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸獲得臨床工作者及患者的青睞[6]。但臨床對(duì)于神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療HICH的具體療效尚存在一定的爭(zhēng)議，故本研究通過(guò)對(duì)比神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)與經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)對(duì)HICH患者神經(jīng)功能、炎癥因子和預(yù)后的影響，以期為該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年5月至2019年3月我院收治的80例HICH患者的臨床資料，根據(jù)是否采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助分為A組和B組。A組38例，其中男26例，女12例；年齡57～79歲，平均(68.73±3.82)歲；高血壓病程1～7年，平均(4.06±0.84)年；出血量30～43 mL，平均(35.92±1.83)mL；合并高脂血癥3例，糖尿病5例，冠心病6例。B組42例，其中男27例，女15例;年齡54～78歲，平均(68.14±4.29)歲；高血壓病程1～9年，平均(4.23±0.95)年；出血量30～41 mL，平均(35.26±1.74)mL；合并高脂血癥5例，糖尿病4例，冠心病7例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HICH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②符合手術(shù)指征；③均為首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間≤24 h；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙，意識(shí)不清，配合性較差；②心、肝、腎等器官功能障礙；③合并傳染病、凝血功能障礙；④合并顱內(nèi)或全身感染性疾?。虎蒿B內(nèi)血管畸形、腦干出血等引起的血腫；⑥接受過(guò)溶栓治療。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

2組患者術(shù)前均給予預(yù)防感染、糾正酸堿失衡、止血、吸氧、糾正水和電解質(zhì)代謝紊亂、控制顱內(nèi)壓等常規(guī)治療，手術(shù)操作由同一組醫(yī)師完成。

A組給予經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉，確認(rèn)出血位置后，切開(kāi)頭皮，作1個(gè)長(zhǎng)約5 cm的弧形切口，應(yīng)用磨鉆鉆骨孔，直徑約 5 cm，以蝶骨嵴為中心，將硬膜呈弧形剪開(kāi)。隨后打開(kāi)側(cè)裂池，徹底暴露島葉皮質(zhì)，根據(jù)實(shí)際情況選擇手指大小和粗細(xì)的自制膠片卷，將通道撐大，經(jīng)外側(cè)裂入路清除血腫。

B組給予神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉，切口定位在發(fā)際內(nèi)跨外側(cè)裂弧形處，緩慢切開(kāi)頭皮和組織，長(zhǎng)度約為5 cm，應(yīng)用手搖鉆鉆骨孔，分離腦組織后，建立1個(gè)直徑約為1.5 cm的通道，露出外側(cè)裂中段，沿側(cè)裂額葉分離血腫。置入神經(jīng)內(nèi)鏡，在神經(jīng)內(nèi)鏡下清除較大的血凝塊，繞開(kāi)附近的其他正常組織。應(yīng)用無(wú)菌溫生理鹽水沖洗血腫，無(wú)活動(dòng)性出血后可緩慢退出神經(jīng)內(nèi)鏡。

術(shù)后所有患者采取頭低位、患側(cè)臥位，適當(dāng)補(bǔ)液，給予常規(guī)抗感染、脫水等基本治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者血腫清除率、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。比較2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(neurotrophic factors,NF)、S100B蛋白水平等神經(jīng)功能指標(biāo)。采用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(neurological deficit score,NDS)[8]評(píng)價(jià)2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d的神經(jīng)功能，NDS評(píng)分為0～45分，分?jǐn)?shù)越高，表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。比較2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d的白介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等炎癥因子指標(biāo)。記錄2組患者死亡情況。參照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale,GOS)[9]評(píng)價(jià)患者預(yù)后：死亡為1分；僅存在睜眼等最低限度反應(yīng)即植物人狀態(tài)為2分；殘疾、意識(shí)清晰、日常生活需照料即重度殘疾為3分；可獨(dú)立生活、適量工作即輕度殘疾為4分；伴輕度殘疾、但未對(duì)日常生活與工作造成影響即恢復(fù)良好為5分，將4～5分定義為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)指標(biāo)比較

B組術(shù)中出血量少于A組，血腫清除率高于A組，手術(shù)時(shí)間短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 患者血清炎癥因子指標(biāo)比較

2組術(shù)前IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1 d的IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平均較術(shù)前升高，但B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者血清炎癥因子指標(biāo)比較

2.3 患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較

2組術(shù)前NSE、NF、S100B蛋白水平及NDS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1 d的NSE、NF、S100B蛋白水平及NDS較術(shù)前均降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較

