江良波，郭 駿，禹志宏，孫 晨，曹 洪，程鑫華，孫志波，郭 瀟

(十堰市人民醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北 十堰 442000)

兒童肱骨髁上骨折常見于肘關(guān)節(jié)外傷，占兒童骨折發(fā)生率的16%[1]；其中以伸直型骨折較為常見[2-3]。兒童肱骨髁上骨折按Gartland分型可分為Ⅰ～Ⅲ型，Ⅰ型骨折可保守治療，部分Ⅱ型骨折及Ⅲ型骨折常需手術(shù)治療[4]。由于各地區(qū)醫(yī)療水平的提高，很多醫(yī)院對Ⅱ型骨折均嘗試保守治療，我院收治的Ⅱ型骨折患兒常經(jīng)保守治療，故在此次研究中被排除。我院對于Gartland Ⅲ型骨折的主要手術(shù)治療方式為閉合或切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定。但對于兒童肱骨髁上骨折應(yīng)該行早期急診手術(shù)還是延期手術(shù)，目前尚無定論。有學(xué)者認(rèn)為，兒童肱骨髁上骨折應(yīng)該行早期急診手術(shù)，以減少因骨折移位而損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險，延期手術(shù)會使肘部軟組織腫脹，加大手術(shù)復(fù)位難度，增加切開復(fù)位率[5-6]。然而，也有研究表明，無血管神經(jīng)損傷的兒童肱骨髁上骨折行早期急診手術(shù)或延期手術(shù)的切開復(fù)位率、并發(fā)癥發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異[7-9]。本研究通過觀察及隨訪圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，探討并分析無血管神經(jīng)損傷的兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折不同手術(shù)時機(jī)的選擇及臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2019年1月我科收治的60例無血管神經(jīng)損傷的兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患者進(jìn)行前瞻性研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為早期組和對照組，每組30例。早期組患者在損傷早期(<12 h)實施手術(shù)，對照組患者擇期(>12 h)實施手術(shù)。2組患者均為跌倒摔傷或撞擊傷，就診時傷肘關(guān)節(jié)均有不同程度的腫脹、肘內(nèi)外翻畸形、疼痛和肘關(guān)節(jié)主動活動受限等臨床表現(xiàn)。經(jīng)詳細(xì)詢問病史、嚴(yán)格物理查體、急診完善肘關(guān)節(jié)X射線及患肢血管超聲明確診斷為無血管神經(jīng)損傷的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折。2組患者的年齡、性別、骨折側(cè)、受傷機(jī)制及肘內(nèi)外翻畸形構(gòu)成比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①跌倒摔傷或撞擊傷致兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折；②閉合性骨折且不伴有血管、神經(jīng)損傷；③該部位初次骨折且未接受過其他方式治療；④均采用閉合或切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)；⑤隨訪時間>12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①延遲手術(shù)7 d及以上；②同時合并患肢其他部位骨折；③合并骨代謝性疾病；④病歷資料不完整。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師主刀，患者家屬或代理人對治療方案知情同意。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

常規(guī)行氣管插管全身麻醉，患肢外展并置于可透視的手臂板上，安裝止血帶，常規(guī)消毒貼保護(hù)膜。全部患者均采用閉合復(fù)位，患肘外展屈曲30°，術(shù)者握前臂縱向牽引，助手握上臂予以牽引，持續(xù)牽引緩慢伸直肘關(guān)節(jié)以糾正短縮畸形，注意觀察外觀及提攜角，持續(xù)牽引下術(shù)者右手握持肱骨內(nèi)外側(cè)髁經(jīng)側(cè)方擠壓糾正尺偏和橈偏畸形，并將右手置于尺骨鷹嘴，緩慢屈肘并擠壓尺骨鷹嘴糾正前后移位。C型臂透視下觀察肘關(guān)節(jié)正位有無尺偏畸形，側(cè)位前傾角是否恢復(fù)、有無旋轉(zhuǎn)畸形，若肘關(guān)節(jié)閉合復(fù)位滿意，保持肩關(guān)節(jié)外展約90°，內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)，保持前臂中立位，于肱骨外髁略偏后方與肱骨縱軸呈40°～45°交叉處經(jīng)皮刺入1枚1.5 mm克氏針，至對側(cè)骨皮質(zhì)有突破感時停止。于肱骨內(nèi)側(cè)髁與肱骨縱軸呈40°～45°交叉處刺入克氏針1枚，注意在操作過程中用手指將皮下組織向尺神經(jīng)溝推移，以保護(hù)尺神經(jīng)，避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷。操作完畢后，觀察肘提攜角，C型臂透視下見骨折對位、對線可，內(nèi)固定位置良好；若肘關(guān)節(jié)閉合復(fù)位不滿意，則行切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中游離尺神經(jīng)并前置于皮下。克氏針折彎于皮外，前臂中立位石膏外固定，術(shù)后創(chuàng)面隔日換藥以預(yù)防感染，觀察患肢腫脹及神經(jīng)功能，石膏固定3周后復(fù)查X射線片，根據(jù)臨床愈合情況決定拆除內(nèi)、外固定時間。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時間、切開復(fù)位率、骨折愈合時間、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間、住院時間。比較2組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括急性骨筋膜室綜合征、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、針道或皮緣感染、肘關(guān)節(jié)畸形、再手術(shù)等。采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評價2組患者手術(shù)前后疼痛情況：0分，無任何疼痛感覺；1～3分，輕度疼痛，不影響生活、工作；4～6分，中度疼痛，對工作及生活產(chǎn)生輕度影響；7～10分，重度疼痛，疼痛較劇烈，不能從事正常工作及生活。采用Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分評價2組患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：優(yōu)，90～100分；良，80～89分；可，60～79分；差，60分以下。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效指標(biāo)比較

