杜艷鋒 郭 強 董文博 張 晶

臨床工作中，常遇到無牙頜患者經義齒修復后出現TMD。以往多應用X線平片進行研究，但其具有在檢查時無法準確掌握投照角度，且存在分辨率低、放大失真、結構影像易重疊等缺點[1，2]。CBCT具有可三維成像、圖像分辨率高、偽影少、輻射劑量低、數據采集速度快、價格低廉等優(yōu)勢。且其圖像精度高，可以1:1的比例清晰呈現被投照物，方便臨床對被投照物實際大小的測量[3]。本研究利用CBCT觀察經義齒修復后出現TMD患者的關節(jié)間隙和髁突改變，據此調整義齒，重新確定垂直關系，重建咬合。

資料和方法

1.資料：本院2018年5月～2019年5月接收的20例義齒修復后出現TMD患者，納入標準：①符合張震康等制定的有關TMD的診斷標準[4]，且垂直距離減低患者；②年齡50～70歲；③患者均同意參與本次研究并在知情同意書簽字。排除標準：①合并臟器功能嚴重病變；②精神異常、語言溝通障礙；③不配合調查。一般信息：20例患者中男12例，女8例；年齡51～70歲，平均（60.14±6.47）歲；失牙時間4～18年，平均（11.34±3.51）年；義齒配戴時間4～16年，平均（10.26±2.39）年。

2.選用芬蘭Planmeca Promax 3D MaxCBCT，掃描模式為TMJ，電壓110kV，電流5mA，層厚0.25mm，層距0.25mm，曝光時間7s，通過碘化銫非晶硅平板探測器采集數據。光標定位與頭顱固定架使患者面部正中矢狀面、眶耳平面與水平面分別垂直、平行。

圖1 義齒修復前CBCT

圖2 義齒修復3個月后CBCT

3.TMJ間隙測量：進行圖像三維重建，將髁狀突的水平、垂直斜度做矯正，使其長軸和冠狀面、軸面均平行。選擇經過髁狀突外1/3矢狀面，應用測量軟件對TMJ進行測量。采用線距法測量TMJ前間隙、上間隙、后間隙。上矢狀位上以關節(jié)窩最高處至髁突最高處的最短距離代表上間隙。經關節(jié)窩最高點分別向髁突最前點、最后點做切線，切點至關節(jié)窩的最短距離分別是前間隙、后間隙。每例患者左右側TMJ間隙值均測3次，取平均值。

4.TMJ髁突測量：測量修復前髁突前后徑、前斜面寬、后斜面寬、前斜面角、后斜面角、髁突高、水平角。矢狀向髁突前點到髁突后點的直線距離為前后徑；矢狀向髁突最前點、最后點到髁頂點的直線距離分別為前斜面寬度、后斜面寬；矢狀向髁突前斜面、后斜面與髁突前后徑所形成的夾角分別為前斜面角、后斜面角；矢狀向髁最高點到下頜切跡最低點水平線垂足為髁突高；內外徑連線與頭顱正中矢狀面所形成的夾角為水平角。

5.治療方法：患者端坐在牙科椅上，身心處于放松狀態(tài)，頭部保持直立，下頜處于生理休息狀態(tài)，用Boley氏改良垂直距離尺測量鼻底—頦底距離，測3次，得出息止頜位時的垂直距離，其減去息止頜間隙即得到咬合垂直距離恢復值。分別制作出垂直距離分別為2mm、4mm、6mm的3副義齒，由患者自行挑選出感覺較舒適的1副義齒進行佩戴。分別將佩戴義齒垂直距離為2mm、4mm、6mm的患者納入A組、B組和C組。應用CBCT記錄下患者佩戴新義齒3個月后的TMJ間隙值。

結 果

TMJ間隙值修復前及修復后組內左右側比較均無顯著差異（P＞0.05）；修復后TMJ前間隙值、上間隙值大于修復前（P＜0.05），后間隙小于修復前（P＜0.05），詳見表1。

表1 修復前后TMJ間隙值比較（±s，mm）

表1 修復前后TMJ間隙值比較（±s，mm）

項目修復前左側 右側 雙側修復后左側 右側 雙側修復前左右側比較t P修復后左右側比較t P組間比較t P前間隙上間隙后間隙2.31±0.60 2.74±0.56 2.97±0.73 2.46±0.57 2.67±0.41 2.88±0.70 2.39±0.59 2.71±0.49 2.92±0.72 2.98±1.03 3.41±0.97 2.49±1.12 2.91±0.87 3.24±0.89 2.21±0.82 2.95±0.95 3.33±0.93 2.35±0.97 0.232 0.578 0.902 0.818 0.567 0.373 0.811 0.451 0.398 0.423 0.655 0.693 2.239 2.638 2.110 0.031 0.012 0.041

