熊振天， 張齊龍，王 玉，陳世彪

咯血是指喉以下任何部位的出血，經(jīng)口腔或鼻腔流出，是一種呼吸系統(tǒng)的常見病[1]。根據(jù)國內(nèi)專家共識，臨床上將24 h內(nèi)咯血量超過500 ml或1次咯血量超過100 ml定義為大咯血[2]。大咯血是一種極為兇險的臨床急癥，除急性大量出血外，還易導(dǎo)致呼吸道的堵塞，缺氧甚至窒息，死亡率極高。大咯血的搶救方法有很多，但是當(dāng)大咯血導(dǎo)致窒息或呼吸衰竭之時，有效方法就是雙腔支氣管導(dǎo)管插管和機械通氣，因雙腔支氣管導(dǎo)管可以隔離雙肺，避免血液及分泌物流入健側(cè)（健側(cè)即健康的一側(cè)）引起的感染或窒息[3]。然而，傳統(tǒng)雙腔支氣管導(dǎo)管往往需要借助纖維支氣管鏡進行引導(dǎo)并定位，不僅需要富有經(jīng)驗的高年資麻醉醫(yī)生來進行操作，而且費時耗力，這在搶救之時就顯得極其不適合[4]?？梢曤p腔支氣管導(dǎo)管作為一種新型雙腔支氣管導(dǎo)管，可通過外接顯示器顯示插管以及定位導(dǎo)管的全過程，操作簡便且耗時短，更適用于搶救大咯血所致的窒息[5]。我院應(yīng)用可視雙腔支氣管導(dǎo)管搶救窒息性大咯血8例，取得滿意效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本報道共8例患者，男5例，女3例，年齡33～75歲，其中肺結(jié)核并咯血4例，支氣管擴張并咯血2例、塵肺并咯血1例、肺大泡并咯血1例。8例患者咯血量均≥500 ml/24 h或≥100 ml/次，符合大咯血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。都為急性大咯血并伴有極度呼吸困難，意識障礙，口唇及顏面部青紫等癥狀，并且脈搏血氧飽和度（Pulse Oxygen Saturation，SpO2）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常值(＜90% )，初步診斷為大咯血伴窒息。

1.2 方法 我院為結(jié)核病?？漆t(yī)院，面對大咯血急癥，理應(yīng)優(yōu)先于手術(shù)室或重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Unit，ICU）等相對設(shè)施完善的地點對患者進行插管搶救，但大咯血可能隨時誘發(fā)窒息、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，進而導(dǎo)致患者死亡。為保障患者安全，本文所有患者的插管搶救均于病房進行。一旦遇到大咯血患者，除病房內(nèi)配置的相應(yīng)監(jiān)護、搶救時需要的吸引器等相關(guān)設(shè)備，還需1名經(jīng)驗豐富的高年資麻醉醫(yī)生和1～2名隨配醫(yī)護人員。其中1名隨配醫(yī)護人員負(fù)責(zé)配合扣面罩操作、纖維支氣管鏡和可視雙腔支氣管導(dǎo)管等準(zhǔn)備工作；另1名隨配醫(yī)護人員負(fù)責(zé)開啟中央吸引和呼吸機的連接。

所有患者立即進行心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓（Blood Pressure，BP）、心率（Heart Rate，HR）、心電圖（Electrocardiogram，ECG）和SpO2等。采取患側(cè)在下半斜臥位，頭低并偏向一側(cè)，吸除口咽部及鼻腔內(nèi)血液及分泌物，如咯血量過大，無法清除口腔中的血液，需邊吸引、吸氧，邊行插管操作。如患者基礎(chǔ)情況較好，血氧及血壓經(jīng)過以上處理能穩(wěn)定在相對高的水平，則等待患者情況相對好轉(zhuǎn)，咯血間歇期時，緩慢泵注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物如咪唑安定，瑞芬太尼等，待患者反射減弱后行插管操作。如咯血量過大，持續(xù)吸引下無法清除口腔中的血液或下呼吸道有血凝塊形成，血氧及血壓持續(xù)下降，無法維持，則立即行氣管插管操作。由助手在口腔內(nèi)持續(xù)吸引的同時，借助困難喉鏡盡力暴露聲門后，常規(guī)手法將可視雙腔支氣管導(dǎo)管插入聲門，取出管芯后，直接在可視雙腔支氣管導(dǎo)管的視頻監(jiān)視器下, 將該雙腔管的左側(cè)管送至患者的左主支氣管內(nèi)，當(dāng)藍(lán)色套囊剛通過患者隆突水平時，將該套囊注氣，明確該藍(lán)色套囊在監(jiān)視器下呈現(xiàn)“半月”形或“C”形，即可確定為雙腔管定位準(zhǔn)確。如攝像頭前端被血液粘附，可通過后端沖洗孔進行沖洗。

