趙先偉

（濟南市萊蕪區(qū)苗山中心衛(wèi)生院內(nèi)科，山東 濟南271111）

有機磷中毒后遲發(fā)性周圍神經(jīng)?。╫rganophosphorus induced delayed perineuropathy，OPIDP）是急性有機磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）后發(fā)生的以軸突損害為主的運動神經(jīng)損害并發(fā)癥，發(fā)病率為5%[1]，常導致嚴重的肢體功能障礙，影響患者的日常生活及工作，及早發(fā)現(xiàn)和治療是治療成功的關(guān)鍵。溫習2009年1月至2019年12月我們采用康復訓練聯(lián)合中藥治療OPIDP患者32例，觀察對OPIDP日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力影響，以及對神經(jīng)功能缺損和運動功能的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準[1]（1）有重度AOPP病史及AOPP引起的遲發(fā)性周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)如運動異常及感覺異常等表現(xiàn)。（2）膽堿酯酶活性的改變和肌電圖檢查有異常的改變。（3）患者既往無其它原因引起的周圍神經(jīng)病變：異煙肼、呋喃類等藥物中毒，苯、二硫化碳、砷等化學物質(zhì)中毒，糖尿病酸中毒、神經(jīng)—肌肉病變、尿毒癥等疾病所引起周圍神經(jīng)病變。（4）患者或家屬均簽署知情同意書。64例符合上述標準的患者利用數(shù)字表法隨機分為對照組和治療組，每組32例。兩組患者性別、年齡、病程、肌力情況、中毒藥物的種類等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異均無統(tǒng)計學意義（（P＞0.05），具有可比性。見表1

表1 兩組患者的一般資料

1.2 治療方法 兩組患者均給予糖皮質(zhì)激素、VitB1、VitB12、能量合劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、補充鈣劑等常規(guī)藥物治療，配合按摩、心理治療及康復訓練干預。治療組在對照組基礎上加用中藥治療。

1.2.1 康復訓練 康復訓練干預的時間越早效果越好，但沒有具體的時間規(guī)定，一般情況患者出現(xiàn)OPIDP在病情穩(wěn)定可進行治療，病情危重者，可適當延長時間。康復訓練包括功能訓練和肌力訓練，1w訓練6d，連用4w。

1.2.2 功能訓練 采用Bobath技術(shù)進行運動功能[2]和ADL能力的訓練。Bobath技術(shù)有坐位平衡訓練、正確臥位與坐位練習、坐位與站位互換訓練、站位平衡訓練、步態(tài)訓練、上下樓梯訓練；ADL能力訓練包括更衣、進餐、入浴、刷牙、擰毛巾等。1日2次，1次30 min，二者可交替進行。

1.2.3 肌力訓練 依據(jù)患肢肌力不同，選用被動-助動運動-主動訓練過程，循序漸進的進行訓練。

1.2.3.1 上肢肌力功能訓練（1）肌力1～2級時，鼓勵患者、家屬或康復師的協(xié)助下，先用徒手方法進行肌力強化訓練，同時強調(diào)主觀用力，可做輔助性主動活動。（2）肌力3級時做主動運動，由治療師通過徒手或家屬施加阻力或應用器械方法如彈簧、滑輪、手訓練器等設備進行抗阻力訓練，每次練習以肌肉略感疲勞為度；還可配合一些手部作業(yè)療法進行輔助練習如：橡皮筋彈指運動，分指扳指運動，擲橡皮球或保健圈等：每組動作練習20～30次，1日2～3組。（3）肌力達到3級以上時，上述訓練逐漸加大訓練量和難度，采取抗重力位的抗阻力訓練，并且阻力施加關(guān)節(jié)遠端，有利于肌力的恢復，同時逐漸練習一些精細動作如：系扣、分揀玻璃球等，每組動作練習20～30次，1日2～3組。

