王晶晶，王 蓓，楊 秋，楊 靜，楊 銳，李 仙，王 莉，呂 君

多發(fā)傷是指由于單一致傷因素造成的兩個或兩個以上解剖部位的損傷，傷者在入院時創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（Injury Severity Score，ISS）≥16分則被評定為嚴(yán)重多發(fā)傷[1-2]。此類患者病情較為復(fù)雜，多數(shù)患者在進(jìn)入醫(yī)院救治前已進(jìn)入危重狀態(tài)，同時受醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施裝備及醫(yī)護(hù)人員水平相關(guān)因素的干擾，被救治效果大大降低。大量文獻(xiàn)及臨床實踐表明[3]，創(chuàng)傷發(fā)生后1 h患者若能得到及時、有效的救治，不僅能大幅度減少創(chuàng)傷患者的早期死亡，也能明顯降低創(chuàng)傷后膿毒癥和感染發(fā)生率，將明顯提高患者生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率；反之，病死率將大大提高。因此創(chuàng)傷發(fā)生后第1 h又被稱為“黃金1小時”。但在現(xiàn)實中，搶救現(xiàn)場常出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員、患者家屬多的局面，容易造成搶救場所的秩序混亂，醫(yī)護(hù)人員分工常出現(xiàn)職位分配不均、職責(zé)不明、團(tuán)隊協(xié)作欠佳等問題，加之時間緊迫、患者危在旦夕，醫(yī)護(hù)人員難以做到相互合作、共同進(jìn)退，導(dǎo)致組織搶救缺乏有序性，最終搶救時間延長，影響急救和預(yù)后效果。如何提高搶救成功率、保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全是我們一直重視的問題[4]。故制定有效救護(hù)模式對提高患者生存率及救治效果極其重要?；诖?，本研究旨在探討護(hù)理人力配置聯(lián)合定位協(xié)作團(tuán)隊在多發(fā)性創(chuàng)傷患者救治中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016-08至2018-12在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院接受多發(fā)性創(chuàng)傷救治的患者80例臨床資料，根據(jù)創(chuàng)傷救治方式的不同，將接受常規(guī)創(chuàng)傷救治的40例患者臨床資料歸為對照組，并將采用護(hù)理人員配置聯(lián)合定位協(xié)作團(tuán)隊的40例患者臨床資料歸為觀察組。對照組男性21例，女性19例；年齡9～69歲，平均年齡（39.07±9.24）歲；致傷因素：車禍傷15例，高空墜落傷11例，擠壓傷6例，砸傷5例，刀砍傷3例。觀察組男性17例，女性23例；年齡12～70歲，平均年齡（40.82±8.15）歲；致傷因素：車禍傷12例，高空墜落傷17例，擠壓傷5例，砸傷3例，刀砍傷3例。統(tǒng)計學(xué)比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識意見（2013版）》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重致傷類疾病史；②原發(fā)性凝血功能障礙；③自身原有機(jī)體免疫紊亂。

1.3 培訓(xùn)內(nèi)容 以《2015年美國AHA心肺復(fù)蘇指南》、《急危重癥護(hù)理學(xué)》為理論依據(jù)，結(jié)合科室實際，采用“理論培訓(xùn)+實際急救訓(xùn)練+模擬演練”的方式進(jìn)行培訓(xùn)，選取急診搶救中具有代表性的病例，如多發(fā)傷、急性心肌梗死、呼吸衰竭、過敏性休克、腦出血等共設(shè)置6個急救場景，內(nèi)容涵蓋急診常見各項急救技術(shù)，包括心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫、呼吸機(jī)輔助呼吸等急救技術(shù)的配合等，以及病情初步的評估、急救藥物的使用。培訓(xùn)時間3個月，通過反復(fù)的整體合作搶救訓(xùn)練，3個月后科室組織對所有培訓(xùn)人員進(jìn)行考核。

