周少碧 邱俊霖

【摘要】 目的：探討北海市住院的低鉀性周期性麻痹患者的臨床特點，提升醫(yī)師對該類患者的認識。方法：回顧性分析2013-2019年在本院住院的97例低鉀性周期性麻痹患者的臨床資料，觀察患者的肌力、電解質、血氣分析、甲功、CK等指標。結果：患者平均年齡（37.39±14.35）歲;夏季發(fā)作最多，占35.1%（34/97）;78例出現(xiàn)四肢肌力下降，19例出現(xiàn)單純下肢肌力下降;平均血鉀（2.28±0.55）mmol/L、血鈉（139.54±0.62）mmol/L、pH（7.43±0.23）、HCO3-（24.02±4.26）mmol/L。其中甲亢患者42例，非甲亢患者55例。91例患者檢測了CK，結果為226（134，578）U/L，其中45例CK升高。甲亢組患者的HCO3-及年齡均低于非甲亢組（P<0.05）;兩組的血鉀、血鈉、血pH比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。CK升高組與CK正常組的年齡、pH、血鉀、HCO3-比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。血鉀與肌力正相關，與FT3、FT4、血鈉均呈負相關（P<0.05）。結論：低鉀性周期性麻痹年齡跨度大，好發(fā)于20～29歲;常見于夏季;血鉀與肌力呈正相關，與FT3、FT4均呈負相關;注意檢測甲狀腺功能，及時予補鉀治療。

【關鍵詞】 低鉀性周期性麻痹 甲狀腺功能 肌酸激酶

[Abstract] Objective： To explore the clinical characteristics of hospitalized patients with periodic hypokalemic paralysis in Beihai City， and to improve doctors understanding of these patients. Method： A total of 97 patients with periodic hypokalemic paralysis who were hospitalized in our hospital from 2013 to 2019 were collected and their clinical data were analyzed retrospectively， and the indexes of muscle strength， electrolyte， blood gas analysis， thyroid function， CK and so on were observed. Result： The mean age of patients was （37.39±14.35） years old; in summer， 35.1% （34/97） of the patients had the most attacks; 78 cases of limb muscle strength decreased， 19 cases of limb muscle strength alone decreased; average serum potassium （2.28±0.55）mmol/L， serum sodium （139.54±0.62）mmol/L， pH （7.43±0.23）， HCO3- （24.02±4.26）mmol/L. Among them， there were 42 hyperthyroidism patients and 55 non-hyperthyroidism patients. CK was tested in 91 patients and the result was 226（134， 578）U/L， 45 of which had elevated CK. The HCO3- and age of the hyperthyroidism group were lower than those of the non-hyperthyroidism group （P<0.05）; there were no significant differences in serum potassium， serum sodium and serum pH between the two groups （P>0.05）. There were no statistically significant differences in age， pH， serum potassium and HCO3- between CK elevated group and CK normal group （P>0.05）. Serum potassium was positively correlated with muscle strength， was negatively correlated with FT3， FT4 and serum sodium （P<0.05）. Conclusion： Cyclical paralysis with hypokalemia has a wide age span， usually occurring at the age of 20-29; it is common in summer; serum potassium is positively correlated with muscle strength， and negatively correlated with FT3 and FT4; pay attention to check thyroid function and give potassium supplement treatment in time.

[Key words] Hypokalemic periodic paralysis Thyroid function Creatine kinase

First-authors address： The Ninth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Beihai 536000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.021

