王 娟，曹小飛，陳 宇，丁正年，祁 濤

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210029

甲狀旁腺切除術(shù)是尿毒癥腎功能衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進最主要的治療手段之一［1］。尿毒癥患者血液中代謝毒物的蓄積，以及腎功能衰竭所繼發(fā)的高血壓、高血糖、貧血等導(dǎo)致心肌細胞受損，因此患者常伴有心臟功能的異常［2］。右美托咪定具有穩(wěn)定血流動力學和抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用，在老年患者、高血壓以及心臟手術(shù)患者中具有一定的心肌保護作用，但在尿毒癥腎功能衰竭患者行甲狀旁腺切除術(shù)中的作用研究較少，因此本研究擬探討右美托咪定在尿毒癥行甲狀旁腺切除術(shù)患者中的心肌保護作用，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象

2016年3月—2019年6月本院因尿毒癥腎功能衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進擬行甲狀旁腺切除術(shù)的患者60 例，年齡18～60 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，預(yù)計手術(shù)時間在2 h內(nèi)。排除標準：嚴重心動過緩（＜50 次/min）、重度貧血、心律失常、心力衰竭。所有患者隨機分為兩組：對照組（C組）和右美托咪定組（D組）。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前1 d 進行透析治療，術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入室后監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（heart rate，HR）和脈氧飽和度（SpO2）、足背動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓（IBP）。開放靜脈通路，面罩吸氧5 L/min。D組麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg（10 min內(nèi)泵注完畢），后以0.2 μg/（kg·h）的速度泵注維持至手術(shù)結(jié)束前30 min；C 組患者以同樣的速度靜脈泵注生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)采用咪達唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，患者意識、自主呼吸消失后托下頜輔助通氣3～5 min，待下頜完全松弛后在可視下行氣管插管，連接呼吸機后將氧流量調(diào)整為1 L/min，空氣流量1 L/min，設(shè)定潮氣量為8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，維持呼氣末CO2分壓（PETCO2）為35～45 mmHg；氣道峰壓＜30 cmH2O。麻醉深度維持采用丙泊酚、順式阿曲庫銨、瑞芬太尼持續(xù)泵注，必要時間斷吸入七氟醚。術(shù)畢待患者神志清楚、自主呼吸達到6 mL/kg 以上的理想潮氣量、吞咽反射活躍、肌力Ⅲ～Ⅳ級，脫氧觀察5 min，SpO2維持在95%以上，拔除氣管導(dǎo)管。

分別記錄兩組患者術(shù)前（T0）、手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）、手術(shù)結(jié)束30 min（T3）、術(shù)后（T4）的HR 和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；檢測術(shù)前和術(shù)后1 d 超敏肌鈣蛋白T（hs?cTNT）；記錄術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)（惡心和嘔吐）的例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示。計數(shù)資料以例數(shù)表示。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)時間及蘇醒時間，患有高血壓、糖尿病的比例，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 生命體征的比較

兩組患者的HR、MAP在T0、T1、T2、T3、T4均無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者一般生命體征的比較（）

表2 兩組患者一般生命體征的比較（）

2.3 hs?cTNT 和術(shù)后不良反應(yīng)的比較

兩組患者術(shù)前hs?cTNT比較無顯著的統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但在術(shù)后1 d D 組患者的hs?cTNT 明顯低于C 組患者（P＜0.05）；在不良反應(yīng)方面，兩組患者術(shù)后發(fā)生惡心和嘔吐的比例無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者hs?cTNT的值及不良反應(yīng)的比較

3 討論

心臟是尿毒癥慢性腎衰竭最常累及的靶器官之一，心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥是血液透析患者的首位死亡原因［3］。慢性腎功能衰竭的患者多伴有長期的高血壓病史，圍術(shù)期劇烈的血流動力學波動極易造成心肌缺血，進而導(dǎo)致心肌損傷，因此麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期需高度重視慢性腎功能衰竭患者的心肌保護。肌鈣蛋白T（cTNT）是心臟特異性的蛋白，cTNT升高往往提示心肌細胞的損傷［4］。由于cTNT分子量較大，不易被透析膜濾過透出，因此可以成為慢性腎功能衰竭患者心肌細胞受損的指標之一。但常用的檢測方法cTNT 檢出率較低，而hs?cTNT 比cTNT 的檢測更加敏感，其檢測下限為0.003 ng/mL，對心臟輕度損傷的反應(yīng)較為敏感［5］，因此本研究選擇hs?cTNT作為心肌損傷的指標。

右美托咪定是一種高選擇性α2?腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、降低交感神經(jīng)張力的作用［6］。右美托咪定與同類藥物可樂定相比，選擇性激動α2受體是激動α1受體的1 620倍［7］，因此可有效避免激動α1 受體所帶來的不良影響。近年來的一些研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定對高血壓患者圍術(shù)期的心肌具有保護作用，可減少炎癥因子的釋放，同時可以降低交感神經(jīng)的活性，減少血液中兒茶酚胺的釋放，維持血流動力學的相對穩(wěn)定，降低心臟負荷，使心肌的氧供和氧耗趨于平衡，從而發(fā)揮心肌保護作用［8］。Gong 等［9］的Meta 分析顯示，右美托咪定可降低患者的HR、收縮壓及心律失常的發(fā)生率，維持血流動力學的穩(wěn)定，是一種有效的心肌保護藥物。本研究也有類似的發(fā)現(xiàn)，使用hs?cTNT作為心肌損傷的標志物，在術(shù)前患者就存在一定程度心肌損傷的情況下，雖然兩組患者術(shù)后1 d的hs?cTNT 仍高于正常范圍［10］，但右美托咪定組患者術(shù)后的hs?cTNT 更低，表明右美托咪定組患者的心肌損傷較輕，分析其對患者的心肌可能具有一定的保護作用。

本研究記錄了患者圍術(shù)期生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)兩組患者HR 和MAP 的差異并無統(tǒng)計學意義，另外術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率兩組之間也沒有差異，右美托咪定可以安全地應(yīng)用于慢性腎功能衰竭患者，對患者的生命體征及術(shù)后恢復(fù)無明顯的影響。當然，本研究存在一定的不足之處，沒有觀察患者的心臟彩超和心臟核素掃描等評估患者心肌功能的指標，期待未來更多的實驗納入更多的指標來研究右美托咪定對患者的圍術(shù)期心肌保護作用。

綜上所述，右美托咪定可安全應(yīng)用于尿毒癥行甲狀旁腺切除術(shù)的患者，可以降低患者術(shù)后hs?cTNT的水平，對心肌有一定的保護作用。