劉 瀟 閆 明 馮曉偉 李向軍 張 揚 張旭東

局部麻醉對疼痛的控制和牙科手術(shù)的順利進行起著至關(guān)重要的作用。雖然局部麻醉的目的是為了減少牙科治療過程中的疼痛，但傳統(tǒng)的麻醉技術(shù)本身就造成了患者的痛苦體驗[1，2]。1997年推出了一種新的麻醉藥物輸送方法；計算機控制的局部麻醉輸送系統(tǒng)（CCLADS）。隨后，1998年，動態(tài)壓力傳感技術(shù)從根本上改變了CCLAD[3]。2006年，STA無痛麻醉儀（single tooth anesthesia，STA）（milestone Scientific，Inc.Livingston，NJ，USA）問世。STA系統(tǒng)是一個便攜式的輕型裝置，其特點是注射流速可控，并在針頭推進組織的過程中向操作者提供視覺和聽覺反饋[4]。

自STA問世以來，有些學者研究比較了與傳統(tǒng)麻醉在療效和安全性的差異。也有學者在注射疼痛感方面進行了比較[5～12]。大多數(shù)研究結(jié)果都認同計算機輔助注射系統(tǒng)的應用效果[5，7～9，11，13]。近年來，需行牙拔除術(shù)的心腦血管患者在口腔頜面外科治療的比例逐年增加，此類患者往往因牙拔除術(shù)中的疼痛會導致其精神過度緊張以及血壓升高等，進而誘發(fā)或加重原有的疾病，直接影響到牙拔除術(shù)的安全性。隨著當代局部麻醉領域的創(chuàng)新，計算機控制的局部麻醉給藥系統(tǒng)被引入牙科后，許多研究證實了其療效和安全性。然而，很少有研究對STA無痛麻醉儀和傳統(tǒng)的局部麻醉在心腦血管患者拔牙時進行比較。因此，本研究的主要目標是比較心腦血管患者在STA和傳統(tǒng)局部浸潤麻醉期間的疼痛等級和血壓、心率的變化。并評價患者的滿意程度以及STA和傳統(tǒng)局部麻醉術(shù)之間的麻醉效率。

資料和方法

1.病例采集：該研究經(jīng)河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院倫理審查委員會批準（批準文號：2018024），在河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院進行隨機對照試驗。自2018年7月至2020年6月，共納入80名患者。所有參與者在我科治療前都簽署了知情同意書。

納入標準：①患者年齡在60～75歲之間；②經(jīng)心腦血管專科明確診斷為慢性心腦血管疾??；ASA分級1～2級，其中單純性高血壓36例、冠心病30例、半年內(nèi)無發(fā)作的陳舊性心梗6例、陳舊性腦梗2例、復雜心腦血管病（2種或2種以上心腦血管?。?例；③拔牙原因：Ⅱ～Ⅲ度松動牙，反復牙周膿腫、溢膿，已無保留價值；④病人獨立思考、交流表述等能力無障礙；⑤參與研究期間相關(guān)資料、臨床數(shù)據(jù)完整無缺。排除標準：①合并其他重大疾病，如惡性腫瘤者；②研究期間因意外死亡以及其他原因中途退出者；③患者或家屬拒絕配合者；④精神病及過敏史；⑤阿替卡因過敏；⑥前12h內(nèi)使用任何類型鎮(zhèn)痛藥物者；⑦有不愉快牙科治療經(jīng)歷者；⑧存在拔牙絕對禁忌癥者。

將患者隨機分為傳統(tǒng)麻醉組（A組）和STA組（B組）。為達到雙盲目的，參與者不被告知采用哪種方法；STA系統(tǒng)始終處于開啟狀態(tài)，但停用聲音。

2.臨床指標檢測：利用動態(tài)心電監(jiān)護儀監(jiān)測以下生理指標：收縮壓（SBP）值、舒張壓（DBP）值、心率（HR）值，分別記錄麻醉前10min，麻醉中和麻醉后10min及拔牙中患者的血壓和心率，進行比較分析。

3.疼痛評估：患者心理指標的變化：心理指標包括Wong-Baker FACES疼痛量表、Frankl治療依從性量表和Houpt行為量表，這些指標的變化常常被用作評估患者診療過程中疼痛程度的主觀和客觀標準。故在本試驗中，我們使用這三種量表來評估局麻過程中和拔牙過程中患者的疼痛程度、合作程度以及耐受行為。①Wong-Baker FACES疼痛量表[14]：由醫(yī)師采用該量表行患者疼痛程度的客觀評估，并進行相應0～10的數(shù)字量化，0分代表患者面部表情舒適，10分代表患者面部表情痛苦；②Frankl治療依從性量表：由醫(yī)師采用該量表行患者合作程度的客觀評估，并進行相應1～4的數(shù)字量化，分數(shù)越高，依從性越好[15]；③Houpt行為量表：使用該定量表對手術(shù)的順暢性進行客觀評估，并進行相應1～6的數(shù)字量化，分數(shù)越高表明對操作耐受越高[16]。

