徐燕

【摘要】 目的：探討品管圈管理（quality control circle，QCC）在改善2型糖尿病老年患者輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）的應(yīng)用效果。方法：選取2019年1-6月在本院門診治療的130例2型糖尿病合并MCI老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各65例，其中7例退出研究，最終觀察組62例，對照組61例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用QCC管理，對比兩組干預(yù)前后蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、糖尿病自我管理行為量表（summary of diabetes self-care activities measure，SDSCA）得分及血糖控制指標(biāo)。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組MoCA、SDSCA各項(xiàng)得分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：QCC管理能改善2型糖尿病老年患者認(rèn)知功能與自我管理行為，提高血糖控制效果。

【關(guān)鍵詞】 品管圈 2型糖尿病 認(rèn)知功能 自我管理

Effect of Quality Control Circle Management on Cognitive Behavior in Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus/XU Yan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： 0-100

[Abstract] Objective： To investigate the effect of applying quality control circle （QCC） management for improving mild cognitive impairment （MCI） in elderly patients with type 2 diabetes mellitus. Method： A total of 130 elderly patients with type 2 diabetes mellitus complicated with MCI who received outpatient treatment in our hospital from January to June 2019 were selected， they were divided into control group and observation group according to random number table method， 65 cases in each group， of which 7 cases dropped out of the study， the final 62 cases in observation group and 61 cases in control group. The control group was given routine nursing， the observation group was administered with QCC on basis of the control group. The scores of The Montreal cognitive assessment （MoCA）， the summary of diabetes self-care activities measure （SDSCA） and glycemic control indexes of the 2 groups before and after intervention were compared. Result： After intervention， the each and total scores of MOCA and SDSCA in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. After intervention， the levels of fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose and HbA1c in observation group were lower than those in control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Conclusion： QCC management can improve the cognitive function and self-management behaviors， enhance the effect of glycemic control.

[Key words] Quality control circle Type 2 diabetes mellitus Cognitive function Self management

First-authors address： First Peoples Hospital of Fuzhou， Fuzhou 344000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.023

據(jù)資料顯示，2型糖尿病在我國老年人群中發(fā)病率高達(dá)22.86%，且呈不斷上升趨勢[1]。長期高血糖可增加認(rèn)知功能障礙與癡呆發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的1.5倍[2]。輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常衰老和癡呆之間的一種認(rèn)知功能損害狀態(tài)。隨著病情進(jìn)展，約50%的MCI患者在3～4年后發(fā)展為癡呆[3]。已有研究表明，2型糖尿病老年患者M(jìn)CI發(fā)病率高達(dá)43.0%[4]，早期評估2型糖尿病老年患者的認(rèn)知功能并實(shí)施針對性干預(yù)具有重要意義。品管圈（quality control circle，QCC）是通過加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，集思廣益，制訂特定程序?qū)崿F(xiàn)團(tuán)體共同目標(biāo)的質(zhì)量管理方法[5]。QCC應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域能夠提高護(hù)士解決問題的能力，改善護(hù)理質(zhì)量[5]，但QCC應(yīng)用于2型糖尿病合并MCI患者的研究尚較少見。本研究探討QCC對2型糖尿病老年患者M(jìn)CI癥狀的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-6月在本院門診治療的130例2型糖尿病患者中作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO1999年制訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及國際MCI工作組關(guān)于MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7];

（2）年齡≥60歲;（3）蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分<26分[8];（4）ADL評分>60分[9];（5）能配合完成問卷測評。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）癡呆患者（MoCA評分<19分）;（2）存在明確導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的疾病史;（3）合并精神障礙性疾病或存在酒精、藥物濫用病史;（4）合并惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各65例;其中7例退出研究，最終觀察組62例，對照組61例完成研究?；颊呔押炇鹬橥鈺?，本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予門診常規(guī)護(hù)理與健康教育。告知患者藥物的用法、用量及注意事項(xiàng);講解2型糖尿病的病因、主要癥狀、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理方法;指導(dǎo)血糖、血壓的自我監(jiān)測方法，要求患者必要時(shí)檢查肝腎功能等;講授糖尿病飲食禁忌，指導(dǎo)患者規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持良好心態(tài)。共干預(yù)7個(gè)月。