低鉀性周期性麻痹是內科常見的一種急癥，主要涉及急診內科、神經內科、內分泌科，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性遲緩性骨骼肌麻痹，伴血鉀水平降低，主要的治療手段為補鉀治療，進行補鉀干預后，很多患者馬上好轉，這也造成了部分患者及醫(yī)師不重視。患者多次就診，甚至可能來到醫(yī)院，未等醫(yī)師問診，就要求醫(yī)師給予補鉀治療，也不愿意進一步檢查。但低鉀性周期性麻痹可分為原發(fā)性與繼發(fā)性，繼發(fā)性低鉀性周期性麻痹最常見的原因為甲狀腺毒癥。該類患者如果未得到及時治療，嚴重者可導致呼吸肌麻痹和惡心、心律失常等危及生命。而甲狀腺毒癥繼發(fā)周期性麻痹與原發(fā)性的臨床特點不同，需強調更充分的對該疾病進行干預治療，避免出現(xiàn)干預成本不低卻造成嚴重的不良預后的情況出現(xiàn)。為了提高對低鉀性周期性麻痹診斷及治療的認識，本文回顧性分析2013-2019年在本院住院治療的低鉀性周期性麻痹患者的臨床資料?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013-2019年在本院住院的97例低鉀性周期性麻痹患者的臨床資料。納入標準：快速進展的無痛性肢體無力;發(fā)作時血鉀均低于3.5 mmol/L[1];肌力為0～4級。排除標準：使用利尿劑等藥物導致低鉀;低鉀性周期麻痹為非主要疾病患者。該研究已經醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法 查閱入選患者的住院病歷，收集其臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)作季節(jié)、發(fā)作誘因、累計發(fā)作次數(shù)、臨床表現(xiàn)、周期性麻痹家族史及發(fā)作時血鉀、pH、HCO3-、血漿肌酸激酶（CK）、甲狀腺功能（FT3、FT4和TSH）水平。肌力3級以下為重度肌力低下，3級及以上為輕度肌力低下。FT3（正常范圍3.5～6.5 pmol/L）、FT4（正常范圍11.5～22.7 pmol/L）均高或者其中一個高于正常值，TSH低于正常值（0.35～5.5 μIU/mL）為甲亢。CK高于正常值（40～200 U/L）為CK升高。6例患者在外院已經進行了CK檢查顯示正常，但沒有具體結果，入院后未進一步檢查。不同患者的治療手段不同，對于癥狀輕、輕度低鉀且癥狀好轉快的患者，只給予口服補鉀治療;對于嚴重低鉀及癥狀重、癥狀好轉不明顯，給予口服補鉀及靜脈補鉀治療;對于癥狀好轉及血鉀水平恢復良好患者，盡快停用靜脈補鉀，只用口服補鉀，并囑咐患者注意高鉀飲食。患者癥狀消失、血鉀未見異常，才能離院。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示。采用Pearson檢驗分析血鉀與FT3、FT4、pH、HCO3-、血鈉、TSH的相關性和Spearman來分析血鉀與肌力、CK的相關性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般資料 本研究97例患者均康復出院，其中男96例，女1例;年齡17～83歲，平均（37.39±14.35）歲，年齡分布：20歲以下3例，20～29歲32例，30～39歲30例，40～49歲14例，50～59歲9例，60～69歲6例，70歲以上3例。2015年占比最高為20.6%，見表1;夏季占比最高為35.1%，見表2。78例患者出現(xiàn)四肢肌力下降，19例患者出現(xiàn)單純下肢肌力下降。48例重度肌力下降，49例輕度肌力下降。本研究中患者的平均血鉀（2.28±0.55）mmol/L，血鈉（139.54±0.62）mmol/L，血pH（7.43±0.23），HCO3-（24.02±4.26）mmol/L，F(xiàn)T3（8.65±6.58）pmol/L，F(xiàn)T4（25.00±19.63）pmol/L，TSH為0.36（0.01，1.61）IU/mL。

2.2 不同亞組的低鉀性周期性麻痹患者的肌力比較 甲亢患者42例，非甲亢患者55例。不同甲狀腺功能患者的肌力分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.738，P=0.187），見表3;91例患者在本院檢測了CK，其中CK升高45例，CK正常46例。不同CK水平的低鉀性周期性麻痹患者的肌力分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.276，P=0.599），見表4。

2.3 不同亞組低鉀性周期性麻痹患者的臨床指標比較 甲亢組患者的年齡、HCO3-均低于非甲亢正常組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組其他指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。CK升高組pH高于CK正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組其他指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表6。

2.4 低鉀性周期性麻痹患者血鉀與其臨床指標的相關性分析 血鉀與肌力呈正相關（rs=0.416，P=0.000）;血鉀與FT3、FT4、血鈉均呈負相關（P<0.05），與TSH、CK均無相關性（r=0.155，P=0.143;rs=0.012，P=0.911），見表7。

