王 璞 韋麗賓 張少嘉 周宏斌 段春巧 倪廣曉

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）是最常見(jiàn)的口腔科疼痛性疾病，也是位列第三的常見(jiàn)疼痛疾病之一[1]。TMD的病因尚不明確，以顳下頜關(guān)節(jié)周?chē)弁矗P(guān)節(jié)活動(dòng)彈響、張口受限為主要臨床表現(xiàn)[2]。TMD多發(fā)于青壯年，尤其是女性，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)TMD的患病率約為35%，并且，至少60%TMD患者伴有慢性的疼痛，并因此誘發(fā)抑郁、焦慮等不良事件[2，3]。目前臨床上針對(duì)TMD的治療以首選保守治療和微創(chuàng)治療為主[4，5]，有研究表明應(yīng)用物理療法治療TMD，隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)治療后癥狀反復(fù)，另外，還發(fā)現(xiàn)大部分患者的頸椎功能不良，頸部核心穩(wěn)定性差[6，7]。國(guó)外的一項(xiàng)研究分析也提示頸椎功能不良可能與TMD的發(fā)病和嚴(yán)重程度相關(guān)[8]。本課題組進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)TMD患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)頸椎功能不良與TMD的顳下頜關(guān)節(jié)功能指數(shù)及疼痛程度密切相關(guān)。近期的一項(xiàng)臨床研究報(bào)道，應(yīng)用高頻低速頸部抗阻訓(xùn)練干預(yù)25例TMD患者[9]，這些患者的顳下頜關(guān)節(jié)功能和疼痛明顯減輕，但是這項(xiàng)研究沒(méi)有隨訪，無(wú)法了解遠(yuǎn)期療效，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)類(lèi)似研究報(bào)道。本研究擬通過(guò)前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)研究探討頸部核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療TMD的療效，為臨床治療TMD提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

資料和方法

1.一般資料:選取自2019年3月～2020年3月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔科的TMD患者212例（102名男性和110名女性），年齡18～60周歲，采用區(qū)組隨機(jī)法分為對(duì)照組（Control Group，CG組）和頸部核心穩(wěn)定訓(xùn)練組（Treatment Group，TG組）各106例。

CG組，男性44例，女性62例，平均年齡（44.3±8.6）歲，病程2.0～6.5周；TG組，男性50例，女性56例，平均年齡（43.6±9.3）歲，病程2.5～5.5周；2組性別、年齡、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際牙科研究會(huì)2014年發(fā)布的TMD分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②初次發(fā)?。虎蹎蝹?cè)發(fā)病伴有疼痛，NPRS評(píng)分≥3；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有抑郁、焦慮、精神分裂等精神疾??；②最近12個(gè)月有顳下頜關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史；③有自身免疫性骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾??；④有其他不能配合治療的疾病或因素。

3.治療方法：所有患者簽署知情同意書(shū)后，均進(jìn)行口腔健康宣教，囑患者避免食用硬食及偏側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣。

（1）CG組：給予超短波及顳下頜關(guān)節(jié)手法治療。所有患者每周治療6次，共治療3周。

采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療及顳下頜關(guān)節(jié)手法治療。①超短波，使用五官超短波治療儀，將圓形電極對(duì)置于雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處，皮膚與電極之間距離0.5～1cm，輸出電流50mA，每日一次，每次10min。②顳下頜關(guān)節(jié)手法治療，患者半臥位，康復(fù)治療師戴無(wú)菌乳膠手套，大拇指伸入口腔，置于患側(cè)第3、4磨牙表面，其余四指穩(wěn)定患側(cè)下頜，另一只手放在患者顳頜關(guān)節(jié)體表部位，食指和中指感覺(jué)髁突的活動(dòng)。根據(jù)患者的張口受限程度及疼痛耐受程度，進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練并按摩關(guān)節(jié)周?chē)∪?。每日治療時(shí)間為10min。

（2）TG組：除給予超短波和顳下頜關(guān)節(jié)手法治療外，另給予頸部核心穩(wěn)定訓(xùn)練。頸部核心穩(wěn)定訓(xùn)練法：①站姿小燕飛：患者取站立位，雙腳與肩同寬，小腹微收，脊柱伸直，收下頜，頸部后伸，頭向后仰，雙側(cè)上肢伸直并外旋，手掌張開(kāi)，掌心朝向外上，用力將肩胛骨向脊柱中線靠攏，維持該姿勢(shì)5～10s，然后恢復(fù)到起始體位，休息3～5s后重復(fù)上述動(dòng)作，3次為1組，共完成5組；②多裂肌功能訓(xùn)練：患者雙手、雙膝著地支撐體位，小腹微收，同時(shí)伸直右上肢及左下肢，并慢慢抬高至與腰背部平行，維持該姿勢(shì)10～15s，休息5～8s后練習(xí)對(duì)側(cè)肢體，如此重復(fù)該動(dòng)作，患者感覺(jué)有頸部酸痛感或完成10個(gè)循環(huán)即可停止；③頸部肌群多角度等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練，在康復(fù)師輔助下進(jìn)行，包括頸部前屈后伸、左右側(cè)屈，左右旋轉(zhuǎn)，上述動(dòng)作練習(xí)5次為1組，共練習(xí)3組。