1.2.2 觀察組 實(shí)施QCC管理，具體措施如下。（1）成立QCC小組，于2019年1月成立品管圈，圈名為“樂智圈”，由護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，1名主管護(hù)師擔(dān)任圈長，另外2名主管護(hù)師、3名護(hù)師、2名護(hù)士為圈員。所有成員年齡24～43歲，均為本科以上學(xué)歷，在本科室工作年限均3年以上，責(zé)任心強(qiáng)，具有良好溝通能力。由輔導(dǎo)員統(tǒng)一實(shí)施培訓(xùn)，確保全體圈員熟練掌握QCC管理的理念、目的、實(shí)施步驟與方法等。本次活動(dòng)時(shí)間為2019年6-12月，共7個(gè)月。（2）確定活動(dòng)主題，全體圈員召開會(huì)議，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法深入探討2型糖尿病護(hù)理干預(yù)工作的現(xiàn)狀與存在問題，從圈能力、上級政策、重要性與迫切性等方面進(jìn)行分級評分，選取綜合得分最高的主題“改善2型糖尿病老年患者認(rèn)知行為”作為QCC管理主題。（3）現(xiàn)狀把握，采用MoCA評估患者認(rèn)知功能現(xiàn)狀，觀察組62例患者入組時(shí)MoCA評分（21.14±2.71）分，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，分析2型糖尿病老年患者發(fā)生MCI的原因，見圖1。（4）對策擬定與實(shí)施，根據(jù)患者發(fā)生MCI的原因，制訂干預(yù)措施。開展MCI篩查，對護(hù)理人員進(jìn)行MoCA測量的規(guī)范培訓(xùn)，在患者就診時(shí)，對2型糖尿病老年患者進(jìn)行MCI篩查，了解患者認(rèn)知功能受損程度。制訂規(guī)范的認(rèn)知訓(xùn)練方案，采應(yīng)用PubMed、CINAHL、知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等，檢索近5年關(guān)于MCI護(hù)理干預(yù)的臨床研究文獻(xiàn)，獲取循證護(hù)理證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制訂規(guī)范的認(rèn)知訓(xùn)練方案，干預(yù)內(nèi)容包括：①記憶訓(xùn)練，根據(jù)時(shí)間、場所、常見動(dòng)植物、生活用品等分類制作記憶卡片，指導(dǎo)患者進(jìn)行即時(shí)與延時(shí)記憶訓(xùn)練。②繪畫與手工活動(dòng)，根據(jù)患者個(gè)人愛好，組織患者進(jìn)行繪畫及剪紙、折紙、串珠、編織等手工制作活動(dòng)。③音樂節(jié)拍多感官刺激訓(xùn)練，播放富有節(jié)奏感的音樂，組織患者跟隨節(jié)奏進(jìn)行擊掌、拍腿、傳球等視聽覺刺激與肢體協(xié)調(diào)活動(dòng)。④懷舊與社交活動(dòng)，應(yīng)用老照片、報(bào)紙或其他物品，引導(dǎo)患者回憶過往的生活經(jīng)歷，并相互交流，分享自己的人生感悟。訓(xùn)練方法包括：①集體訓(xùn)練，將患者分組（每組10～12例），由品管圈護(hù)士帶領(lǐng)患者集體訓(xùn)練1次/周，大約60 min/次。②個(gè)體訓(xùn)練，要求患者按集體訓(xùn)練內(nèi)容在家自行練習(xí)，至少練習(xí)1項(xiàng)/d，時(shí)間大約30 min，加強(qiáng)糖尿病自我管理能力與依從性干預(yù)。評估患者糖尿病自我管理能力，針對患者自我管理不到位的項(xiàng)目，實(shí)施個(gè)性化干預(yù)，全面提高癥狀管理、血糖監(jiān)測、并發(fā)癥護(hù)理能力，改善飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式。向患者宣教2型糖尿病導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的原因、不良影響，使患者認(rèn)識(shí)到參與認(rèn)知訓(xùn)練的重要性。對家屬進(jìn)行同步健康教育，指導(dǎo)家屬鼓勵(lì)、督導(dǎo)患者堅(jiān)持疾病管理與認(rèn)知訓(xùn)練。邀請病友分享成功經(jīng)驗(yàn)，增加患者的社會(huì)支持，提高患者的依從性。③加強(qiáng)醫(yī)院-社區(qū)合作，完善延續(xù)護(hù)理制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員建立合作關(guān)系，品管圈護(hù)士對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員實(shí)施規(guī)范培訓(xùn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員負(fù)責(zé)1～2次/周上門指導(dǎo)，了解患者居家生活狀況，鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者完成各項(xiàng)訓(xùn)練活動(dòng)。品管圈護(hù)士2次/月電話隨訪，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析原因，為患者提供專業(yè)幫助。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）：由Nasreddine編制，包括：視空間與執(zhí)行功能（0～5分）、命名（0～3分）、記憶（不計(jì)分）、注意（0～6分）、語言（0～3分）、抽象（0～2分）、延遲回憶（0～5分）、定向（0～6分），其中“記憶”項(xiàng)目不進(jìn)行評分，是為“延遲回憶”的測評作鋪墊[8-9]。量表測評時(shí)間限定在10 min內(nèi)。量表滿分為30分，得分越高表示認(rèn)知功能越好?！?6分可評定為認(rèn)知功能正常（教育年限≤12年的個(gè)體，總分+1分，以校正受教育水平引起的偏倚）。該量表Cronbachsα系數(shù)為0.86，應(yīng)用于MCI篩查的敏感性與特異性分別為0.93、0.87，是目前公認(rèn)的最適宜用于MCI篩查的量表之一[10]。（2）糖尿病自我管理行為量表（summary of diabetes self-care activities measure，SDSCA）：由Toobert等[11]研究者修訂，李延飛等[12]翻譯中文版，分為4個(gè)維度，其中飲食（0～7分）、運(yùn)動(dòng)（0～7分）、血糖監(jiān)測（0～7分）、足部護(hù)理（0～7分），分別詢問患者遵循某項(xiàng)健康管理行為的天數(shù)，例如“在過去的7 d中，有幾天您能遵守健康的飲食計(jì)劃”，各條目以患者回答的天數(shù)計(jì)分，維度分為該維度各條目的均分?？偡值梅址秶?～28分，得分越高，表明患者自我管理行為越良好。自我管理行為分級，差：<17分;一般：17～23分;好：>23分。量表Cronbachs α系數(shù)為0.84。（3）血糖控制指標(biāo)：空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）。血糖采用全自動(dòng)生化分析儀測定，HbA1c采用高效液相色譜法測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能評分比較 干預(yù)前，兩組MoCA各項(xiàng)得分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，觀察組MoCA各項(xiàng)得分及總分均高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后自我管理行為評分比較 干預(yù)前，兩組SDSCA各項(xiàng)得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，觀察組SDSCA各項(xiàng)得分及總分均高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組干預(yù)前后血糖控制指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，觀察組上述指標(biāo)均低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

