錢(qián)玉，史航，朱愛(ài)祥，高先亭，楊太明，朱裕成

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院 骨科，江蘇 宿遷 223800；2.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009)

股骨粗隆間骨折是臨床上常見(jiàn)的老年髖部骨折類(lèi)型，占整個(gè)髖部骨折的50%以上，好發(fā)于伴有骨質(zhì)疏松的老年人群[1-2]。而且隨著人口老齡化發(fā)展，其發(fā)病率逐年增加[3-4]。因保守治療存在患者生活質(zhì)量差、長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥多、病死率高等弊端，手術(shù)治療成為首選[5]。其中，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)因其創(chuàng)傷小、生物力學(xué)穩(wěn)定性好等特征，已成為治療股骨粗隆間骨折的理想手術(shù)方式[6]。但對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，螺旋刀片切出、切穿等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生[7]。有國(guó)外學(xué)者采用骨水泥強(qiáng)化型PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折，并證實(shí)其在減少螺旋刀片切出等并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢(shì)[8]，但是，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于骨水泥強(qiáng)化型PFNA內(nèi)固定研究較少。為此，本研究回顧性分析2018年1月至2019年9月收治的45例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，患者分別采用普通型與骨水泥強(qiáng)化型PFNA治療，比較兩種手術(shù)方式的早期臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院2018年1月至2019年9月收治的45例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡≥ 70歲；(2) 新鮮股骨粗隆間骨折，Evens-Jensen分型為Ⅲ～Ⅴ型；(3) 重度骨質(zhì)疏松癥，采用雙能X線(xiàn)骨密度儀行骨密度(bone mineral density，BMD)測(cè)定，BMD值T≤-2.5 SD；(4) 損傷前患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；(5) 行普通型或骨水泥強(qiáng)化型PFNA治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 開(kāi)放性骨折、病理性骨折者；(2) 術(shù)前彩超探查有下肢靜脈血栓者；(3) 骨折累及股骨頭或股骨干者；(4) 伴有其他全身系統(tǒng)性疾病、偏癱等影響行走功能者。

24例患者采用普通型PFNA內(nèi)固定治療(A組)，男10例，女14例；年齡70～91歲，平均(80.2±5.7)歲；骨折Evens-Jensen分型[9]：Ⅲ型12例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例；合并內(nèi)科疾病14例，其中冠心病2例，高血壓9例，糖尿病1例，肺部炎癥2例。21例采用骨水泥強(qiáng)化型PFNA內(nèi)固定治療(B組)，男8例，女13例；年齡72～94歲，平均(81.3±5.2)歲；骨折Evens-Jensen分型：Ⅲ型9例，Ⅳ型10例，Ⅴ型2例；合并內(nèi)科疾病13例，其中冠心病1例，高血壓8例，糖尿病3例，肺部炎癥1例。兩組患者性別、年齡、Evens-Jensen骨折分型及合并內(nèi)科疾病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，置牽引床上，患肢牽引、內(nèi)旋閉合復(fù)位滿(mǎn)意后常規(guī)髖部及患肢消毒，鋪無(wú)菌單。

A組：于股骨大粗隆上2 cm處作3～4 cm縱行切口。切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離臀中肌、臀小肌，髓腔開(kāi)口器位于股骨大粗隆頂點(diǎn)前、中1/3處開(kāi)口，插入導(dǎo)針，C臂機(jī)正側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，髓腔鉆依次擴(kuò)髓，擴(kuò)髓完成后選用合適長(zhǎng)度及直徑PFNA主釘插入，沿近端導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，使導(dǎo)針正位透視位于股骨頸中、下1/3處，深達(dá)關(guān)節(jié)面下約5 mm，側(cè)位透視居中?？招你@擴(kuò)孔，測(cè)量，選擇并置入合適長(zhǎng)度螺旋刀片，透視位置合適后加壓鎖緊，依次置入遠(yuǎn)端1枚鎖釘及主釘尾冒。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意、固定牢固。沖洗，逐層縫合切口。