4.統(tǒng)計分析：在Wong-Baker FACES疼痛量表結(jié)果中，計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；麻醉前、中、后及拔牙中的血壓、心率情況以均數(shù)±標準差（±s）表示。STA組和傳統(tǒng)局麻組之間麻醉中及拔牙中感知疼痛，麻醉前10分鐘，麻醉中、麻醉后10分鐘及拔牙中收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率的變化采用t檢驗進行比較。所有的分析過程均在SPSS 22.0中完成，檢驗水準α＝0.05。最后通過使用非配對t檢驗比較兩組患者差異，反映患者體驗及滿意度。

結(jié) 果

在80例患有心腦血管疾病的患者中，男性46例，女性34例，隨機分配40例患者采用STA進行局部麻醉，40例患者采用傳統(tǒng)局麻法進行麻醉。患者年齡在60～75歲之間。

1.使用Frankl治療依從性量表評估不同麻醉組患者的依從性。STA組的Frankl治療依從性評分明顯高于傳統(tǒng)麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。使用Houpt行為評分量表評估操作的流暢性；STA組評分明顯高于傳統(tǒng)麻醉組（P＜0.01）。如表1所示。

2.在麻醉中，與傳統(tǒng)組相比，STA組患者感受到的疼痛較少，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.008）。而在拔牙中兩組患者感受到的疼痛無顯著差異（P＝0.19）。如表2～5所示。

表1 兩組Framkl治療依從性量表和Houpt行為量表評分比較（±s，分）

表1 兩組Framkl治療依從性量表和Houpt行為量表評分比較（±s，分）

組別A組B組n 40 40 Framkl治療依從性量表2.6±0.3 3.5±0.4 Houpt行為量表4.1±0.6 5.2±0.5

表2 麻醉注射中患者疼痛評價（例%）

表3 兩組患者麻醉注射中疼痛評分比較（±s）

表3 兩組患者麻醉注射中疼痛評分比較（±s）

組別均值A組4.05±2.12 B組2.40±1.63 P值＜0.05

表4 拔牙過程中患者疼痛評價（例%）

表5 兩組患者拔牙過程中疼痛評分比較

3.利用動態(tài)心電監(jiān)護儀監(jiān)測分別在麻醉前10分鐘，麻醉中和麻醉結(jié)束后10分鐘及拔牙中記錄兩組患者的血壓和心率，如表6所示。繪制圖1（A，B）和圖2顯示，麻醉前兩組血壓和心率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；麻醉中，傳統(tǒng)麻醉組的血壓和心率明顯高于STA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。麻醉后10min，傳統(tǒng)麻醉組的血壓和心率降低，但仍高于STA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。拔牙中兩組血壓和心率均有所升高，且傳統(tǒng)麻醉組高于STA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表6 兩組患者血壓、心率數(shù)值

4.術(shù)后調(diào)查分析顯示，兩組患者均有良好的治療體驗；但STA組的治療體驗明顯更好（P＝0.04）。雖然用STA達到的麻木程度更多，但組間無顯著差異（P＝0.08）。兩組患者均傾向于今后采用相同的注射方法，然而對STA的偏好度明顯更高（P＝0.04）（圖3）。

表1使用Frankl治療依從性量表評估不同麻醉組患者的依從性；STA組得分明顯高于傳統(tǒng)麻醉組（P＜0.01）。

使用Houpt行為評分量表評估操作的流暢性；STA組評分明顯高于傳統(tǒng)麻醉組（P＜0.01）。

表3麻醉中STA組患者感受到的疼痛較少，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.008）

表5拔牙中兩組患者感受到的疼痛無顯著差異（P＝0.19）。

圖1 每組中血壓的變化趨勢

圖2 每組心率的變化趨勢

圖3 兩組患者均有良好的治療體驗；但STA組的治療體驗明顯更好（P＝0.04）。雖然用STA達到的麻木程度更多，但組間無顯著差異（P＝0.08）。兩組患者均傾向于今后采用相同的注射方法，然而對STA的偏好度明顯更高（P＝0.04）

