羅小波 蔡 昆

（自貢市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 四川 自貢643000）

連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種生命支持的技術(shù)，工作原理是通過對流和或彌散、吸附、連續(xù)而緩慢地行水分清除和溶質(zhì)交換，用以部分代替腎損傷后腎臟功能的一種治療技術(shù)。其優(yōu)勢包括：有效控制容量的負(fù)荷，平穩(wěn)維持血流動力學(xué)波動范圍、調(diào)節(jié)酸堿失衡紊亂、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等。臨床上進(jìn)行CRRT患者通常需要較大容量液體復(fù)蘇，以確保容量足夠CRRT患者的循環(huán)需求。然而，過量的補(bǔ)液擴(kuò)容又會降低重癥病人的生存率。查閱文獻(xiàn)國內(nèi)外對CRRT患者治療開始時(shí)機(jī)和停止時(shí)機(jī)的相關(guān)研究已經(jīng)較廣泛，但涉及CRRT患者液體容量范圍的研究卻比較少，且因各醫(yī)院對于CRRT患者的液體管理并不相同、患者的基本狀況參差不齊、重癥病人病情復(fù)雜，由此得出的研究結(jié)論也不相同，仍尚未達(dá)成CRRT液體容量管理的共識。為此，本研究評估了累積液體差值與CRRT預(yù)后之間的關(guān)系，幫助臨床醫(yī)師確定CRRT患者容量耐受的范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院重癥醫(yī)學(xué)科2010年1月至2020年1月收治的671例危重癥CRRT患者臨床資料進(jìn)行收集，進(jìn)行回顧性單中心隊(duì)列研究。本科研符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，我院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審核批準(zhǔn)，研究對象簽署了知情告知同意書。按照患者的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)，分為心源性疾病CRRT組（n=403）和非心源性疾病CRRT組（n=268）。

1.2 確定研究對象 需除外以下兩種情況（1）住院時(shí)間小于24h；（2）在其他醫(yī)院已開始CRRT，因病情危重轉(zhuǎn)入我院的患者。納入研究流程圖。見圖1

1.3 方法 符合CRRT適應(yīng)癥的患者行透析置管后實(shí)施CRRT治療，采取CVVH模式，記錄患者啟動CRRT后72h內(nèi)出入量情況，收集兩組患者72h的累積液體差值單位是ml/kg，計(jì)算公式=累計(jì)入量減去出量差值ml/患者體重kg、序貫器官衰竭SOFA評分、年齡、性別、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、住院時(shí)間及90d生存率等資料后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

圖1 研究納入流程圖

1.4 評價(jià)指標(biāo)（1）收集兩組患者入院ICU后累積液體差值、序貫器官衰竭SOFA評分、年齡、性別、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、住院時(shí)間及90d生存率。采用Kaplan-Meier法比較兩組間的生存率。（2）累積液體：對比死亡患者和存活患者72h累積液體差值。（3）采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型實(shí)施多變量分析累積液體差值對CRRT患者生存率的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 20.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；心源性疾病CRRT組和非心源性疾病CRRT組使用Kaplan-Meier法兩組間的生存率比較，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型實(shí)施多變量分析；（P＜0.05）表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組計(jì)數(shù)資料對比，患者年齡、性別、SOFA分值、APACHE II分值、疾病構(gòu)成等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＞0.05）。見表1

表1 兩組一般資料比較

2.2 Kaplan-Meier法兩組間的生存率比較 心源性疾病CRRT組平均生存時(shí)間（37.518±1.207）d，95%置信區(qū)間（35.152～39.884），中位生存時(shí)間（38.040±1.873）d，95%置信區(qū)間（34.369～41.711）；而相對應(yīng)的非心源性疾病CRRT組平均生存時(shí)間（48.664±1.654）d，95%置信區(qū)間（45.422～51.905），中位生存時(shí) 間（51.048±3.227）d，95%置 信 區(qū) 間（44.722～44950），兩組的百分位數(shù)比較。通過Log Rank統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)方法顯示兩組生存率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2值35.496，（P＜0.05），并繪制出兩組的生存曲線，非心源性疾病CRRT組生存率高于心源性疾病CRRT組。見圖2