1.4 方法 對照組接受常規(guī)多發(fā)性創(chuàng)傷救治，包括病情評估、生命體征監(jiān)測及止血包扎固定、高級生命支持等。觀察組采用護(hù)理人力配置聯(lián)合定位協(xié)作團(tuán)隊干預(yù)：（1）根據(jù)臨床相關(guān)資料將創(chuàng)傷患者分為單個傷員及多個傷員救治2種類型，據(jù)此將醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分組。（2）單個多發(fā)性創(chuàng)傷患者救治：需配備3名救治護(hù)士，1名后勤護(hù)士，1名醫(yī)生，患者入院時預(yù)檢護(hù)士快速評估病情，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者直接綠色通道進(jìn)入急診搶救室；到達(dá)搶救室后，采用定位協(xié)作團(tuán)隊配合搶救，分為主搶護(hù)士、輔助搶救護(hù)士、后勤護(hù)士[6]，明確各自站位及職責(zé)，主要搶救護(hù)士站于患者頭側(cè)，負(fù)責(zé)患者氣道情況，立即開放患者氣道及輔助球囊通氣，醫(yī)生到達(dá)后迅速匯報病情，協(xié)助配合治療；輔助搶救護(hù)士站于患者左側(cè)，立即連接心電監(jiān)護(hù)儀、給予胸外心臟按壓等；另外1名輔助搶救護(hù)士站于患者右側(cè)，立即建立靜脈通道、抽血備血，并遵醫(yī)囑給藥；后勤護(hù)士站于患者腳側(cè)，負(fù)責(zé)通知相關(guān)科室醫(yī)生，書寫搶救記錄，準(zhǔn)備所需救治物資，同時協(xié)助取送血標(biāo)本等；救治后由主要搶救護(hù)士負(fù)責(zé)患者情況并上報；（3）多個多發(fā)性創(chuàng)傷患者就診，2名預(yù)檢護(hù)士同時進(jìn)行分診，根據(jù)危重傷員的程度及人數(shù)迅速啟動醫(yī)院接診成批傷應(yīng)急預(yù)案及多學(xué)科團(tuán)隊救護(hù)流程，創(chuàng)傷總協(xié)調(diào)人抵達(dá)急診現(xiàn)場，指揮搶救；護(hù)理人力配比按重癥患者1 : 2比例配置，普通患者按1 : 1比例配置，另設(shè)1～2名后勤護(hù)士，1名專職護(hù)士負(fù)責(zé)信息統(tǒng)計；患者到達(dá)，首接護(hù)士在患者右肩、醫(yī)生右肩粘貼與自己相同序號的標(biāo)識貼，全程負(fù)責(zé)該傷員在急診就診過程中的檢查、治療等；在救治過程中主搶護(hù)士、副搶護(hù)士仍然做好定位及分工，最后做好患者分流及轉(zhuǎn)運(yùn)工作。兩組均干預(yù)至患者出院。

1.5 評價指標(biāo) 比較兩組患者救治效果及不良結(jié)局發(fā)生率：（1）記錄兩組患者創(chuàng)傷救治所需時間、藥物應(yīng)用時間及住院時間；（2）記錄患者感染、凝血功能障礙及死亡發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以±s表示計量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 救治效果比較 觀察組患者創(chuàng)傷救治所需時間、藥物應(yīng)用時間及住院時間顯著比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者救治效果對比（±s）

表1 兩組患者救治效果對比（±s）

組別 救治所需時間（h）藥物應(yīng)用時間（min）住院時間（d）對照組（n=40） 3.31±0.93 6.06±2.24 15.37±3.44觀察組（n=40） 1.03±0.50 4.09±1.35 9.82±2.63 t 13.657 4.764 8.106 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者不良結(jié)局比較 觀察組患者發(fā)生感染、凝血功能障礙、死亡方面的不良結(jié)局發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良結(jié)局對比n（%）

3 討 論

嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷由于失血過多，容量降低，出現(xiàn)不同程度的缺血、缺氧，誘發(fā)機(jī)體內(nèi)乳酸大量堆積，甚至加重代謝性酸中毒、休克、凝血功能障礙，嚴(yán)重威脅患者身體健康和生命安全[7]。研究者M(jìn)urray等[8]分析了醫(yī)療護(hù)理工作中延遲服務(wù)的原因，其中分工不合理和職責(zé)不明確是一個重要原因。護(hù)理人員配置規(guī)范，保證每個位置均有相應(yīng)的人員負(fù)責(zé)，確保流程緊密銜接。本研究通過選取在我院接受診治的創(chuàng)傷患者為研究對象，針對護(hù)理人力配置聯(lián)合定位協(xié)作團(tuán)隊在多發(fā)性創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用效果進(jìn)行了深入探索。本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)傷救治所需時間、藥物應(yīng)用時間及住院時間顯著比對照組短（P＜0.05），說明護(hù)理人力配置聯(lián)合定位協(xié)作團(tuán)隊模式在多發(fā)性創(chuàng)傷患者救治中獲得了顯著成效。這與劉永娟等[9]的研究得出了相似的結(jié)論。在接診大量傷員時，由于各個醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)護(hù)人力資源的限制，如采用常規(guī)創(chuàng)傷救治策略，極易造成人力調(diào)配緊張，導(dǎo)致護(hù)理人員工作區(qū)域、工作職責(zé)不明確，進(jìn)而影響科室正常工作進(jìn)度，最終導(dǎo)致貽誤患者病情的救治。而護(hù)理人力配置聯(lián)合定位協(xié)作團(tuán)隊模式的應(yīng)用能夠有效改善上述問題，即在接診前成立救治小組并接受培訓(xùn)，增加醫(yī)護(hù)人員的知識儲備，提高其技能熟練度，從而為進(jìn)一步開展臨床工作提供有力保障。