3 討論

低鉀性周期性麻痹，低鉀是因，周期性麻痹是果，但果不一定只涉及四肢的肌肉，甚至連呼吸肌、心肌也受累。低鉀說明該疾病與鉀離子代謝相關。但很多原因可以誘發(fā)低鉀從而導致該疾病發(fā)生：首先是藥物，如胰島素、糖皮質激素、葡萄糖等;其次是個人狀態(tài)，劇烈運動、飲酒、飽餐、情緒激動，最后是外界的影響：受寒、腹瀉、上呼吸道感染等誘發(fā)。本病通過病史、發(fā)作時的表現(xiàn)、血鉀和心電圖等來診斷，在醫(yī)院的急診科、神經內科、內分泌科都會看到這類患者。而在急診科，部分患者直接補鉀治療好轉后就離開了，沒有進一步檢查原因。在神經內科，目前部分三甲醫(yī)院還不能進行原發(fā)性低鉀性周期性麻痹的基因篩查，故未能進一步明確低鉀性周期性麻痹的原因，患者予補鉀治療后好轉也出院了。部分醫(yī)師會進行甲狀腺功能及腎上腺功能的檢查，但是由于腦血管疾病占據(jù)了神經內科醫(yī)師的大部分精力，故對于這個疾病了解不深及重視不夠。在內分泌科，比較注意對低鉀原因進行篩查，繼而發(fā)現(xiàn)低鉀的原因，然后給予更完善的治療。部分市級三甲醫(yī)院的神經內科對該類患者認識不夠，并未進行甲狀腺功能的檢查，導致誤診0.5～4年，給患者診治帶來延誤和不便[2]。而低鉀性周期性麻痹是會引起死亡的[3-4]，需要提升對該疾病診治的認識。

低鉀性周期性麻痹夏季多發(fā)，推測與夏季戶外活動或進食甜飲料誘發(fā)機會增多有關[5-6]。本研究顯示，患者夏季發(fā)作最多（35.1%，34/97）。本研究中，男96例，女1例，這與低鉀性周期性麻痹好發(fā)于男性相符合;20～29歲32例，占比最高，與好發(fā)于年輕患者相符合。在一項16例低鉀性周期性麻痹死亡研究中，死者以男性為主，以20～39歲多見[4]，與臨床好發(fā)年齡一致。

文獻[7]曾對低鉀性周期性麻痹患者的CK、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）和α-羥丁酸脫氫酶（α-HBD）進行分析，發(fā)現(xiàn)85.3%患者出現(xiàn)CK升高，而70.6%的患者AST升高，52.8%的患者出現(xiàn)CK-MB升高，且升高較輕，LDH及α-HBD則比較少見，且發(fā)現(xiàn)血鉀越低，CK越高。且血鉀低是因，臨床癥狀及肌酶學改變是果，肌酶學改變遲于臨床癥狀如乏力的出現(xiàn)，更遲于血鉀的改變，因此肌酶學高峰期時，不是血鉀最低時[7]。本研究中，血鉀與肌力呈正相關，但與CK無相關，考慮與此有關。一般認為低鉀導致骨骼肌損傷，使肌細胞中的CK釋放入血，導致血清CK增高。血清CK水平在一定程度上反映肌纖維受累的程度。但有研究則不同，患者CK升高，超過正常值20倍，但肌肉病理未見肌纖維壞死，考慮可能與肌細胞膜滲透性改變有關[8]。有研究還顯示，CK升高組的低鉀性周期性麻痹患者的血鉀、肌力均低于CK正常組[9]。但在本研究中，CK升高組的低鉀性周期性麻痹患者的血鉀、肌力與CK正常組卻未見明顯區(qū)別，估計仍需要擴大樣本進一步證實。

低鉀常通過紊亂骨骼肌而導致CK增高，同時嚴重的低血鉀還可損傷心肌細胞，導致CK-MB升高，進而可能引發(fā)嚴重心律失常[10]。這提示對CK較高的低鉀性周期性麻痹的患者應早期確診，及時治療，以免延誤病情，尤其是對首發(fā)的低鉀周期性麻痹患者，更應注意對其CK及相關臨床指標的觀察和測定。當?shù)外浻绊懙叫呐K時，容易引起死亡，甲亢是常見的誘因[3-4]。