所有患者均直接插管，煩躁不安的患者可靜脈緩慢泵注咪唑安定或瑞芬太尼，如極度煩躁，無法配合操作或面罩通氣失敗，給予肌松藥盡快經(jīng)口插管。插管成功后，可依據(jù)肺部聽診或纖維支氣管鏡再次確認(rèn)雙肺分隔良好后，連接呼吸機，接著一邊機械通氣，一邊利用使用吸痰管分別吸凈口腔分泌物以及雙側(cè)肺積血，盡快找出出血部位，使用冰鹽水加腎上腺素通過纖維支氣管鏡或直接從導(dǎo)管口反復(fù)注入，沖洗后吸凈。如若咯血量過大無法吸凈，可對出血側(cè)導(dǎo)管行暫時夾閉, 同時對健側(cè)肺予以機械通氣，開放靜脈，積極擴容，靜注垂體后葉素，防治失血性休克等，最后按照患者的實際情況采取后續(xù)治療。

3 討 論

根據(jù)患者的影像學(xué)表現(xiàn)顯示，病灶累及雙肺8例（100%）；主病灶在右側(cè)4例，其中多發(fā)病灶1例、右上肺3例；主病灶在左側(cè)4例，其中左上肺3例，左下肺1例。見圖1。

圖1 患者的影像學(xué)表現(xiàn)

本文報道中患者的可視雙腔支氣管導(dǎo)管型號為35 F或37 F左雙腔支氣管導(dǎo)管，平均插管時間為8.68±1.34min，見圖2。搶救不成功的患者中有1例搶救過程中因窒息而導(dǎo)致心臟停搏；1例由于心肺功能極差且出血迅猛，在開始插管時就已心跳呼吸停止，其余6例患者行支氣管動脈栓塞治療及藥物等均止血成功，成功率達(dá)到75%；4例肺結(jié)核合并空洞的患者情況穩(wěn)定后行剖胸探查術(shù)。

大咯血是常見急癥，發(fā)病急，臨床病死率達(dá)50%以上，可由多種系統(tǒng)性疾病引起，主要的肺部疾病有肺結(jié)核，支氣管擴張，毀損肺以及支氣管肺癌等。急診大咯血常常導(dǎo)致窒息，在分秒之間對患者的生命構(gòu)成威脅[6]。由于咯出的血液中往往混有痰液，而大量的血液還可能存在肺中，所以在臨床工作中，患者的體癥如失血缺氧表現(xiàn)得可與咯血量不完全相符。因此，大咯血也不應(yīng)直接用簡單的咯血量進行定義，任何危及生命以及可能致氣道阻塞和窒息的任何咯血都可稱為大咯血。大咯血的治療分內(nèi)科保守治療，包括體位引流及藥物治療，以及非內(nèi)科治療，包括支氣管動脈栓塞術(shù)，氣管鏡下止血以及手術(shù)治療[7]。急性大咯血送診時往往情況危急，存在失血性休克及缺氧甚至窒息癥狀，傳統(tǒng)臨床方法是采用單腔氣管插管，幫助暢通氣道，同時吸除血液和分泌物行輔助通氣。然而，大咯血時大量血液由患側(cè)肺進入健側(cè)肺泡，另外氣管及肺內(nèi)血塊及分泌物未咳出，容易引發(fā)支氣管痙攣，不能充分保護健側(cè)肺并保證有效的肺泡通氣，導(dǎo)致患者呼吸衰竭，造成頑固性的低氧血癥[8]。相對于單腔氣管插管，雙腔支氣管插管及時插入雙腔支氣管導(dǎo)管不僅能迅速清除氣管及肺內(nèi)的血液及分泌物，而且還能隔絕了病變側(cè)肺與健側(cè)肺，使患者能保持良好的正常氧合，保障患者安全[9]。