2.4 患者預(yù)后情況比較

B組預(yù)后良好率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 患者預(yù)后情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓患者持續(xù)性血壓升高，引起腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致血管阻力增加，小動(dòng)脈缺氧、缺血引起代謝障礙，使得腦小動(dòng)脈發(fā)生脂肪玻璃樣病變和纖維樣壞死，形成夾層動(dòng)脈瘤，當(dāng)患者受到外來(lái)性刺激引起血壓突然升高時(shí)，夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，進(jìn)而發(fā)生腦出血[10]。據(jù)以往研究表明，我國(guó)每年約有40萬(wàn)新發(fā)腦出血患者，其中HICH是最常見(jiàn)的類型[11]。HICH發(fā)病早期若未及時(shí)治療，顱內(nèi)出血后血塊凝結(jié)壓迫神經(jīng)根，會(huì)引起神經(jīng)功能障礙[12]。但這種生理病理改變的具體機(jī)制尚不明確，可能是因?yàn)榫植垦[可釋放出活性物質(zhì)，而腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下遭受到這些活性物質(zhì)的攻擊，出現(xiàn)滲透梯度和離子水平的變化，引起神經(jīng)損傷[13]。

經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)作為早期治療HICH的常用術(shù)式仍然受到較多基層醫(yī)院的青睞，由于其兼顧了大骨瓣減壓，在神經(jīng)內(nèi)鏡不普及的單位使較多患者得到了救治[14]。但其存在術(shù)后創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，會(huì)影響患者自身機(jī)體恢復(fù)能力，造成治療效果不理想[15]。目前低損傷及微創(chuàng)的手術(shù)方式已受到眾多醫(yī)生和患者的青睞，正如本研究結(jié)果所示，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)可提高血腫清除率，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)需要人工微創(chuàng)手術(shù)通道對(duì)血腫進(jìn)行清除，耗時(shí)較長(zhǎng)；而神經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行該手術(shù)操作，視野寬闊，利于血腫附近細(xì)小血管的辨認(rèn)，方便發(fā)現(xiàn)細(xì)微出血點(diǎn)，可充分止血，減少術(shù)中出血量，并能在短時(shí)間內(nèi)清除血塊，提高血腫清除率，縮短手術(shù)時(shí)間[16-17]。以往研究表明，顱腦手術(shù)可誘導(dǎo)黏附單核細(xì)胞生成PCT，同時(shí)顱腦手術(shù)中腦組織過(guò)度的暴露、牽拉等均能誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生局部或全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致IL-6、TNF-α、PCT、CRP等炎癥因子過(guò)度表達(dá)，而這些炎癥因子水平與組織受損程度呈正相關(guān)[18]。另HICH的治療目標(biāo)除了清除血腫的占位效應(yīng)，還包括最大程度地減少神經(jīng)功能損傷。NSE是神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞特有的一種酸性蛋白酶，機(jī)體正常狀態(tài)下其含量極低，腦組織供氧不足時(shí)血腦屏障被破壞，NSE被釋放入血液中[19]；NF是調(diào)節(jié)周圍中樞神經(jīng)元生長(zhǎng)發(fā)育并維持神經(jīng)元存活的一種蛋白，在神經(jīng)元的發(fā)育、分化、生長(zhǎng)、再生過(guò)程中均發(fā)揮重要作用[20]；S100B蛋白是血—腦脊液屏障損傷標(biāo)志物，腦組織受損后透過(guò)血—腦脊液屏障進(jìn)入血液，其水平越高提示患者病情越重[21]。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)可有效減輕HICH患者機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)，避開(kāi)血管，避免硬膜外血腫的激發(fā)情況，減少術(shù)中損傷，且血腫清除率高，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者腦組織損害更小，能減輕神經(jīng)功能損傷。在患者預(yù)后方面，因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)操作創(chuàng)傷較小，可有效清除患者體內(nèi)血腫，減輕患者神經(jīng)損傷，所以采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療的患者預(yù)后更佳[22-23]。但本研究中2組患者的病死率未見(jiàn)差異，有待后續(xù)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究以驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確性。需要注意的是，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)需要術(shù)者具備豐富的臨床操作經(jīng)驗(yàn)，術(shù)者需不斷提高手術(shù)操作水平，以獲得良好的手術(shù)效果。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療HICH患者，手術(shù)效果好，術(shù)后機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)較小，可有效減輕患者神經(jīng)功能損傷，患者預(yù)后佳。