錢唯韻，馬冰沁，嚴(yán) 淑，何俊波，袁一銘，陸亞華，汪良芝

蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)，江蘇 常州 213000

中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutro?phil gelatinase?associated lipocalin，NGAL）是丹麥科學(xué)家Kjeldsen 等［1］利用免疫沉淀法及免疫印跡法在中性粒細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的，其與明膠酶B 即基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase?9，MMP?9）功能密切相關(guān)。由于它是脂質(zhì)運(yùn)載蛋白lipocalin家族的2號(hào)成員，因此也被稱為lipocatin?2。NGAL廣泛分布于人體各種組織，包括肺、肝臟、胸腺、腎臟、小腸、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及脂肪細(xì)胞，是新發(fā)現(xiàn)的一類脂肪細(xì)胞因子。既往研究主要圍繞其與感染性疾病、腫瘤和腎功能損害間的關(guān)系，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)其與代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）相關(guān)的肥胖、胰島素抵抗密切相關(guān)，研究顯示MS患者血清NGAL水平上升，血清NGAL可預(yù)測(cè)MS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。

中性粒細(xì)胞?淋巴細(xì)胞比值（neutrophil?lympho?cyte ratio，NLR）反映了中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的相對(duì)變化。近年來(lái)作為新興的炎癥標(biāo)志物，因其檢測(cè)簡(jiǎn)便、非侵入性和低成本在多領(lǐng)域受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，已被廣泛應(yīng)用于腫瘤、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等領(lǐng)域［4］。

慢性炎癥狀態(tài)是MS主要的病理生理機(jī)制［5］，有研究顯示NLR水平在MS患者中升高，其與MS的發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)［6］。綜合上述研究結(jié)果表明，NAGL 與NLR 均是MS 的危險(xiǎn)因素，兩者通過(guò)不同的機(jī)制促進(jìn)MS的發(fā)生發(fā)展。然而目前國(guó)內(nèi)外尚未見有關(guān)NGAL聯(lián)合NLR預(yù)測(cè)MS的報(bào)道?；诖耍狙芯恐荚谔接慛GAL及NLR在MS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的價(jià)值，為MS的早期臨床防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2016 年1 月—2018 年12 月于蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院體檢或就診的漢族患者共120 例，根據(jù)2005 年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Fed?eration，IDF）診斷標(biāo)準(zhǔn)分為MS 組及非MS（Non?MS）組各60 例，其中，男79 例，女41 例，平均年齡（46.29±11.41）歲。MS 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2005 年IDF 全球共識(shí)定義，即必須具備中心型肥胖［腰圍（waist circumference，WC）切點(diǎn)男≥90 cm，女≥80 cm］及下列4 個(gè)因素中的任意2 項(xiàng)：①甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高（＞1.7 mmol/L）；②高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterin，HDL?C）水平降低（男＜1.03 mmol/L或女＜1.29 mmol/L）；③空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）升高（≥5.6 mmol/L）或已被診斷為2型糖尿病；④血壓升高［收縮壓（sys?tolic blood pressure，SBP）≥130 mmHg 或舒張壓（dia?stolic blood pressure，DBP）≥85 mmHg］或已被診斷為高血壓病。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用降糖或降脂或降壓藥物者；肝腎功能異常者；甲狀腺功能異常及其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史者；女性妊娠期及哺乳期者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并知情同意。

1.2 方法

1.2.1 人體測(cè)量

由專人測(cè)定身高、體重、WC、臀圍（hip circum?ference，HC）及血壓，計(jì)算體重指數(shù)（body mass in?dex，BMI）及腰臀比（waist?to?hip ratio，WHR）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

研究對(duì)象于試驗(yàn)前晚禁食8～12 h，次日行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT），采靜脈血測(cè)定FPG、OGTT 2 h血糖（2 h post?OGTT glucose，2hPG）（葡萄糖氧化酶法）及空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)Ins）、OGTT 2 h 胰島素（2 h post?OGTT insulin，2hIns）（放免法）。采用高效液相層析法測(cè)定糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c），采用酶法測(cè)定TG、總膽固醇（total choles?terol，TC）、HDL?C、低密度脂蛋白膽固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL?C）。NGAL水平采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定（浙江達(dá)美生物技術(shù)有限公司）。

1.2.3 計(jì)算各指數(shù)