大腦是糖代謝的重要靶器官，2型糖尿病老年患者長期糖代謝功能紊亂，可導(dǎo)致異常代謝產(chǎn)物累積，加重神經(jīng)系統(tǒng)氧化應(yīng)激，造成神經(jīng)細(xì)胞凋亡，加速腦組織退化進(jìn)程，導(dǎo)致MCI甚至癡呆[13]。而MCI的發(fā)病可影響患者的學(xué)習(xí)能力、執(zhí)行能力，導(dǎo)致患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握不足、遵醫(yī)行為差，難以進(jìn)行有效的疾病自我管理，這又影響血糖控制效果，導(dǎo)致糖代謝異常與認(rèn)知功能受損加重，形成惡性循環(huán)。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用QCC管理實(shí)施干預(yù)后，觀察組MoCA、SDSCA得分均高于對照組（P<0.05），觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c指標(biāo)均低于對照組（P<0.05），表明QCC管理能改善2型糖尿病老年患者認(rèn)知功能與自我管理行為，提高血糖控制效果。已有研究表明，MCI患者仍具有認(rèn)知可塑性，通過針對性認(rèn)知訓(xùn)練能有效減緩認(rèn)知功能受損進(jìn)程，預(yù)防癡呆的發(fā)病[14]。本研究通過QCC管理，全面分析2型糖尿病老年患者發(fā)生MCI的原因，制訂科學(xué)的干預(yù)方案，采用記憶訓(xùn)練、繪畫、手工制作、音樂刺激與肢體協(xié)調(diào)鍛煉等多種形式，幫助患者改善記憶、注意等各項(xiàng)認(rèn)知功能[15-17];通過懷舊與社交活動(dòng)，促進(jìn)長期記憶功能與語言交流能力[17]。由于認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)時(shí)間長、起效慢，很多老年患者難以堅(jiān)持，因此必須依托家屬與社區(qū)機(jī)構(gòu)的支持[18-20]。本研究通過向患者宣教認(rèn)知訓(xùn)練的重要性，提高患者的參與積極性;同時(shí)對家屬進(jìn)行同步健康教育，并建立醫(yī)院-社區(qū)合作的延續(xù)護(hù)理制度，由家屬、社區(qū)服務(wù)人員協(xié)助督導(dǎo)患者的居家生活與訓(xùn)練，品管圈護(hù)士加強(qiáng)隨訪，從而提高患者的依從性。通過科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，打破了認(rèn)知功能損害-自我管理能力下降-血糖控制不良-認(rèn)知損害加重的惡性循環(huán)，使患者的認(rèn)知水平、自我管理能力、血糖指標(biāo)均得到改善，重新形成認(rèn)知功能與血糖控制之間的良性循環(huán)。