討 論

相關(guān)研究表明，心腦血管疾病患者在麻醉過程中或手術(shù)過程中引發(fā)的疼痛可以引起患者冠狀動脈的反射性收縮，從而誘發(fā)心絞痛甚至引起心肌梗死[17]；同時疼痛會導致患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等緊張情緒，繼而發(fā)生血壓升高、心率加快以及心律失常等，這些都增加了治療的風險。中老年人是心腦血管疾病的主要發(fā)病群體，隨著我國社會老齡化進程加速，心腦血管患者數(shù)量也在逐年增高。而老年人由于機體處于退化階段等因素的影響，經(jīng)常出現(xiàn)較為常見的口腔疾病[18]，主要包括齲齒、牙周病等。

如何降低牙拔除術(shù)中的疼痛，進而避免或降低心腦血管患者在診療過程中意外的發(fā)生，使得心腦血管患者獲得更無痛、更安全的治療成為本次隨機對照實驗的目的。在本研究中，通過對傳統(tǒng)的局部浸潤麻醉和STA技術(shù)分別在麻醉前、中、后及拔牙術(shù)中患者感知到的疼痛、心率、血壓及術(shù)后患者滿意度的對比，結(jié)果顯示，通過STA儀器進行局部麻醉，能夠穩(wěn)定患者的情緒，減輕患者在操作過程中的恐懼感，引起的血壓、心率波動變化??；與傳統(tǒng)麻醉相比，STA的使用能夠有效降低患者在麻醉過程中的疼痛感（P＜0.01）。本研究還發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)麻醉相比，STA局部麻醉法能顯著提高操作過程中患者Frankl治療依從性評分和Houpt行為評分（P＜0.01）。說明STA的使用可以提高患者依從性，促進手術(shù)的順利進行。這與Campanella等[6]的研究結(jié)果相同，他們報告STA與傳統(tǒng)局麻相比，注射疼痛明顯減輕。但在這些研究中，沒有明確傳統(tǒng)局麻是采用局部浸潤還是神經(jīng)阻滯的方式進行麻醉。而在我們的研究中均采用碧蘭麻局部浸潤麻醉。

經(jīng)STA局部麻醉的患者血壓、心率的波動明顯低于傳統(tǒng)卡局式局部麻醉后拔牙的患者（P＜0.01）。說明STA的使用能有效減少對患者的疼痛刺激，對患者的創(chuàng)傷小，且引起的血壓、心率波動變化小，即更有利于血壓及心率的穩(wěn)定。因此在安全性上與傳統(tǒng)卡局式局部麻醉相比具有明顯優(yōu)勢，這與報道的研究一致[19]。

STA局部麻醉能夠顯著降低患者在麻醉過程中Wong-Baker FACES疼痛量表評分，減輕患者因麻醉帶來的痛苦，降低術(shù)后牙周區(qū)疼痛、腫脹等不良反應的發(fā)生率。兩組麻醉方式均可達到良好的麻醉效果，拔牙中Wong-Baker FACES疼痛量表評分無差別。以上結(jié)果表明，STA局部麻醉可以減少患者在拔牙手術(shù)麻醉過程中的不良體驗，提高患者對拔牙手術(shù)的接受度。

根據(jù)本文研究結(jié)果，STA組患者有較好的治療體驗，患者對STA局部麻醉的偏好和滿意度較高，這與之前對計算機局麻傳遞系統(tǒng)的研究一致[11]。STA患者在治療過程中舒適度更高，這可能是STA比傳統(tǒng)浸潤更受青睞的原因。

雖然STA技術(shù)在心腦血管患者手術(shù)過程中經(jīng)歷的疼痛較少，整體治療體驗較好，但我們的研究僅限于Ⅱ、Ⅲ度松動牙拔除手術(shù)。因此，需要進一步的研究來評估STA在門診進行所有牙科手術(shù)的有效性。也鼓勵旨在確定STA起效和持續(xù)時間的研究。并且適用于STA的局部麻醉劑有限，只能使用鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液，此外，對藥物過敏或不耐受的患者不能用STA進行麻醉[20]。

綜上所述，STA局部麻醉下的拔牙手術(shù)能有效降低心腦血管病患者在操作過程中的疼痛程度，提高患者對手術(shù)的依從性，縮短手術(shù)時間，過程中血壓，心率升高的少，波動范圍小，更容易穩(wěn)定在安全范圍內(nèi)，預后良好，因此，STA作為一種新型的麻醉技術(shù)，值得在牙科手術(shù)中宣傳和應用。