表2 兩組生存時(shí)間的百分位數(shù)比較

圖2 兩組生存函數(shù)圖比較

2.3 兩組間的累積液體差值比較 從生存結(jié)局來看，如圖3箱式圖顯示兩組的死亡患者行CRRT72h內(nèi)的累積液體差值正平衡都明顯高于存活患者，存活的患者累積液體差值平均為68.838±52.796ml/kg，死亡的患者累積液體差值平均為96.300±58.114ml/kg。對比分析t值-4.780，P=0.00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 兩組間的累積液體差值箱式圖比較

2.4 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型實(shí)施多變量分析 心源性疾病CRRT組90d生存率為0.645，非心源性疾病CRRT組90d生存率為0.826；從相對危險(xiǎn)度和回歸系數(shù)的符號來看對CRRT患者生存率有影響的是累積液體差值，wald值34.054，P=0.00，該Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型提示，累積液體差值每增加1ml/kg，死亡風(fēng)險(xiǎn)都將增大1.010倍，風(fēng)險(xiǎn)增加1%。本研究Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型表達(dá)式h（t）=h0（t）exp（0.010累積液體差值）。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型提示累積液體差值每增加1ml/kg，死亡風(fēng)險(xiǎn)都將增大1.010倍，風(fēng)險(xiǎn)增加1%，SPSS繪制出累積液體差值均值水平時(shí)的累積生存函數(shù)曲線。見圖4

圖4 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型的累積生存函數(shù)曲線圖

3 討論

3.1 CRRT患者累積液體差值正平衡臨床發(fā)生的原因我們結(jié)合臨床觀察，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，分析原因如下。（1）危重癥患者急需各種藥物治療，靜脈營養(yǎng)支持治療液體入量需求明顯高于一般患者，同時(shí)危重癥患者腎功能障礙很常見，液體出量急劇減少，非常容易造成累積液體差值正平衡，也就是容量的超負(fù)荷。王學(xué)敏等學(xué)者[1]的一項(xiàng)研究顯示，危重癥的患者累積液體差值正平衡的發(fā)生率是36.7%，研究中提到危重癥患者中70.2%出現(xiàn)急性腎損傷并導(dǎo)致無尿或少尿，主要與各種病因?qū)е禄颊叩哪I小球?yàn)V過率下降有關(guān)，而危重癥患者發(fā)生急性腎損傷則是神經(jīng)內(nèi)分泌的反應(yīng)激活、休克血壓、心輸出量降低等病理生理的共同結(jié)果。（2）部分危重癥患者可通過大量補(bǔ)液逆轉(zhuǎn)早期的腎臟功能損害，但腎功能需要一段時(shí)間才能逐步恢復(fù)，在腎功能恢復(fù)前，大量補(bǔ)液容易造成累積液體差值正平衡。Kazory A等學(xué)者[2]在一項(xiàng)研究中闡述了大量補(bǔ)液治療腎功能損傷的原理，即通過擴(kuò)容補(bǔ)液改善腎臟缺血、稀釋對腎臟的毒性物質(zhì)及預(yù)防腎臟的再損傷，從而避免發(fā)生進(jìn)一步的腎小管損傷來實(shí)現(xiàn)的。（3）醫(yī)源性的原因。危重CRRT治療中頻繁機(jī)器報(bào)警，機(jī)器監(jiān)測的體液平衡誤差積少成多，造成明顯的累積液體差值正平衡。Ekinci C等學(xué)者[3]一項(xiàng)模擬測試研究報(bào)告指出，對目前市面上的CRRT治療機(jī)進(jìn)行了模擬測試，例如Prismaflex、Multifitrate、Aquarius、Prisma、Diapact等，測試結(jié)果顯示，發(fā)生報(bào)警期間CRRT治療機(jī)是處于持續(xù)工作狀態(tài)的。報(bào)警次數(shù)較少對體液平衡誤差可能性極小，但CRRT治療機(jī)報(bào)警被覆蓋次數(shù)內(nèi)部設(shè)置是無上限的，由于醫(yī)務(wù)工作者的原因，臨床上可發(fā)生多次報(bào)警被覆蓋，導(dǎo)致累積液體差值正平衡的錯誤。醫(yī)源性原因還包括液體管理能力不足，統(tǒng)計(jì)出入量錯誤等情況，有報(bào)道[4]臨床案例顯示，因操作者忘記統(tǒng)計(jì)CRRT沖洗量，導(dǎo)致下機(jī)后的患者體重對比差值增加3.8kg，從而出現(xiàn)肺水腫，急性左心衰。