綜上所述，對2型糖尿病合并MCI老年患者實(shí)施QCC管理，能有效改善患者認(rèn)知功能與自我管理行為，提高血糖控制效果，具有臨床推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]彭春梅，于悅，王挺.2型糖尿病患者希望療法的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2016，23（19）：70-72.

[2] Chen Y X，Liu Z R，Yu Y，et al.Effect of recurrent severe hypoglycemia on cognitive performance in adult patients with diabetes：A meta-analysis[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2017，37（5）：642-648.

[3] Pugazhenthi S，Qin L M，Reddy P H.Common neurodegenerative pathways in obesity， diabetes， and Alzheimer s disease[J].Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis，2017，1863（5）：1037-1045.

[4] Sridhar G R，Lakshmi G，Nagamani G.Emerging links between type 2 diabetes and Alzheimers disease[J].World J Diabetes，2015，6（5）：744-751.

[5]馬登艷，羅燕，郭曉璐，等.品管圈聯(lián)合多學(xué)科合作在慢性腎臟病住院患者中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017，23（3）：355-357.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國糖尿病雜志，2014，22（8）：2-42.

[7] WinbIad B，Palmer K，Kivipelto M，et al.Mild cognitive impairment-beyond controversies ，towards a consensus：report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment[J].J Intern Med，2004，256（3）：240-246.

[8] Nasreddine Z S.The Montreal Cognitive Assessment，MoCA：a brief screening tool for mild cognitive impairment[J].J Am Geriatr Soc，2005，53（4）：695-699.

[9]趙麗蓉，陳琪，李鶯.日常生活活動(dòng)能力量表在分級護(hù)理管理中的應(yīng)用效果[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（13）：1184-1186.

[10] Tan J P，Lin G J.Optimal cutoff scores for dementia and mild cignitive impairment of the montreal cognitive assessment among elderly and oldest-old chinese population[J].Journal of Alzheimers Disease，2015，43（4）：1403-1412.

[11] Toobert D J，Hampson S E，Glasgow R E.The Summary of Diabetes Self-care Activities Measure：Results from 7 Studies and a Revised Scale[J].Diab care，2009，23（7）：943-950.

[12]李延飛，陳偉菊，許萬萍，等.2型糖尿病患者自我管理行為量表的改良及其信效度檢驗(yàn)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（3）：148-149.

[13] Seetharaman S，Andel R，Mcevoy C，et al.Blood glucose，dietbased glycemic load and cognitive aging among dementia-free older adults[J].J Gerontol Series A：Biol Sci Med Sci，2015，70（4）：471-479.

[14] Geijselaers S L C，Sep S J S，Stehouwer P C D A，et al.Glucose regulation，cognition，and brain MRI in type 2 diabetes：a systematic review[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2015，3（1）：75-89.

[15]中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)知障礙分會(huì)，認(rèn)知障礙患者照料及管理專家共識(shí)撰寫組.中國認(rèn)知障礙患者照料管理專家共識(shí)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（10）：1051-1060.

[16]陳悅，劉化俠，姜文靜，等.社區(qū)輕度認(rèn)知功能障礙老年人手指操鍛煉效果研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31（17）：90-92.

[17]董新秀，胡慧，王凌，等.輕度認(rèn)知功能損害認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容體系的構(gòu)建[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（3）：306-311，318.

[18]林琳，李茂全.懷舊療法對阿爾茨海默病患者的影響[J].中國老年學(xué)雜，2018，38（22）：5495-5498.

[19]李永珍，羅麗新，黃佳垚，等.懷舊療法干預(yù)對阿爾茨海默病患者的應(yīng)用效果研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，15（13）：154-155.

[20]劉丹，田青，趙紅云，等.老年人輕度認(rèn)知功能障礙社區(qū)健康管理的必要性分析及項(xiàng)目化管理模式的構(gòu)建[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（7）：1792-1794.

（收稿日期：2020-07-07） （本文編輯：劉蓉艷）