術(shù)后隨訪9～18個月，平均(14.2±5.29)個月。早期組閉合復(fù)位成功28例，切開復(fù)位2例；對照組閉合復(fù)位成功27例，切開復(fù)位3例，2組切開復(fù)位率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組手術(shù)時間、骨折愈合時間、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者療效指標(biāo)比較

2.2 2組患者術(shù)后疼痛及肘關(guān)節(jié)功能情況比較

2組術(shù)后3 d的VAS評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分：早期組優(yōu)27例，良1例，優(yōu)良率93.33%；對照組優(yōu)26例，良1例，優(yōu)良率90.00%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者VAS評分和Morrey評分比較

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

早期組術(shù)后2例出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)域麻木，對照 組3例出現(xiàn)此癥狀，予營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)理療后癥狀均在3個月內(nèi)緩解；早期組3例、對照組2例出現(xiàn)針道或皮緣感染，取分泌物細(xì)菌培養(yǎng)后應(yīng)用敏感抗生素，感染得到控制；早期組4例、對照組3例隨訪期間出現(xiàn)輕度肘內(nèi)翻畸形，其中對照組1例術(shù)后3個月隨診，內(nèi)翻畸形加重，肘關(guān)節(jié)提攜角0°，1年后出現(xiàn)嚴(yán)重肘內(nèi)翻，需手術(shù)治療。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(n=30，%)

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童肘部外傷的常見病，盡管其治療的總體效果較為滿意，但圍術(shù)期并發(fā)癥(神經(jīng)血管損傷、針道或皮緣感染、骨筋膜室綜合征、肘部畸形等)并不少見；尤其是在Gartland Ⅲ型骨折中，骨折常常完全移位并伴有嚴(yán)重的軟組織腫脹，且存在較高的血管神經(jīng)損傷率，其治療往往是巨大的挑戰(zhàn)[8]。兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)方式通常采取閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，而切開復(fù)位內(nèi)固定則作為閉合復(fù)位失敗的替代方案。事實上，有研究表明，閉合復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定在影像學(xué)結(jié)果評估上并無統(tǒng)計學(xué)差異[10]。然而，有學(xué)者認(rèn)為閉合復(fù)位內(nèi)固定可以減少感染、屈伸功能障礙等并發(fā)癥[11-12]。還有學(xué)者認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后皮膚美容效果不如閉合復(fù)位，且住院時間更長[13]。在本研究中，筆者團(tuán)隊手術(shù)時首選閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，一般嘗試2～3次閉合復(fù)位失敗，說明骨折損傷嚴(yán)重，而反復(fù)試行閉合復(fù)位可能加重軟組織損傷，并可能損傷神經(jīng)或血管，此時將進(jìn)行切開復(fù)位。