B組：于股骨大粗隆上2 cm處作3～4 cm縱行切口。切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離臀中肌、臀小肌，髓腔開(kāi)口器位于股骨大粗隆頂點(diǎn)前、中1/3處開(kāi)口，插入導(dǎo)針，C臂機(jī)正側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，髓腔鉆依次擴(kuò)髓，擴(kuò)髓完成后選用合適長(zhǎng)度及直徑PFNA主釘插入，沿近端導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，使導(dǎo)針正位透視位于股骨頸中、下1/3處，深達(dá)關(guān)節(jié)面下約5 mm，側(cè)位透視居中。空心鉆擴(kuò)孔，測(cè)量，選擇并置入合適長(zhǎng)度、周?chē)卸嗫自O(shè)計(jì)的螺旋刀片，透視位置合適后加壓鎖緊，依次置入遠(yuǎn)端1枚鎖釘及主釘尾冒。將骨水泥通過(guò)螺旋刀片中空通道注入股骨頭、頸內(nèi)，骨水泥通過(guò)螺旋刀片頭部孔隙彌散至股骨頭、頸內(nèi)(圖1)。骨水泥注入過(guò)程須在C臂機(jī)透視下操作，防止發(fā)生骨水泥滲漏。骨水泥注射量為3.0～4.5 ml。透視見(jiàn)骨水泥在股骨頭、頸內(nèi)分布均勻，無(wú)滲漏。沖洗，逐層縫合切口。

A.骨水泥強(qiáng)化型PFNA內(nèi)固定，箭頭提示螺旋刀片周?chē)卸嗫自O(shè)計(jì)；B、C.術(shù)中注入骨水泥影像(正側(cè)位)，顯示骨水泥分布均勻，無(wú)骨水泥外滲圖1 骨水泥強(qiáng)化型PFNA術(shù)

1.3 圍術(shù)期處理

術(shù)前常規(guī)行下肢血管彩超檢查及BMD測(cè)定。所有患者術(shù)前0.5 h和術(shù)后48 h內(nèi)靜脈應(yīng)用一代頭孢抗生素，預(yù)防切口感染。術(shù)后常規(guī)行低分子肝素皮下注射，并在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行床上主、被動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防下肢靜脈血栓形成及肺部感染等臥床并發(fā)癥。術(shù)后評(píng)估患者全身情況，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

術(shù)后定期門(mén)診隨訪(fǎng)，記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后早期負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris評(píng)分)[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的Harris評(píng)分采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均手術(shù)順利，均符合標(biāo)準(zhǔn)并獲得隨訪(fǎng)。其中A組術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間為12～27個(gè)月,平均17.6個(gè)月；B組為12～25個(gè)月，平均17.2個(gè)月。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后早期負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，A組發(fā)生肺部感染2例，褥瘡1例，下肢深靜脈血栓2例，螺旋刀片頭、頸切出2例；B組發(fā)生切口感染1例。其中肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓、切口感染經(jīng)積極抗感染、創(chuàng)面護(hù)理及介入治療等對(duì)癥處理后痊愈。2例螺旋刀片切出患者中，1例待骨折愈合后取出內(nèi)固定，1例二期翻修行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。A組并發(fā)癥發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分B組優(yōu)于A(yíng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組術(shù)后12個(gè)月的Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。普通型與骨水泥強(qiáng)化型PFNA典型病例的影像資料分別見(jiàn)圖2、3。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后隨訪(fǎng)各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折是一種常見(jiàn)的髖部骨折類(lèi)型，好發(fā)于伴有骨質(zhì)疏松的老年人，保守治療可引起褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等一系列長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。為了減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，使患者能夠早期行肢體康復(fù)功能鍛煉，眾多學(xué)者主張采用手術(shù)治療[11-16]。目前臨床上治療股骨粗隆間骨折常用的手術(shù)方法主要包括人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定兩大類(lèi)。內(nèi)固定主要分為髓內(nèi)固定及髓外固定[17]。對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，髓內(nèi)固定更具有優(yōu)勢(shì)。其中PFNA作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，因其具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定牢固、對(duì)局部血液循環(huán)破壞小、術(shù)后可早期活動(dòng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床并取得良好的療效[18-20]。但隨著臨床上PFNA應(yīng)用的增多，亦報(bào)道出其存在術(shù)后發(fā)生頭頸螺旋刀片切出/退釘、髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定周?chē)钦?、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥[21]。