由此可見，雙腔支氣管導(dǎo)管在搶救大咯血伴窒息的患者時，是至關(guān)重要的一種方法。插管成功后兩肺的明確分隔，則是大咯血后止血與通氣的關(guān)鍵，然而傳統(tǒng)方法無法即時定位且大量耗時，在搶救之時多有不便?，F(xiàn)如今的可視雙腔支氣管導(dǎo)管在兩個管腔分叉區(qū)域安置有攝像頭，視頻器接口可以連接外部的監(jiān)視器，通過顯示器顯示氣管插管以及定位的全過程，不僅部分替代傳統(tǒng)纖維支氣管鏡在定位過程中的功能，還具有在隆突附近持續(xù)監(jiān)測的特殊效果，能及時發(fā)現(xiàn)因操作導(dǎo)致的導(dǎo)管移位?？偠灾梢曤p腔支氣管導(dǎo)管不僅能即時地定位，而且花費的時間明顯少于使用普通雙腔支氣管插管花費的時間，為搶救贏得時間，還能減少插管所帶來的氣道損傷，極大地提高了安全性與有效性，可作為大咯血搶救的首選方法。

圖2 可視雙腔支氣管導(dǎo)管

大咯血病人插管時機應(yīng)盡量選擇在咯血量相對較少時或非急性期，如咯血窒息時，盡量先吸引口咽部血液，面罩保證通氣[1]。遇到困難插管時，選擇的鎮(zhèn)靜藥物需要慎重，淺鎮(zhèn)靜的同時盡量保留自主呼吸，以便于血塊的咯出。吸痰，插管動作應(yīng)柔和，防止引發(fā)進一步的大咯血。大咯血病人的口咽部粘附血液，常伴有因缺氧導(dǎo)致的煩躁，患者的張口度較小，同時視野相對較差，可視喉鏡使用起來并不方便，因此困難喉鏡或者可視光棒應(yīng)成為輔助插管的首選方法。由于大咯血病人往往在兩肺存在大量淤血未排出，使得普通雙腔支氣管導(dǎo)管的定位增加了難度，插管時間相應(yīng)延長[3]。在臨床上雙腔支氣管導(dǎo)管常用的定位方法是聽診定位法以及纖維支氣管鏡定位法。聽診法定位是通過比較左肺上葉呼吸音，左肺下葉呼吸音，右肺上葉呼吸音，確定藍(lán)色套囊位置，由于大咯血病人的兩肺組織容易有淤血殘留，呼吸音常不清晰，淤血堵塞葉支氣管，影響相應(yīng)肺葉通氣，容易誤導(dǎo)聽診。纖維支氣管鏡定位是將纖維支氣管鏡由主管伸入，將導(dǎo)管位置移動至藍(lán)套囊后緣和隆突平行處，但遺憾的是，由于導(dǎo)管內(nèi)壁附著血液，伸入導(dǎo)管內(nèi)時，纖維支氣管鏡的前端容易被血液覆蓋，影響視野。而可視雙腔支氣管導(dǎo)管可彌補以上的弊端，首先，可視雙腔支氣管導(dǎo)管攝像頭的前端安裝有防霧防水保護層，液體物質(zhì)很難停留在鏡頭表面，可以為操作者提供清晰的視野；其次，沖洗管開口在攝像頭后約0.5 cm，用向鏡頭端的沖洗系統(tǒng)推注少量生理鹽水1 ml左右沖洗鏡頭，從中噴射出的水流可對鏡頭前的鏡片進行沖洗，防止血液及分泌物附著；最后，如若分泌物過多或者凝血塊過大，可以插入吸痰管吸引之后再推進可視雙腔支氣管導(dǎo)管。由于良好的操作視野，結(jié)合套囊壓力測壓法，操作者可以在短時間內(nèi)進行快速定位，有效確切地隔離雙肺，保障通氣安全。

綜上，可視雙腔支氣管插管是大咯血搶救的有效方法之一，安全性高、療效確切，即使在經(jīng)驗不足的低年資麻醉醫(yī)生操作過程中具有相同的優(yōu)勢，值得臨床進一步探究后推廣應(yīng)用。