采用穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法來(lái)評(píng)估胰島素抵抗（ho?meostasis model of insulin resistance，HOMA?IR）指數(shù)和胰島β細(xì)胞功能（homeostasis model of β?cell func?tion，HOMA?β）指數(shù)：HOMA?IR=FPG×FINS/22.5，HOMA?β=FINS×20/（FPG-3.5）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析均運(yùn)用軟件SPSS16.0。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，對(duì)非正態(tài)分布數(shù)據(jù)予對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，符合正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。血清NGAL 與各指標(biāo)的相關(guān)性采用Pearson簡(jiǎn)單相關(guān)。使用Logistic回歸分析相關(guān)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)MS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。使用Med?calc 軟件繪制和分析ROC 曲線，判別血清NGAL 及NLR 在MS 診斷中的價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及生化指標(biāo)比較

兩組間性別構(gòu)成比、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MS 組BMI、WC、WHR、FPG、2hPG、SBP、DBP、FIns、2hIns、HbA1c、TG、TC、LDL?C、HOMA?IR、NLR及NGAL水平高于Non?MS組，HDL?C、HOMA?β水平低于Non?MS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01，表1）。

2.2 NGAL與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

簡(jiǎn)單相關(guān)提示NGAL 與BMI、WC、WHR、SBP、DBP、FPG、2hPG、HbA1c、TG、HOMA?IR、NLR 呈正相 關(guān)（r=0.228、0.278、0.252、0.239、0.209、0.230、0.200、0.232、0.325、0.199、0.770，P＜0.05 或P＜0.01），與HDL?C 及HOMA?β呈負(fù)相關(guān)（r=-0.340、-0.193，P＜0.05）。

2.3 血清NGAL、NLR與MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

將NGAL、NLR 進(jìn)行四分位分組，以是否發(fā)生MS作為因變量，分別以NGAL、NLR作為自變量，以最低分位組（Q1組）為對(duì)照，進(jìn)行Logistic回歸分析，校正年齡、性別后，NGAL、NLR 最高分位組（Q4 組）優(yōu)勢(shì)比（OR）分別為11.667（3.222～42.241）、3.889（1.083～13.964），P均＜0.05（表2）。

2.4 NGAL及NLR對(duì)MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

NGAL 聯(lián)合NLR 預(yù)測(cè)MS 的ROC 曲線下面積（AUC）為0.683，95%CI：0.592～0.765，顯著高于NGAL（AUC=0.664，95% CI：0.573～0.748）、NLR（AUC=0.598，95%CI：0.505～0.687）（P均＜0.01，表3，圖1）。

3 討論

MS是肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常聚集的一種代謝異常狀態(tài)。肥胖特別是中心性肥胖作為MS診斷的必備條件，可能是MS 的基本病因之一［7］。Wang 等［8］研究發(fā)現(xiàn)肥胖糖尿病小鼠肝臟和脂肪組織中的NGAL mRNA 表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組。Auguet等［9］分別對(duì)正常體重和肥胖女性內(nèi)臟及皮下脂肪組織中的NGAL mRNA 及蛋白進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)后者NGAL的表達(dá)水平顯著高于前者。多項(xiàng)人群研究［8，10］也發(fā)現(xiàn)肥胖患者血清NGAL水平明顯升高，其與血脂水平呈正相關(guān)，上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果均提示，體脂增加者NGAL 水平升高，并且可能與肥胖相關(guān)的代謝異常有關(guān)。本研究顯示血清NGAL 水平與BMI、WC、WHR及TG等指標(biāo)呈正相關(guān)，提示脂肪組織可能是肥胖狀態(tài)下循環(huán)過(guò)多的NGAL的主要來(lái)源。