甲亢組患者的血鉀水平低于非甲亢組，非甲亢組的年齡小于甲亢組患者[6]。本研究則發(fā)現(xiàn)甲亢組的年齡及HCO3-均低于非甲亢組，但兩組血鉀比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），考慮與本院住院收治的低鉀性周期性麻痹患者癥狀都比較嚴重有關。本研究中還發(fā)現(xiàn)，血鉀與FT3、FT4、血鈉均呈負相關，但與TSH無相關。

甲亢導致的低鉀性周期性麻痹與Na+-K+-ATP酶活性增強有關。對比國內外關于此類患者的治療方案，國外治療采用β受體阻滯劑緩解甲亢癥狀[11]，而國內只有在甲亢患者出現(xiàn)心悸、心率加快時才使用β受體阻滯劑[12]。β受體阻滯劑可以抑制Na+-K+-ATP酶活性的增強，延緩鉀離子向細胞內轉移，幫助控制甲狀腺功能亢進，比單獨補鉀能更迅速地減輕肌無力的癥狀[13]。最新的美國甲狀腺協(xié)會指南強調：甲亢患者起始治療就應用β受體阻滯劑，并一直維持到甲功正常[11]。國內曾對比β受體阻滯劑干預TPP，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），考慮與樣本量太少及所用藥物劑量太少有關[6]。

文獻[4]中16例低鉀性周期性麻痹死亡，需重點關注重度低鉀、CK升高、上呼吸道感染及甲亢誘發(fā)的患者，對他們進行及時干預和嚴密監(jiān)測。本文中所有患者均得到成功的救治，當發(fā)現(xiàn)血鉀低時，應馬上予補鉀干預治療。故對該類患者，早期診斷和及時干預是關鍵。神經內科肢體乏力就診的患者，除了查頭部腦血管影像學檢查外，應常規(guī)做血鉀及心電圖檢查以排除本病，對于夏天發(fā)病的年輕患者更應該考慮該病。靜脈補液提升血鉀時，忌用糖水配伍，聯(lián)合使用靜脈注射氯化鉀和靜脈注射葡萄糖會導致致命的后果[14];有病因者要加強病因治療。另外有文獻報道，甲狀腺毒癥誘發(fā)的患者出現(xiàn)反跳性高鉀血癥的比例高達40%[15]，在補鉀治療時要嚴密監(jiān)測和慎重大量補鉀。但另外的研究顯示，高濃度快速補鉀方式對危重的低鉀麻痹患者具有較好的治療效果，能夠降低患者的輸液量和治療時間，且并發(fā)癥發(fā)生率較低[16]。此外，甲狀腺素替代過多[17]，濫用甲狀腺素和胺碘酮誘發(fā)的甲狀腺毒癥[18-19]。多因素回歸分析結果顯示，血鉀、性別、年齡、甲亢遺傳病史、飽餐、勞累、受涼和酗酒均為低鉀性周期性麻痹的影響因素[20]。所以需要對藥物導致低鉀性周期性麻痹有所警覺，且在問病史時，需對其他影響因素進行確認。

患者好轉后，還要囑咐患者一些注意事項，避免再發(fā)?；颊邞撨h離導致低鉀的藥物，遠離導致低鉀的飲食活動如進食大量高糖食物及過飽、過量飲酒;遠離導致低鉀的活動，如太勞累的運動或勞動，不要著涼。既往發(fā)作過的患者，平常要攝取含鉀高的食品。發(fā)作頻繁的患者，最好隨身攜帶口服的鉀片，如果出現(xiàn)肢體無力時，即刻補鉀并及時就診。

總之，從本院收治的低鉀性周期性麻痹患者的分析可以了解，低鉀性周期性麻痹患者年齡跨度大，好發(fā)于青年男性、夏季，有相應的誘因，注意干預進而預防其再次發(fā)作。甲亢導致的患者，要注意及時發(fā)現(xiàn)并給予適當?shù)闹委煛．敿痹\科醫(yī)生面對低鉀患者時，予補鉀治療后，要注意排查甲狀腺疾病。

參考文獻

[1] Links T P，Smit A J，Molenaar W M，et al.Familial hypokalemic periodic paralysis. Clinical， diagnostic and therapeutic aspects[J].