修復前后TMJ髁突比較：TMJ髁突各項測量數據修復前及修復后組內左右側比較均無顯著差異（P＞0.05）；修復后髁突前后徑、前斜面寬、后斜面角、髁突高均小于修復前（P＜0.05），水平角大于修復前（P＜0.05），詳見表2。

表2 修復前后TMJ髁突比較（±s，mm）

表2 修復前后TMJ髁突比較（±s，mm）

項目修復前左側 右側 雙側修復后左側 右側 雙側修復前左右側比較t P修復后左右側比較t P組間比較t P前后徑（mm）前斜面寬（mm）后斜面寬（mm）前斜面角（°）后斜面角（°）髁突高（mm）水平角（°）7.47±1.29 6.39±1.34 4.25±0.88 43.16±8.52 36.02±6.14 16.75±1.87 25.31±5.82 7.51±1.23 6.28±0.97 4.61±1.06 43.76±8.48 36.76±6.13 15.90±2.86 25.20±5.47 7.49±1.26 6.34±1.16 4.43±0.97 43.46±8.50 36.39±6.14 16.33±2.37 25.26±5.65 6.41±0.95 4.13±0.83 4.68±1.35 37.05±10.31 32.12±6.64 14.82±2.80 33.12±9.73 7.06±1.18 4.22±1.14 5.04±1.08 39.61±10.72 31.79±7.55 14.73±2.67 31.26±10.15 6.74±1.07 4.18±0.99 4.86±1.22 38.33±10.52 31.96±7.10 14.378±2.74 32.19±9.94 0.100 0.297 1.169 0.223 0.381 1.112 0.062 0.921 0.768 0.250 0.825 0.705 0.273 0.951 1.919 0.285 0.931 0.770 0.147 0.104 0.592 0.063 0.777 0.358 0.446 0.884 0.918 0.558 2.029 6.334 1.234 1.696 2.111 2.410 2.711 0.049 0.000 0.225 0.098 0.041 0.021 0.010

比較不同恢復垂直距離的TMJ間隙比較：B組TMJ上間隙小于A組、C組（P＜0.05），詳見表3。

表3 不同恢復垂直距離的TMJ間隙比較（±s，mm）

表3 不同恢復垂直距離的TMJ間隙比較（±s，mm）

注：與A組、C組比較，*P＜0.05。

恢復垂直距離（mm） TMJ間隙前間隙 上間隙 后間隙A組（n＝6例）B組（n＝10例）C組（n＝4例）2.35±0.61 2.11±0.53 2.61±0.78 2.58±0.47 2.09±0.31*2.74±0.38 2.87±0.76 2.49±0.60 2.61±0.64

討 論

TMD疾病患者多存在骨質改變，CBCT對TMJ的成像效果優(yōu)于斷層全景攝影[5]。研究發(fā)現[6，7]，CBCT對髁突皮層缺損判定的準確性高達87.5%。CBCT除能夠對TMD定性診斷外，還可通過對TMJ間隙進行定量測量，了解髁突居關節(jié)窩中的位置變化，并對TMJ非骨性結構情況作出一定的反映。

本研究結果顯示，TMD髁突有減小趨勢。分析其原因為TMD發(fā)生并持續(xù)發(fā)展，將使原來光滑圓潤的髁突因骨質吸收而逐漸變成扁平狀，高度丟失，前后徑也較健康人小[8]。TMD患者髁突雙側水平角（32.19±9.94）°大于修復前的（25.26±5.65）°。秦思思等研究亦發(fā)現當髁突外極骨質破壞時水平角明顯增大[9]。分析可能的原因是正常關節(jié)盤前移位后可使在髁突外極附著的關節(jié)盤張力異常，進而會導致髁突外極出現病理性改變，尤其是髁突外極退行性變最為明顯，從而可使髁突水平角顯著增加[10]。另外，本研究還顯示，TMD患者前間隙值、上間隙值增大，后間隙減小，結果與王蘭如等研究結果一致[11]。分析其原因與咬合垂直距離降低密切相關。TMJ前、上間隙會隨著垂直距離的不斷降低而發(fā)生改變，髁狀突亦發(fā)生不對稱性變化，表現為髁狀突在關節(jié)窩內位置靠后移動。而進一步推測義齒修復后出現TMD可能是義齒確定的垂直距離偏低，造成提頜肌群等長收縮，而咀嚼時左右側咬合力不均勻，而導致TMJ損傷，從而引起TMD[12]。

以往研究顯示[13，14]，義齒再修復時的垂直距離恢復值需在6mm內，一般不宜超過5mm。基于此，本研究將咬合垂直距離恢復值設定在0～6mm內，并制作出垂直距離恢復值分別在2mm、4mm、6mm的三副義齒，患者選擇垂直距離為4mm義齒的可能性較大。這是因為患者缺牙時間愈長，垂直距離降低愈多，髁突上移距離愈大，故所需恢復的垂直距離愈大，故臨床建議義齒的恢復垂直距離最好控制在4mm左右。