此外，本研究對患者接受治療后發(fā)生感染、凝血功能障礙、死亡情況進(jìn)行了進(jìn)一步探究，研究結(jié)果顯示，觀察組不良結(jié)局發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。這與孫志慧[10]的研究結(jié)果保持一致。嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是多發(fā)傷，由于其傷情嚴(yán)重，且涉及多系統(tǒng)、多臟器和多部位，如患者得不到及時有效的救治，極易導(dǎo)致不良結(jié)局的發(fā)生。既往研究表明，采取多學(xué)科多專業(yè)協(xié)作、實施合理醫(yī)護(hù)人員工作制度，對提高創(chuàng)傷患者救治效果、改善其不良結(jié)局具有重要意義[11]。通過規(guī)范護(hù)理人力配置，按定位搶救法進(jìn)行站位和分工，能夠直接明確每一位工作人員的位置和職責(zé)，嚴(yán)格按照搶救程序執(zhí)行各項搶救措施和操作，從而確保救治工作有序、規(guī)范、緊密銜接。護(hù)士到崗后可迅速進(jìn)入角色開展工作，小組成員間配合默契，為搶救患者贏得了寶貴的時間。保障護(hù)士崗位可為醫(yī)師及救治護(hù)士提供充足的救治物資，有效縮短藥物應(yīng)用時間，使得整個救治流程更加完善、便捷，為醫(yī)生順利開展救治工作提供保障，對降低病死率及進(jìn)一步實施針對性的治療有著重要意義。

既往研究已經(jīng)證實，護(hù)理人力配置是在臨床一線中準(zhǔn)確掌握病區(qū)工作量及患者情況，對護(hù)理人員進(jìn)行合理調(diào)配，確保護(hù)理工作有效的開展；而定位協(xié)作團(tuán)隊是指將相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及救治藥品全部定崗定位，統(tǒng)一救治流程，從而高效完成救治目標(biāo)的一種工作模式[12-14]。近年來，定位協(xié)作的搶救模式受到廣泛關(guān)注，這種模式要求定位放置搶救儀器以及相關(guān)藥品、物品，而負(fù)責(zé)搶救的醫(yī)護(hù)人員則全部確定職責(zé)、固定站位、統(tǒng)一流程，從而高效協(xié)作以搶救提高患者生存率[15]。護(hù)理人力配比按重癥患者1 : 2比例配置，普通患者按1 : 1比例配置，另設(shè)1～2名后勤護(hù)士，1名專職護(hù)士負(fù)責(zé)信息統(tǒng)計，在救治過程中主搶護(hù)士、副搶護(hù)士做好定位及分工，明確了每位醫(yī)護(hù)人員在搶救中所擔(dān)任的職責(zé)，各司其職[16]，無需為分工不明確而不知所措。有研究者指出，在搶救患者過程中，醫(yī)護(hù)人員彼此之間的配合能力、默契程度將直接決定搶救有效性、及時性、安全性[17]。本研究在對患者實施搶救的過程中程序明晰、職責(zé)明確，大大地提高了醫(yī)護(hù)工作的協(xié)調(diào)性，從而提高搶救的時效性，為醫(yī)生順利開展救治工作提供保障。

綜上所述，在多發(fā)性創(chuàng)傷救治過程中實施護(hù)理人力配置聯(lián)合定位協(xié)作團(tuán)隊模式，救護(hù)團(tuán)隊能做到迅速、緊張、及時、有序，可有效縮短患者救治時間，降低患者不良結(jié)局發(fā)生率，顯著提高創(chuàng)傷救治效果,為患者的后續(xù)治療贏得時機(jī)、奠定基礎(chǔ)，可推廣使用。