3.2 容量的超負(fù)荷導(dǎo)致死亡率增加的機(jī)制 本研究臨床觀察分析，容量的超負(fù)荷導(dǎo)致死亡率增加的機(jī)制有三種（1）室壁的張力升高，容量的超負(fù)荷會引起室壁的張力升高，使得心臟左室的形狀變化，從橢圓形逐漸變成圓形，心肌發(fā)生重塑，引起二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致心內(nèi)膜下的心肌灌注不足，產(chǎn)生心肌凋亡[5]。（2）炎癥因子，容量的超負(fù)荷會激活重癥患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)[6-7]，參與到機(jī)體炎癥的反應(yīng)過程中，通過炎癥因子的變化，對機(jī)體的血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生不利影響。（3）降低腎臟灌注，因容量的超負(fù)荷導(dǎo)致靜脈壓升高，動靜脈壓差值則下降，腎臟灌注壓的梯度因此降低，并發(fā)了心腎綜合征[8-9]。以上幾種機(jī)制均導(dǎo)致急性心衰，是危重者患者CRRT治療過程中的死亡率增加主要因素。本研究中，心源性疾病CRRT組90d生存率為0.645，非心源性疾病CRRT組90d生存率為0.826，也證實(shí)了急性心衰為死亡率增加的主要因素。

3.3 預(yù)防CRRT患者累積液體差值正平衡的臨床液體管理措施：通過本研究評估了累積液體差值與CRRT預(yù)后之間的關(guān)系，為進(jìn)行液體的精準(zhǔn)管理，我們總結(jié)了以下預(yù)防措施。（1）精確的設(shè)定超濾速度、透析液進(jìn)入速度、動態(tài)調(diào)整置換液輸入的速度。由于患者病情和負(fù)責(zé)透析的護(hù)士交接可能發(fā)生變化，CRRT治療的工作時(shí)間變更和CRRT機(jī)器系統(tǒng)的誤差均會使患者的體液平衡受到影響，故制定機(jī)器參數(shù)調(diào)整的檢查制度和定期核查CRRT透析記錄準(zhǔn)確性的制度很有必要。（2）精確統(tǒng)計(jì)CRRT治療時(shí)間內(nèi)的累積液體差值。推薦重癥患者CRRT治療過程中，實(shí)施三級的液體管理標(biāo)準(zhǔn)，即在每小時(shí)內(nèi)評估液體差值，危重癥患者進(jìn)行多次評估。瞿桂晶等學(xué)者[10]曾報(bào)道改進(jìn)液體統(tǒng)計(jì)的方式，將液體差值統(tǒng)計(jì)整合為兩大塊，CRRT差值量（置換液總量、廢液總量、沖洗通路的液體總量）和非CRRT差值量（胃腸營養(yǎng)進(jìn)入總量、靜脈進(jìn)入總量、體液總出量）根據(jù)上述數(shù)據(jù)計(jì)算全天累積出超量。上述液體統(tǒng)計(jì)的方式在我科應(yīng)用過程中，控制液體差值較為實(shí)用。（3）精確估計(jì)重癥患者CRRT的體液平衡目標(biāo)，動態(tài)把握在一定時(shí)間內(nèi)需要達(dá)到的體液差值要求，平超、出超或入超需要及時(shí)跟患者的個體狀態(tài)匹配。

綜上所述，危重癥患者進(jìn)行CRRT治療期間液體容量管理非常有挑戰(zhàn)性。通過本文的臨床觀察對比，對累積液體差值正平衡的原因進(jìn)行了綜合分析，危重者患者CRRT更需要臨床醫(yī)師掌握容量平衡的三級管理標(biāo)準(zhǔn)，重視患者的容量耐受范圍個體性差異。