（3）療效評(píng)估：評(píng)價(jià)指標(biāo)分別于初診、治療結(jié)束，治療完成后3個(gè)月采用數(shù)字疼痛評(píng)定量表（NPRS）、顳下頜功能限制量表（JFLS）、最大張口度（MMO）及總體癥狀改變等級(jí)評(píng)分（GRCS）對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估。①數(shù)字疼痛評(píng)定量表（numeric pain rating scale，NPRS），NPRS從0～11分，用于測(cè)量24小時(shí)疼痛表現(xiàn)（最近，最好，最差），得到一個(gè)平均的疼痛評(píng)分。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道2分的改變即有臨床意義。②顳下頜功能限制量表（jaw functional limitation scale，JFLS），JFLS是一個(gè)包括20個(gè)項(xiàng)目的自我評(píng)分報(bào)告量表，評(píng)估三種功能（咀嚼、垂直下頜運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)表達(dá)）來(lái)量化功能限制。每個(gè)項(xiàng)目從0分（無(wú)限制）到10分（嚴(yán)重限制）；分?jǐn)?shù)越高表示殘疾程度越高。JFLS具有良好的信度和時(shí)間穩(wěn)定性，以及內(nèi)容和結(jié)構(gòu)效度[11]。③最大張口度（maximal mouth opening，MMO），MMO為主動(dòng)顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度，測(cè)量上頜和下頜中切牙邊緣之間的垂直距離。參與者被要求“在沒(méi)有疼痛的情況下盡量張開(kāi)嘴”。④總體癥狀改變等級(jí)評(píng)分（global rating of change scales，GRCS），GROC量表提供了個(gè)人對(duì)整體變化感知的主觀信息。量表的范圍從-7（非常差）到0（大致相同），再到+7（非常好）。

（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)、非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

在治療期間，治療組有3例脫落，對(duì)照組有5例脫落。治療后3個(gè)月隨訪時(shí)，治療組有3例脫落，對(duì)照組有2例脫落。

2組NPRS評(píng)分結(jié)果顯示，從治療前、治療后到治療后3個(gè)月所有患者的疼痛程度呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)，2組NPRS評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TG組患者的疼痛程度顯著低于CG組，見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后及隨訪時(shí)NPRS評(píng)分比較

2組JFLS評(píng)分結(jié)果顯示，從治療前、治療后到治療后3個(gè)月所有患者的顳下頜關(guān)節(jié)功能趨向好轉(zhuǎn)。治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)，2組JFLS評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TG組患者的顳下頜功能恢復(fù)程度顯著優(yōu)于CG組，見(jiàn)表2。

2組MMO值結(jié)果顯示，所有患者治療前MMO均小于30mm，治療后2組患者M(jìn)MO均較治療前改善，治療效應(yīng)延續(xù)至治療后3個(gè)月，TG組患者M(jìn)MO改善顯著，2組治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后及隨訪時(shí)MMO比較

GRCS評(píng)分結(jié)果顯示，在治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)，所有患者的主觀癥狀改善評(píng)分趨向好的發(fā)向，TG組患者主觀感受顯著優(yōu)于CG組，2組治療后及3個(gè)月隨訪時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組治療后及隨訪時(shí)GRCS比較

討 論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）可以誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌及相關(guān)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的病理或功能失調(diào)。其診斷是通過(guò)臨床表現(xiàn)進(jìn)行的，包括下頜、頭部和頸部疼痛、頭痛、耳周疼痛、耳鳴、下頜張開(kāi)受限和功能喪失。Armijo-Olivo[8]等人的Meta分析總結(jié)了48項(xiàng)手法治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)頸椎姿勢(shì)糾正和頸部運(yùn)動(dòng)有益于TMD的癥狀改善，從而推斷頸椎功能不良可能是TMD的一個(gè)相關(guān)因素。Breanna，Reynolds等[9]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)頸部高速低幅度抗阻訓(xùn)練能夠有效緩解以肌痛為主訴的TMD患者疼痛程度和顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙，接受寰枕及寰樞椎周?chē)M織手法治療的TMD患者獲得較好的遠(yuǎn)期療效，研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)頸椎活動(dòng)度與疼痛程度相關(guān)。

人體的頭部一端與頸椎相連，一端游離，因此頸部是頭部穩(wěn)定性基礎(chǔ)，頸部前群及側(cè)群肌群大部分附著于下頜骨，許多肌肉為多關(guān)節(jié)肌。維持頸部核心穩(wěn)定的肌肉主要包括頸半棘肌、頸多裂肌和頸回旋肌，這些處于深層的肌肉維持了頸部穩(wěn)定，就減少了連接頸椎和下頜骨肌肉的負(fù)擔(dān)，避免這些肌肉處于過(guò)量代償狀態(tài)，減輕對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的不良影響。結(jié)果顯示相對(duì)于常規(guī)的治療方法，接受頸部核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的TMD患者，顳下頜關(guān)節(jié)功能得到顯著改善，疼痛得到了明顯緩解。最大開(kāi)口度一直是困擾TMD患者日常生活的最大障礙，頸部核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠顯著改善TMD患者的MMO。在治療后3個(gè)月 的 隨 訪 中，TG組 的JFLS評(píng) 分、NPRS評(píng) 分 及MMO仍然優(yōu)于CG組，可見(jiàn)頸部核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療TMD獲得了較好的療效持續(xù)性。本研究還收集了TMD患者的總體癥狀改善評(píng)分。在治療后和3個(gè)月隨訪時(shí)，2組TMD患者的GRCS評(píng)分均顯示改善，TG組患者主觀癥狀改善程度顯著優(yōu)于CG組，頸部核心穩(wěn)定性訓(xùn)練使TMD患者獲益更多。