為減少原有普通型PFNA術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，有學(xué)者提出骨水泥強(qiáng)化型PFNA治療老年股骨粗隆間骨折，很好地彌補(bǔ)了普通型PFNA的不足，成為治療合并骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折的有效治療手段[7-8]。本研究通過(guò)對(duì)比普通型與骨水泥強(qiáng)化型PFNA治療老年股骨粗隆間骨折，進(jìn)一步明確兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，為后期治療老年股骨粗隆間骨折的術(shù)式選擇提供更好的理論依據(jù)。

股骨粗隆間骨折患者特別是合并骨質(zhì)疏松的老年患者，行PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療時(shí)，如何獲得穩(wěn)定、有效的內(nèi)固定是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，也是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。術(shù)中選擇PFNA主釘長(zhǎng)度時(shí)，若主釘選擇過(guò)短則可造成股骨近端骨質(zhì)局部應(yīng)力集中，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失效。為了減輕短釘對(duì)股骨近端所造成的集中應(yīng)力，使應(yīng)力向股骨遠(yuǎn)端分散，增加內(nèi)固定穩(wěn)定性，避免內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生，有時(shí)往往需要選擇較長(zhǎng)的PFNA主釘。然而，成人正常股骨生理解剖具有向前外側(cè)呈弓狀彎曲[22]，并且隨著年齡的增大，股骨髓腔增大，前弓變大[23]，若選擇較長(zhǎng)的PFAN髓內(nèi)釘，會(huì)對(duì)股骨前側(cè)骨皮質(zhì)造成撞擊，嚴(yán)重時(shí)甚至可出現(xiàn)撞擊部位的骨皮質(zhì)穿破并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，股骨遠(yuǎn)端鎖釘因力學(xué)軸線(xiàn)不一致，可造成鎖釘部位局部應(yīng)力增高，造成股骨干醫(yī)源性骨折。骨水泥強(qiáng)化型PFNA通過(guò)術(shù)中使用骨水泥強(qiáng)化內(nèi)固定裝置，最終在股骨頸內(nèi)形成骨-骨水泥-螺旋刀片三者結(jié)合的穩(wěn)固界面，增加螺旋刀片在股骨頭頸內(nèi)的把持力，有效降低了螺旋刀片在股骨頭、頸內(nèi)的應(yīng)力，無(wú)需選擇長(zhǎng)釘就可以達(dá)到內(nèi)固定穩(wěn)定效果，減少醫(yī)源性骨折及內(nèi)固定松動(dòng)、螺旋刀片切出等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。本研究中，骨水泥強(qiáng)化型PFNA組的21例患者無(wú)一例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、螺旋刀片切出。此外，由于骨水泥強(qiáng)化型PFNA內(nèi)固定穩(wěn)定性增強(qiáng)，較普通型PFNA組患者可早期下床活動(dòng)，大大縮短了患者術(shù)后早期負(fù)重時(shí)間，減少了長(zhǎng)期臥床所引起的相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而縮短術(shù)后住院時(shí)間。

A、B、C分別為術(shù)前X線(xiàn)片、CT二維及三維重建，提示右側(cè)股骨粗隆間骨折(Evans-Jensen分型 Ⅴ型)；D、E為普通型PFNA治療術(shù)后1 d的X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好；F為普通型PFNA 治療術(shù)后3個(gè)月，骨折斷端骨痂形成圖2 1例 80歲女患者行普通型PFNA治療的影像資料