J Neurol Sci，1994，122（1）：33-43.

[2]閆淑靜，甲狀腺功能亢進癥臨床誤診誤治分析[J].臨床誤診誤治，2016，29（2）：35-37.

[3]郎昆，馬峻峰，王玉明.甲狀腺功能亢進癥周期性麻痹死亡病例報告及文獻分析[J].檢驗醫(yī)學，2019，34（6）：573-576.

[4]胡東陽，孫溢，黃翠，等.低鉀型周期性麻痹猝死16例法醫(yī)學分析[J].中國司法鑒定，2013（4）：56-58.

[5] Ko G T，Chow C C，Yeung V T F，et al.Thyrotoxic periodic paralysis in a Chinese population[J].Q J Med，1996，89（6）：463-468.

[6]王薇，趙春云，高燕明.低鉀性周期性麻痹臨床特點分析[J].北京大學學報（醫(yī)學版），2009，46（6）：72-75.

[7]涂秋云，資曉宏，李小波，等.低鉀型周期性麻痹的肌酶學變化及診斷意義[J]中國危重病急救，2004，16（1）：54-55.

[8]沈宏銳，胡靜，趙哲，等.周期性癱瘓的臨床與病理學特點[J].臨床神經病學雜志，2009，22（4）：265-267.

[9]潘華，尹學紅，王擁軍.低鉀型周期性麻痹患者血清肌酸激酶水平與臨床癥狀的關系[J]首都醫(yī)科大學學報，2003，24（2）：178-179.

[10] Kramer L D，Cole J P，Messenger J C，et al.Cardiac Dysfunction in a Patient with Familial Hypokalemic Periodic Paralysis[J].Chest，1979，75（2）：189-192.

[11] Ross D S，Burch H B，Cooper D S，et al.2016 American thyroid association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis[J].Thyroid，2016，26（10）：1343-1421.

[12]冉興無，李秀鈞，何鈺玨，等.甲亢伴與不伴低鉀周期性麻痹患者血管緊張素和醛固酮水平的變化[J].華西醫(yī)科大學學報，2001，32（3）：435-437.

[13] Tassone H，Moulin A，Henderson S O.The pitfalls of potassium replacement in thyrotoxic periodic paralysis：a case report and review of the literature[J].J Emerg Med，2004，26（2）：157-161.

[14] Chen D Y，Schneider P F，Zhang X S，et al.Fatality After Cardiac Arrest in Thyrotoxic Periodic Paralysis Due to Profound Hypokalemia Resulting from Intravenous Glucose Administration and Inadequate Potassium Replacement[J].Thyroid，2012，22（9）：969-972.

[15] Lu K C，Hsu Y J，Chiu J S，et al.Effects of potassium supplementation on the recovery of thyrotoxic periodic paralysis[J].American Journal of Emergency Medicine，2004，22（7）：544-547.

[16]李進.不同補鉀方式對重癥低鉀性周期性麻痹患者治療效果研究[J].陜西醫(yī)學雜志，2018，47（10）：1266-1268.

[17] Hannon M J，Behan L A，Agha A.Thyrotoxic periodic paralysis due to excessive L-thyroxine replacement in a Caucasian man[J].Ann Clin Biochem，2009，46（Pt 5）：423-425.

[18] Akinyemi E，Bercovici S，Niranjan S，et al.Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis due to dietary weight-loss supplement[J].Am J Ther，2011，18（3）：81-83.

[19] Morales M，García J A J，Pérez J L B，et al.La amiodarona como causa de parálisis periódica tirotóxica hipopotasémica[J].Rev Clin Esp，2006，206（11）：598-599.

[20]王娜.甲狀腺功能亢進合并低鉀性周期性麻痹的誘因分析及防治對策[J].醫(yī)學綜述，2015，21（4）：742-743.

（收稿日期：2020-07-24） （本文編輯：張爽）