1.2.3.2 下肢肌力訓練 下肢肌力訓練主要采用德國THERA-vital智能型等速肌力訓練儀。根據(jù)患者的肌力不同采用不同的方法（1）肌力低于2級的患者，應用訓練儀帶動進行下肢被動訓練，間隔4min變換運動方向1次。（2）患者肌力2～3級時，讓患者主動訓練為主，在運動速度下降時及肌力不足時可以給患者助力，協(xié)助完成訓練。（3）患者肌力在3級以上時，根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整不同大小的阻力進行抗阻力訓練為主，患者下肢屈、伸肌群進行功能訓練。上述訓練1次20～30min，1日2次。（4）肌力3級以上時可配合足部作業(yè)療法，如足部滾筒訓練，患者坐在高度適合的座位上進行滾筒練習，滾筒長度一般30～40cm、直徑10～15cm。也可撿圈套釘訓練，訓練設計為蹲位撿起繩圈站立后套在固定位置的木釘上，既能練習手的肌力，又練習蹲起訓練及下肢肌力，每組動作練習20～30次，1日2～3組。

1.3 中藥治療 中藥以健脾補腎湯主方，此方以補中益氣湯為基礎方加減。健脾補腎湯的組成及用量：黃芪30g、人參12g、當歸9g、陳皮12g、白術(shù)18g、柴胡12g、升麻12g、炙甘草12g、山萸肉12g、生地黃12g、茯苓12g、仙靈脾15g等。依據(jù)其癥狀和體征在健脾補腎湯的基礎上進行相應的中藥辯證加減。

煎服方法：上述藥物每次加水1000mL，濃煎200mL，濃煎兩次后混合，早晚各200mL，每日1劑。

1.4 療效評定 采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評定ADL能力，簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表[3]（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）測定運動功能，神經(jīng)功能缺損程度量表（neurological function deficit score，NDS）評定神經(jīng)功能缺損。治療前及治療4w后分別對兩組患者進行BI、FMA、NDS評分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以（±s）表示。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療前兩組患者BI、FMA及NDS評分組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4w后，兩組患者BI、FMA及NDS評分較治療前有明顯的改善（P＜0.05），發(fā)現(xiàn)治療組BI、FMA及NDS評分改善幅度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2

表2 治療前、后兩組患者FMA、NDS、BI評分比較（分，±s）

表2 治療前、后兩組患者FMA、NDS、BI評分比較（分，±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，a（P＜0.05）；與對照組同時間點比較，b（P＜0.05）

組別 例數(shù)FMA評分 NDS評分 BI評分對照組 32治療前 32 50.65±6.04 27.67±3.40 45.48±10.25治療后 32 81.75±6.28ab 7.68±6.58ab 78.68±20.32ab治療前 32 48.16±7.05 28.16±4.55 44.87±11.68治療后 32 68.20±8.39a 16.20±7.39a 59.58±14.90a治療組 32

3 討論

OPIDP是AOPP后發(fā)生少見的并發(fā)癥，其發(fā)病機制尚未明確，可能與下列機制有關(guān)[1]（1）有機磷農(nóng)藥與腦、脊髓中的特異蛋白質(zhì)神經(jīng)毒酯酶（neuroprthy target esterase，NTE）結(jié)合，抑制軸索內(nèi)NTE的活性，使NTE老化，影響軸漿運輸中的能量代謝發(fā)生障礙，軸索發(fā)生退行性變化，繼發(fā)脫髓鞘病變而發(fā)生遲發(fā)性周圍神經(jīng)病；（2）神經(jīng)細胞骨架蛋白磷酰化、鈣調(diào)激素Ⅱ這些因素導致軸索變性壞死后發(fā)生脫髓鞘而導致肌麻痹；（3）OPIDP是由T細胞介導的針對自身神經(jīng)髓鞘的遲發(fā)性變態(tài)反應而引起周圍神經(jīng)病變。其變性常由長而粗的神經(jīng)纖維遠端開始，逐漸向近端發(fā)展，肌麻痹遠端重于近端，四肢則是下肢重于上肢，但運動功能受損重于感覺功能，運動功能和感覺均受損。祖國醫(yī)學歷代文獻并無OPIDP這一名詞，本病記載見于“痿證”范疇?！端貑?痿論篇》中有“治痿者獨取陽明”之說。中醫(yī)認為，其病與肝、脾胃、腎等臟腑功能密切相關(guān)，其病因為邪毒侵蝕損傷筋脈導致痿軟而不能用和或邪毒損傷肝脾腎、導致精微不輸，筋脈失養(yǎng)。