兒童肱骨髁上骨折手術(shù)治療的時機(jī)一直以來是眾多學(xué)者討論和關(guān)注的焦點，且尚未達(dá)成共識。有學(xué)者認(rèn)為兒童肱骨髁上骨折應(yīng)該行早期急診手術(shù)，延期手術(shù)會增加患兒骨筋膜室綜合征、神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生率，還可能增加切開復(fù)位率[14-15]。本研究認(rèn)為這類骨折患兒早期就診時只要妥善固定，出現(xiàn)骨折斷端損傷神經(jīng)的概率較小，但就診時已有神經(jīng)損傷的患兒應(yīng)盡早行急診手術(shù)。本研究對照組無患兒發(fā)生骨筋膜室綜合征，且在延期手術(shù)中，因為患肢水腫消退較好，軟組織條件準(zhǔn)備充分，術(shù)后感染率同早期急診手術(shù)比較并無統(tǒng)計學(xué)差異。相關(guān)文獻(xiàn)報道也證實早期急診手術(shù)與延期手術(shù)相比，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及切開復(fù)位率并無差異，并且延期手術(shù)有更充分的術(shù)前準(zhǔn)備時間[7-9]。此外，有文獻(xiàn)報道雖然夜間手術(shù)與日間手術(shù)在手術(shù)時間、切開復(fù)位率、功能恢復(fù)及影像學(xué)表現(xiàn)上無明顯差異，但是夜間手術(shù)組(23:00～05:59)患兒術(shù)后骨不連發(fā)生率較其他手術(shù)組有所升高[16]。本研究認(rèn)為夜間手術(shù)可能存在術(shù)者疲憊、精神不佳等因素，手術(shù)時易疏忽大意，不求精細(xì)。而早期急診手術(shù)可能常屬于夜間手術(shù)的范疇，存在骨不連發(fā)生率增加的風(fēng)險，故而不建議夜間急診手術(shù)。

本研究參考先前的研究標(biāo)準(zhǔn)[17]，將手術(shù)時間設(shè)定為早期急診手術(shù)(<12 h)和延期手術(shù)(>12 h)，2組的切開復(fù)位率相當(dāng)，而Leet等[18]也指出，Gartland Ⅲ型骨折平均延遲21.3 h手術(shù)并不會增加切開復(fù)位率。另外，多項研究表明手術(shù)時間和住院時間并未隨著手術(shù)延遲而增加，切開復(fù)位率為3%～46%[19-22]。本研究結(jié)果同樣表明，2組手術(shù)時間、骨折愈合時間、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致[6，17]。Yildirim等[23]認(rèn)為，延期手術(shù)盡管不會影響患兒預(yù)后，但是可能降低閉合復(fù)位的成功率，甚至在傷后32 h無法再進(jìn)行閉合復(fù)位。筆者團(tuán)隊贊同該觀點，同時認(rèn)為在延期手術(shù)中，若無法閉合復(fù)位，切忌反復(fù)暴力閉合復(fù)位，以免增加神經(jīng)損傷風(fēng)險及加重軟組織損傷。此外，本研究中2組患者術(shù)后3 d的VAS評分、Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也證實早期手術(shù)與延期手術(shù)臨床療效相當(dāng)。

在本研究中，術(shù)后患兒尺神經(jīng)支配區(qū)域麻木，考慮為手術(shù)復(fù)位過程中過度牽拉引起。本研究2組患兒針道或皮緣感染率無統(tǒng)計學(xué)差異，分析認(rèn)為小兒皮膚菲薄，早期功能鍛煉可引起克氏針?biāo)蓜油顺龆斊破つw，且小兒好動，切開敷料保護(hù)不佳，可能是引起針道及皮緣感染的原因之一；另外，初次刺入克氏針過長，透視后需要調(diào)整旋轉(zhuǎn)退出部分克氏針，旋轉(zhuǎn)退針致使克氏針道增大，克氏針?biāo)蓜禹斊破つw引起針道及皮緣感染。因此，我們建議初次刺入克氏針不宜過長，應(yīng)盡量避免退針，增加換藥頻率，密切觀察切口愈合情況?；純盒g(shù)后出現(xiàn)肘部畸形，一方面可能是手術(shù)時復(fù)位不佳，但隨著術(shù)中C型臂透視的普及，此可能性大為降低，更多可能是小兒術(shù)后早期功能鍛煉引起克氏針?biāo)蓜樱M(jìn)而骨折固定不牢，或者是術(shù)中選擇的克氏針過細(xì)小，強(qiáng)度不夠，鍛煉過程中克氏針折彎，最終導(dǎo)致骨折移位成角畸形。因此術(shù)中X射線透視及術(shù)后定期復(fù)查X射線尤為重要。

綜上，對于無血管神經(jīng)損傷的兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，早期手術(shù)與延期手術(shù)均能獲得滿意的臨床療效。但本研究存在一定的局限性，首先樣本相對較小，可能導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差，需要后期較大的樣本研究以進(jìn)一步證實這些結(jié)論；其次，本研究未將早期急診手術(shù)進(jìn)行日間手術(shù)和夜間手術(shù)分組，無法得出日間手術(shù)和夜間手術(shù)預(yù)后相關(guān)結(jié)論；再者，本研究將手術(shù)時機(jī)設(shè)置為12 h，此時間標(biāo)準(zhǔn)為參考先前研究，未充分論證其正確性。