A、B、C分別為術(shù)前X線(xiàn)片、CT二維及三維重建，提示左側(cè)股骨粗隆間骨折(Evans-Jensen分型 Ⅴ型)；D、E為骨水泥強(qiáng)化型PFNA治療術(shù)后1 d的X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨水泥分布均勻，無(wú)骨水泥滲漏；F為骨水泥強(qiáng)化型PFNA 治療術(shù)后1年，骨折愈合良好圖3 1例84歲女患者行骨水泥強(qiáng)化型PFNA治療的影像資料

骨水泥強(qiáng)化型PFNA術(shù)中在股骨頸內(nèi)打入中空并帶有側(cè)孔的螺旋刀片后，通過(guò)中空導(dǎo)管向螺旋刀片內(nèi)注入骨水泥。而螺旋刀片頭頸部側(cè)孔的設(shè)計(jì)，使骨水泥均勻分布在股骨頭頸部周?chē)Ｓ捎诠撬嗟腻^合作用，增加了骨折端的穩(wěn)定性，避免因骨折端微動(dòng)形成的剪切力影響骨折愈合，給骨折愈合提供良好的條件，促進(jìn)骨折斷端的愈合。本研究結(jié)果也與該理論基礎(chǔ)相符，即B組患者的骨折愈合時(shí)間較A組明顯縮短。

盡管骨水泥強(qiáng)化型PFNA較普通型PFNA相比有諸多優(yōu)勢(shì)，但亦存在不足。骨水泥強(qiáng)化型PFNA術(shù)中需向股骨頭頸內(nèi)注入骨水泥，有發(fā)生骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。若骨水泥滲漏至關(guān)節(jié)腔可發(fā)生髖關(guān)節(jié)僵硬，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。若骨水泥滲漏至關(guān)節(jié)外，可發(fā)生關(guān)節(jié)周?chē)∪?、韌帶等軟組織損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周?chē)?、神?jīng)損傷，甚至危及生命。有學(xué)者提出術(shù)中行關(guān)節(jié)腔造影，可有效預(yù)防骨水泥向關(guān)節(jié)腔滲漏。也有學(xué)者建議股骨頭釘擴(kuò)髓后，先向股骨頭頸內(nèi)注入骨水泥，再置入螺旋刀片[24]。本研究骨水泥強(qiáng)化型PFNA螺旋刀片均帶有側(cè)孔設(shè)計(jì)，均是先置入螺旋刀片后再注入骨水泥。術(shù)中通過(guò)以下幾種方式預(yù)防骨水泥滲漏：(1) 注入骨水泥過(guò)程中反復(fù)行C臂機(jī)正側(cè)位透視，確保骨水泥均位于股骨頭頸內(nèi)；(2) 根據(jù)個(gè)體差異，術(shù)前測(cè)量股骨頭頸大小，預(yù)算術(shù)中骨水泥打入量，并在實(shí)際操作過(guò)程中適當(dāng)調(diào)整；(3) 控制螺旋刀片打入深度，保持尖頂距(TAD值 2～2.5 cm)，避免螺旋刀片頭部穿出至關(guān)節(jié)腔，進(jìn)而降低骨水泥向關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲漏風(fēng)險(xiǎn)；(4) 行PFNA內(nèi)固定手術(shù)前，體位擺放時(shí)盡可能使骨折斷端獲得解剖復(fù)位，減少在骨水泥注入過(guò)程中因頭頸內(nèi)高壓導(dǎo)致骨水泥沿螺旋刀片逆流，進(jìn)而從骨折斷端溢出風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究提示骨水泥強(qiáng)化型PFNA較普通型PFNA更適合于伴有骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折患者的治療，患者術(shù)后住院時(shí)間更短，下床時(shí)間更早，骨折愈合時(shí)間更短，并發(fā)癥更少，療效顯著。但本研究納入的病例數(shù)有限，仍需要多中心、大樣本的前瞻性研究，進(jìn)一步明確骨水泥強(qiáng)化型PFNA治療老年股骨粗隆間骨折患者的臨床療效。