有大量研究報道治療OPIDP主要應用糖皮質(zhì)激素和B族維生素、補充鈣劑、應用中醫(yī)藥等治療，有助于神經(jīng)功能恢復；對OPIDP引起運動功能障礙研究較少，OPIDP可導致肢體功能障礙，如不及時治療可會留后遺癥，影響患者的日常生活及工作。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后FMA、NDS、BI評分與組內(nèi)治療前比較均有改善（P＜0.05），治療組與同時間點對照組的FMA、NDS、BI評分改善幅度顯著，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。中藥健脾補腎湯以經(jīng)典之方補中益氣湯為基礎方，方中黃芪補中益氣，升陽固表，人參、白術(shù)、炙甘草、茯苓補氣健脾，亦助黃芪補中益氣之力，柴胡、升麻升陽舉陷，協(xié)黃芪升提中氣，當歸補血活血，陳皮調(diào)理氣機，山萸肉、生地黃、仙靈脾補益肝腎。現(xiàn)代醫(yī)學研究證明[4]此方具有調(diào)節(jié)胃腸功能，促進小腸的吸收，調(diào)節(jié)免疫，促進細胞免疫功能，還有抗?jié)?、抗腫瘤、抗疲勞等功能，這與中毒后脾胃肝腎等功能受到損傷也相吻合?？祻陀柧殞χ車窠?jīng)病神經(jīng)功能康復有良好的效果，是因為康復訓練能提高神經(jīng)組織中一些有利于神經(jīng)細胞再生能力及預防神經(jīng)細胞死亡的神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達如：神經(jīng)生長因子相關(guān)的蛋白、腦源性生長因子等，修剪一些與神經(jīng)元緊密連接的新生神經(jīng)軸突，提高神經(jīng)組織可塑性，促進大腦獲取更多神經(jīng)資源加速功能恢復[5]。周圍神經(jīng)病早期康復訓練逐漸得到國際上的重視，強調(diào)并加強對它的康復訓練治療?？祻陀柧毞仙窠?jīng)系統(tǒng)可塑性及功能重組原理，腦功能重塑是影響其神經(jīng)功能恢復的重要因素之一，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的完整性是靠外周信號的輸入和效應器的正常功能活動來維持的，反復康復訓練也能使使周圍神經(jīng)損傷同中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷一樣引起腦功能的重塑[2，5，6]。而OPIDP所致的肢體運動障礙，是周圍神經(jīng)系統(tǒng)所引起的損傷，周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動功能恢復是一種再學習或再訓練的過程?？祻陀柧殤摪凑湛茖W康復訓練方法，讓患者認識疾病及訓練的重要性，調(diào)動患者的主觀能動性，讓患者積極參與訓練配合治療恢復其運動功能，從而促進患者運動功能和神經(jīng)功能的改善，提高ADL能力及生存質(zhì)量。總之康復訓練聯(lián)合中藥進行綜合治療OPIDP有正相性效應，可取長補短，相互促進。

綜上，治療組患者經(jīng)上述的早期干預，患者FMA、NDS、BI評分較治療前與對照組治療后有明顯改善（P＜0.05），提示康復訓練聯(lián)合中藥治療能進一步提高OPIDP的療效，促進肢體運動功能、神經(jīng)功能的康復，提高ADL能力，值得臨床推廣應用。