表1 兩組間一般資料及生化指標(biāo)比較

圖1 NGAL、NLR 及NGAL 聯(lián)合NLR 預(yù)測(cè)MS 的ROC曲線

胰島素抵抗目前被認(rèn)為是MS 發(fā)生、發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。動(dòng)物研究顯示敲除NGAL基因的小鼠空腹血糖及胰島素水平顯著降低，胰島素敏感性增強(qiáng)，同時(shí)高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低［11-12］。細(xì)胞實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，在3T3?L1 脂肪細(xì)胞中降低NGAL 的表達(dá)，有利于脂肪細(xì)胞攝取葡萄糖，改善胰島素敏感性［13］。臨床研究發(fā)現(xiàn)肥胖及2型糖尿病患者血清NGAL水平顯著升高，而羅格列酮治療顯著降低了NGAL 的水平［14］。目前認(rèn)為NGAL 通過(guò)上調(diào)12?脂氧合酶的活性來(lái)誘導(dǎo)腫瘤壞死因子?α（TNF?atumor necrosis fac?tor?α，TNF?α）的表達(dá)［15］，以增強(qiáng)TNF?α介導(dǎo)的胰島素受體底物?1的絲氨酸磷酸化，從而影響胰島素受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路并導(dǎo)致胰島素抵抗。本研究發(fā)現(xiàn)NGAL與血糖代謝指標(biāo)及HOMA?IR水平正相關(guān)，與上述研究結(jié)果基本一致。此外，NGAL 與血壓呈正相關(guān)，目前研究提示代謝紊亂所致的高血壓伴隨機(jī)體內(nèi)NGAL水平的升高可能與全身慢性炎癥狀態(tài)引起的腎損害有關(guān)［16］。以上研究結(jié)果顯示，NGAL與MS密切相關(guān)。本研究中MS組血清NGAL水平高于Non?MS組；隨著血清NGAL水平升高，MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈上升趨勢(shì)。

本課題組前期研究已證實(shí)，MS的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體慢性亞臨床低度炎癥狀態(tài)有關(guān)［17］。慢性炎癥狀態(tài)的產(chǎn)生與免疫系統(tǒng)的改變有關(guān)，慢性炎癥導(dǎo)致的白細(xì)胞數(shù)目增加，主要為非淋巴細(xì)胞如中性粒細(xì)胞等水平升高，到達(dá)炎癥或感染的部位激活后續(xù)免疫細(xì)胞的招募，淋巴細(xì)胞存在消耗及增殖不足而水平下降。因此，血細(xì)胞的變化可以作為炎癥指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度［18］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MS 患者NLR水平明顯升高，隨著NLR水平的上升，MS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨之升高，與上述研究結(jié)果一致。此外，NGAL 水平與NLR 顯著正相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)NGAL 缺陷鼠脂肪組織中的12?脂氧合酶活性降低，TNF?α及白介素?6（interleukin?6，IL?6）顯著低表達(dá)［19］，人群研究也顯示肥胖患者皮下脂肪組織NGAL mRNA 及蛋白表達(dá)增加，其表達(dá)水平與某些炎癥因子如TNF?α及IL?6 正相關(guān)［9，20］。提示NGAL 與慢性低度炎癥相關(guān)，炎癥可能是NGAL 與MS 之間聯(lián)系的“橋梁”。

綜合NGAL、NLR 與MS 的密切相關(guān)性，我們推測(cè)在預(yù)測(cè)MS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上，聯(lián)合應(yīng)用NGAL 與NLR比單獨(dú)應(yīng)用更有優(yōu)勢(shì)。該研究結(jié)果表明，NGAL 聯(lián)合NLR 預(yù)測(cè)MS 的AUC 為0.683，顯著大于NGAL（AUC=0.664）、NLR（AUC=0.598）二者單獨(dú)使用。證實(shí)兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)MS的能力強(qiáng)于單獨(dú)應(yīng)用，NGAL和NLR聯(lián)合使用可以作為一個(gè)識(shí)別MS高危人群的生物學(xué)指標(biāo)。

MS和2型糖尿病、心血管及腎臟疾病的發(fā)生，以及心血管疾病病死率、全死因死亡率密切相關(guān)［21］，且隨著MS 發(fā)病率的快速增加，帶來(lái)了越來(lái)越多的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題及家庭負(fù)擔(dān)。因此，MS的早期預(yù)測(cè)、診斷具有重要意義。綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)MS 患者與Non?MS患者比較，血清NGAL及NLR水平顯著上升，NGAL 與NLR 水平呈正相關(guān)。NGAL 聯(lián)合NLR作為預(yù)測(cè)MS 的生物學(xué)指標(biāo)優(yōu)于單獨(dú)使用NGAL、NLR，為MS的臨床診斷及治療提供新依據(jù)。但也存在不足的地方，本研究為橫斷面研究，樣本數(shù)量有限，且人群種族、地域較局限。因此，未來(lái)需要更大樣本、更廣泛人群及地域的前瞻性研究進(jìn)一步明確血清NGAL聯(lián)合NLR對(duì)評(píng)估MS的價(jià)值。